1例胃癌术后并发肠梗阻患者的疑难病例讨论

主讲人：刘樱护士长武汉大学人民医院胃肠外I科7月护理质量安全管理工作反馈1例胃癌术后并发肠梗阻患者的疑难病例讨论游添文婷日期：11.17前言世界卫生组织发布的《全球癌症负担》表明，我国是胃癌大国，胃癌的发病数和死亡数分别占全世界的44%和50%。此外，我国胃癌患者还呈现出年轻化的趋势，流行病学统计显示，与30年前相比，19~35岁的胃癌患者整整翻了一番[4]。流行病学胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位[1]。其发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位[2]。具有三高三低的特点[3]：三高即发病率高30－70/10万、复发转移率高>50%、死亡率高>30/10万；三低即早诊率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%。胃癌前言早期胃癌浅表隆起隆起型浅表型凹陷型浅表隆起浅表隆起早期胃癌指肿瘤仅局限于粘膜层或粘膜下层。而且不论肿瘤有多大，有没有淋巴结转移都属于早期胃癌前言BorrmannⅠ型（息肉型）BorrmannⅡ型（局部溃疡型）此时溃疡较深，边缘隆起，肿瘤较局限，周围浸润不明显，切面界限较清楚。BorrmannⅢ型（浸润溃疡型）此时溃疡底部较大，边缘不清楚，周围及深部浸润明显，切面界限不清。此时癌组织呈弥漫浸润性生长，浸润的胃壁增厚变硬，皱襞消失，黏膜变平，若累及全胃，则形成皮革胃BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）此时肿瘤呈结节状或息肉状，表面可有溃疡，溃疡较浅，主要向腔内生长，切面界限较清楚。进展期胃癌分型：Borrmann分型法进展期胃癌是指癌组织浸润超过粘膜下层，浸到肌层、浸过浆膜层、甚至浸出浆膜，浸到周围组织或器官。前言按癌细胞分化程度组织病理学分型按腺体形成和黏液分泌能力按生长方式分化良好、中等、差管状腺癌(乳头状腺癌)黏液腺癌(印戒细胞癌)髓质癌弥散型癌膨胀型和浸润型前言01020304直接漫润蔓延淋巴转移(主要转移途径)血行转移多见肝，其次肺腹膜种植转移转移途径前言国际抗癌联盟(UICC)TNM分类法:分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV期T：癌穿透胃壁深度N：区域淋巴结转移范围M：有无远处转移前言前言前言肠梗阻12肠梗阻是指各种原因引起的肠内容物在肠道内不能正常运行、顺利通过肠道，它可引起肠管本身的解剖和功能上的改变，还可引起全身性的生理紊乱，严重时可危及生命[5]。肠梗阻的主要症状包括：腹部阵发性绞痛、食欲减退、呕吐、肛门停止排气排便、腹胀等。胃癌术后与肠梗阻发生肠梗阻的患者在早期会出现恶心呕吐的症状，根据肠管扩张的加重程度，则伴有的腹胀、腹痛也会有轻重之分。有些患者比较严重会出现腹部绞痛梗阻发展到后期的患者，因体液潴留和肠道积气使肠腔压力明显增加，即腹胀更加明显。肠梗阻是胃癌较为常见的并发症之一，晚期原发或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率在5%-43%，其病因可分为癌性和非癌性[6]。癌性病因是指由于癌症扩散和原发肿瘤造成的梗阻；非癌性病因即因为手术、放疗、化疗等资料手段导致的肠道狭窄、肠粘连、低钾血症、体弱衰竭所致的粪便嵌塞等。前言个案经过因此，2023年10月16日，我科成功地护理了1例胃癌术后化疗合并肠梗阻导致腹胀的患者，现将护理过程报道如下临床上对于胃癌的的治疗方式多以手术为主，在手术之后则应该应用化疗提升治疗效果。但胃癌术后化疗其中一个严重并发症就是肠梗阻。前言CONTENTS目录01

