儿童脓毒性休克液体复苏的最佳实践

万例儿童脓毒症患者，每1000例5岁以下儿童患者中有6.3例死亡，因地域医休克定义为脓毒症伴有心血管功能障碍(Phoenix评分的心血管评分≥1液体复苏策略[4]。液体复苏疗法是脓毒症或脓毒性休克管理的基石之一[4],性休克主要特征是交感系统活化，全身血管广泛舒张(血管平滑肌丧失反应)、外周血管麻痹(心脏后负荷降低);同时，机体全身毛细血管内皮损伤以及血管荷进一步减少，诱发组织器官灌注不足导致器官功能障碍[5]。除了循环容量不足，大量炎症因子、内皮损伤释放介质(包括前列腺素、活性氧和蛋白酶)、心脏功能障碍从而出现脓毒性心肌抑制[6]。力学基础，利用Guyton静脉回流曲线同时根据Frank-Starling曲线评估液体反应性引起的动态心输出量变化[7-9]。在成人的研究中发现，脓毒性休克患者中大约50%的患者存在容量反应，即增加液体容量，心输出量明显增加[10]。因此，脓毒性休克病理生理学的认识是液2儿童脓毒性休克液体复苏的抢救、优化、稳定和降级(salvage,optimi2.2优化期2.1抢救或复苏期脓毒症运动国际指南建议[4],儿童脓毒性休克进行初始液体复苏时，第1小时可给予多达40～60mL/kg的液体推注(每次10～20mL/kg)。体重大于40kg2]。拯救脓毒症运动(SurvivingSepsisCampaign,SSC)指南[13]建议将平衡风险并降低28d病死率[14]。静脉压(centralvenouspressure,CVP)和乳酸等对复苏的反应进行综合评估。CRT是皮肤灌注不足标志，但能否反应中心组织灌注仍然未知[15-17]。但是更优越[18-19]。CVP是一个复杂的变量，反映了右心室前负荷升高时的功能，并受到胸腔内压力的影响[20],尽管其精确预测液体反应的能力受到挑战，但它仍然提供了液体状态和右心室储备的重要信息，应在休克时进行测量[21]。增加与28d住院病死率明确相关[22]。还有混合静脉(Sv02)血氧饱和度、中心静脉(Scv02)血氧饱和度、静脉-动脉二氧化碳差(Pv-aC02)和心输出量等高级血流动力学监测指标提供了液体反应性的动态评估[21],但这些氧动力相克患者管理中，对大循环状态能够做到客观、准确的评估[23-24]。2.3稳定期免不良结局的发生[25]。在稳定期，心脏功能障碍和复苏诱导的容量超负荷是障碍[21]。2.4降阶或去复苏期在休克恢复期和病死率方面具有类似于胶体的功效度下降有关[33]。2020儿童SSC指南强烈建议将晶体液作为一线液体复苏，并进一步建议使用BS而不是NS来治疗脓毒症或脓毒性休克患者[4]。最新的院前7d新发和(或)进行性急性肾损伤的发生率[35]。但是，NS仍然是脓毒3.1.2胶体液减少、急性肾功能衰竭和过敏性休克等危害的发生[38-39],因此，不推荐将儿童SCC[4]建议，在有重症监护的医院，第1小时内可给予40～60mL/kg负并发症和病死率有关，液体超负荷百分比每增加1%,病死率即增加6%[40]。险方面没有差异[45],因此对指南提出的5～10min建议提出异议。另外一项4结语[1]RuddKE,JohnsonSC,Agesionalsepsisincidenceandmortalbalburdenofdiseasestud323(8):665-674.[3]SingerM,DeutschmanCS,SeymourCW,etal.ThenalconsensusdefinitionsforsepsisandsepticshockJAMA,2016,315(8):801-810.2020,21(2):e52-e106.line-basedmanagement[J].CleveClinJ[6]LiuYC,Yu[7]HendersonWR,GriesdaleDlpressureincontro[8]SuchitraR,GnanamA,NiranjanK,etal.Multimodalck:apilotobservationalstudy(1):17-26.sepsis[J].JPaediatrChildH,2016,yInt,2019,96(1):52-57.tionofthehemodynamicmanagementofsepti022,26(1):372-372.ssureandmortalityinpatientswithdistribu8,8(1):107.tofnorepinephrinein-basedanalysis[J].Jpilotstudy[J].JCritCare,2016,35:nIntensiveCare,2014,4(1):30.[17]ChristiaanEB,AmaniMK,PeterWK,etal.DispaeCareMed,2008,34(7):1294-1298.[18]HernándezG,Ospina-TascónAG,DamianiPL,etalaresuscitationstrategytargetik:theandromeda-shockran[19]ZampieriGF,DamianiPL,BakkerJ,etal.EffecreMed,2019,201(4):423-429.[20]DanielBD,Jean-LouisV.Shouldwemeasuretheceynamicshelptoassessvolumestatus?[J].IntensiveCareMed,2022,48(10):1482-1494.k:ameta-analysisofrandomizedcontrolledonalMed,2018,16(1):331.[23]HiroshiS,YoheiH,VillarragaHR,e [24]GuillaumeG,PhilippeV,insepticshockcombiningclinicalandechocardposthocanalysis.[J].IntensiveCareMed,2019,45(5):657-667. e,2023,35(11):1182-1187.[26]WasineenartM,PéterB,LouisJV,etalagementofpediatricsepsis022,24(3):193-205.[28]BrownMR,SemlerWM.FluidManeCareMed,2019,34(5):uscitation:impactonpatientoRespCritCareMed,2019,199(8):952-960.78(20):1951.ussalineinsepsis.asecondaryanalysisoftheSMARTc [33]FunkeBE,JacksonKE,SelfEWH,etal.EffectofbalancedtalloidsversussalineonurinarybiomarkeMed,2023,51(11):1449-1460.[36]TianYY,JiaoL,BoH,etal.Expertconsensusonithsepticshock-Post-hocanalysesofluidtrial[J].ActaAnaesthScloid,hyper-oncoticalbumin,eydamageinexperimentrClinRiskManag,2018,14(2):1701-1709.ediatrEmergCare,2022,38(3):el197.Pediatr,2019,117(2):105-113.pticshock[J].AnnAcadevaluationandmanagement[J].reMed,2017,18(10):e