病例介绍03

护理经过02

疑难问题讨论04

护理拓展病例介绍01第一部分1例胃癌术后并发肠梗阻患者的疑难病例讨论患者资料患者主诉患者诊断入院时生命体征姓名：**

性别：男年龄：54岁

婚姻：已婚胃癌盆腔转移化疗2程后初步诊断：胃恶性肿瘤；盆腔继发性恶性肿瘤；腹膜继发性恶性肿瘤；营养不良伴消瘦；右肾造痿术后；腹腔积液体温：36.6℃脉搏：84次/分

呼吸：20次/分血压：123/75mmHg一、病例介绍一、病例介绍患者平素健康状况一般有右侧腹股沟疝病史曾有输血史无过敏史吸烟30年，日均30只（已戒）饮酒30年，日均100ml（已戒）家族史无特殊既往史患者因2021年出现剑突下疼痛，后反复发作，于2022年1月就诊于成宁中心医院行胃镜检查提示“胃体小湾侧4*5cm巨大溃疡，质脆，底附白苔”，胃镜病检示“胃体小弯腺癌”2022-01-29行FLOT方案化疗1周期，化疗后出现消化道出血，经对症治疗后好转2022-04-12在全麻下行“腹腔镜辅助下根治性胃全切术-胃迷走神经于切断术+胃肠造痿术+小肠切除术”2023-07-31突发腰痛，左侧为甚，遂就诊于咸宁市中心医院，行腹部增强CT提示“盆腔前方可见团块状中等密度灶，呈不均匀强化，大小约6*3.8cm，转移可能”2023-08-11下午行右肾造瘘术，术程顺利2023-09-08行信迪利单抗+白蛋白紫杉醇化疗，化疗过程顺利，现患者为求下程治疗再次返院，门诊以“胃癌盆腔转移”收入病房现病史一、病例介绍病程经过10-18患者神清、精神差，胃纳差，恶病质体征，诉腹胀、腹痛，腹部包块明显，超声可见诉包块处肠系膜区可见数个淋巴结回声，体积增大，皮质增厚，髓质减少，其中一大小约2.2X0.8cm。10-2110-24患者神清、精神差，胃纳差，腹胀。结合MRI下腹部、盆腔平扫显示，考虑转移瘤可能患者神清、精神差，腹部胀痛，肠鸣音亢进，腹部可见肠型，诉近两天少尿，10-24上午行超声引导下腹腔穿刺引流，拟行恩度+顺铂腹腔灌注及盆腔姑息放疗10-16患者因胃癌盆腔转移化疗2疗程后于2023年10月16日入院一、病例介绍10-29患者昨日有排便，间断肛门排气，胃肠外科考虑腹腔转移引起肠梗阻，故予以转科至胃肠外科11-1在全麻下行开腹探查术-空肠营养造口术-宋端回肠造口术+南尾切除术+腹脸恶性肿瘤特殊治疗，手术顺利，术中探查发现，腹腔及盆腔内大量淡黄色腹水，空肠-空肠吻合口总于横结肠后方，吻合口周围肿瘤复发，侵犯横结肠，且腹腔肠系膜可见散在转移结节11-2患者一般状态可，未排气排便，腹腔引流管引流通畅，颜色清亮淡红色，自诉腹部肿痛较前缓解，今日下午拔除胃管11-4患者诉已排气，腹腔引流管引流通畅，颜色清亮淡红色，诉腹部肿痛较前稍缓解患者术后腹胀问题较之缓解病程经过一、病例介绍10-2010-19辅助检查一、病例介绍辅助检查10-1710-24红细胞正常值范围(4.3-5.8)*10^9个/L)患者红细胞值降低，提示有可能贫血护理经过02第二部分1例胃癌术后并发肠梗阻患者的疑难病例讨论二、护理经过项目术前术后出院前压力性损伤评估15轻度12重度16轻度非计划拔管评分14高危14高危2低危自理能力评估15重度15重度65中度深静脉血栓评分3高危5高危2低危营养评分（NRS2002）4有风险4有风险2低风险跌倒评分（Morse)35高风险45高风险35高风险疼痛评分4中度5中度2低度护理评估二、护理经过该患者经过手术、化疗、放疗后出现肠梗阻合并腹胀。基于当前情况，患者目前有哪些护理问题？二、护理经过护理问题日期诊断原因10-16疼痛与肠内容物不能正常运行和手术疼痛有关10-16营养失调与癌细胞多部位转移导致恶病质有关10-24有非计划拔管的危险与患者术后置入多根引流管有关10-16自我形象紊乱与造口水肿有关10-29舒适度改变与患者肠梗阻导致腹胀有关二、护理经过护理目标短期目标：改善患者肠梗阻症状，缓解患者腹胀程度01长期目标：提升患者生活质量，促进患者病情稳定02二、护理经过护理措施患者合并恶性肠梗阻，伴随呕吐，口服药物吸收不稳定，所以此时口服途径不再作为首选给药途径。患者被诊断为完全性肠梗阻，遵医嘱采用除口服以外的给药途径——持续自控镇痛泵入其优点是可以兼顾该患者不能口服的问题，较静脉自控泵相比，其不受血管条件限制，可选择的皮下穿刺部位，且较贴剂等外用方式可更加快速地达到止痛效果01疼痛：与肠内容物不能正常运行和手术导致的疼痛有关10-16日，患者自诉腹胀、腹痛难忍，疼痛评分4分《氢吗啡酮经皮下自控镇痛泵治疗重度胰腺癌痛伴肠梗阻患者1例》[7]效果评价：11-1日，通过相关镇痛措施，患者自诉疼痛缓解，疼痛评分2分二、护理经过护理措施02营养失调：与癌细胞多部位转移导致恶病质有关院内营养科专家会诊，给予患者制定营养干预策略，静脉输注肠外营养液联合肠内营养支持，改善患者的营养状况。责任护士每日监测患者体重及腹围，记录出入量为患者制定营养物质登记量表；注意患者肠内肠外营养液的温度、输注速度、浓度、进入肠腔的角度。补充优质高蛋白饮食，加强营养促进伤口愈合。《终末期肿瘤患者恶病质管理的最佳证据总结》[8]10-16日，患者消瘦、呈现恶病质状态，患者白蛋白为33.3g/L二、护理经过护理措施02营养失调：与癌细胞多部位转移导致恶病质有关效果评价：11-2日，通过肠内和肠外营养的结合，患者营养情况有所好转患者体重从10.16日47.5Kg增加到11.02号49Kg，总共增加1.5Kg患者白蛋白从10.16日33.3g/L增加到11.02号45.9g/L，总共增加12.6g/L二、护理经过03有非计划拔管的危险：与患者术后置入多根引流管有关护理措施加强多发时段巡视，尤其是非计划拔管的高危时段(23:00-3:00，6:00一8:00)增加巡视次数不因忙碌忽视患者导致拔管对发现的情况及时记录于护理记录单管道妥善固定，固定完善后告知其照护者管道的必要性，说明其重要程度，并告知只是暂时，待病情稳定、拔除插管后不适可解除翻身、吸痰时加强观察，如反应过激、抽搐，意识改变等，重新评估导管固定情况效果评价：患者11-4转入到普通病房之前，未发生意外拔管二、护理经过①勤翻身：协助卧床患者翻身1-2小时/次，以减轻对受压部位的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防损伤皮肤。翻身后应在身体着力点或骨隆突处使用减压用具或用品，减轻突出部位的压迫②勤擦洗：保持患者皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口。定时用热毛巾擦身，促进皮肤血液循环③勤按摩：翻身前后应注意观察全身皮肤情况，压迫部位给予适度按摩，头枕部、耳廓、外踝、双足跟等褥疮好发部位应重点护理。按摩力度以刺激肌肉促进血液循环为宜，肩部按摩要轻柔④勤整理：床褥保持干净、平整，不能有硬物、渣屑，皱折等⑤勤更换：及时更换潮湿、污染的被褥和衣裤04有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关护理措施效果评价：患者11-4转入到普通病房之前，未发生压疮二、护理经过护理措施04自我形象紊乱：与造口水肿有关评估水肿发生的时间、水肿程度、造口血运及排泄情况有研究显示[9]，可在水肿的造口撒糖，以此减轻造口水肿，2～3次/日选择合适的造口袋，在更换造口带时，以放射状的方式剪裁造口底盘，剪裁孔径比造口根部大3～6mm，更换造口袋后，观察水肿消退情况效果评价：患者11-2日，造口水肿消退，由于患者自诉腹胀，遵医嘱从造口置入胃管进行排气二、护理经过二、护理经过05舒适度改变：与肠梗阻导致腹胀有关护理措施胃肠减压抽出积聚在梗阻上端的气体和液体，降低肠内张力，有利于改善肠壁血循环，减轻全身中毒症状，改善呼吸、循环功能。有效的胃肠减压对单纯性肠梗阻和麻痹性肠梗阻可达到解除梗阻的目的，因此，11-2日待造口水肿消退后，遵医嘱从造口置入胃管进行腹部气体引流胃肠减压液体治疗：重点在纠正水、电解质、酸碱平衡失调，遵医嘱在患者肠梗阻时使用针对需氧和厌氧的抗生素。液体护理二、护理经过护理措施

该患者因肠梗阻导致腹胀，遵医嘱在造口远端使用开塞露，以缓解患者腹胀症状

在造口处置入胃管，以促进肠道气体排出，减轻患者腹胀程度

通过文献循证[10、11]可对该患者进行针刺疗法和造口周围熏艾，通过结合中医特色护理改善患者腹胀症状。05舒适度改变：与肠梗阻导致腹胀有关二、护理经过二、护理经过效果评价：11-2日，通过促进造口水肿消退后置入胃管引流排气、灌肠等护理措施，患者中性粒细胞百分比有所提升，感染程度有所下降，患者自诉腹胀好转05舒适度改变：与肠梗阻导致腹胀有关中性粒细胞百分比正常值范围40%-70%10.16号患者中性粒细胞百分比升高，提示有感染的可能，11-2号降低到69.8%，提示感染有所好转疑难问题讨论03第三部分1例胃癌术后并发肠梗阻患者的疑难病例讨论三、护理讨论讨论一讨论二该患者呈现恶病质状态，应如何针对该患者进行营养改善？该患者的肠梗阻合并腹胀，在护理上还可以采取哪些方法缓解？护理拓展04第四部分1例胃癌术后并发肠梗阻患者的疑难病例讨论四、护理拓展推荐意见11：应结合患者具体的解剖生理特点、肿瘤侵袭的范围、手术硬件条件、患者经济水平及手术团队操作技术水平与习惯等，选择合理的消化道重建方式［12］。证据等级：高推荐级别：强推荐专家赞同率：96.2%无论何种吻合，均应遵循“上要空、下要通、口要正、无张力、血运丰”的原则四、护理拓展原文：营养治疗不推荐常规用于所有放疗患者或化疗患者，因为它对治疗反应或不良反应没有影响。因摄入不足导致体重丢失的患者，肠内营养（经口或管饲）可改善和维持营养状态。接受放疗和/或化疗的患者，可经鼻置管或造瘘建立喂养管道，经皮造瘘术更合适［12］。对胃癌营养不良患者实施营养干预时，应该遵循五阶梯治疗模式第一阶梯饮食+营养教育第二阶梯饮食+口服营养补充第三阶梯完全肠内营养（口服和/或管饲）第四阶梯部分肠内营养+部分肠外营养第五阶梯全肠外营养注：当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5d时，应该选择上一阶梯［13］中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会.胃癌患者的营养治疗专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2023,10(02):208-212.[1]高鹏.基于循证胃癌患者术前营养干预方案的构建及应用评价[D].江苏大学,2022.[2]孙殿钦.胃癌预防策略的优化[D].北京协和医学院,2022.[3]金晶.护士主导胃癌术后患者出院计划方案的构建[D].湖州师范学院,2020.[4]王红英,李胜,明娟等.2006—2020年中国居民胃癌死亡趋势分析——基于年龄-时期-出生队列模型[J].卫生经济研究,2023,40(11):43-48.[5]杨玉红.腹部按摩清洁灌肠结合强化肠外营养支持对胃癌合并肠梗阻患者胃肠功能、免疫功能的影响[J].航空航天医