导尿导致尿道损伤不良事件RCA根本原因分析PDCA改善成果汇报

护理不良事件根本原因分析改善成果汇报目录CONTENT不良事件上报组成RCA团队资料收集与确认现场查证事实经过事件经过分析近端与根本原因PDCA改善不良事件描述3.19日晨8:30发现呼吸内科一男性患者留置尿管嵌顿于尿道内，结果导致尿道内口及尿道损伤，膀胱填塞。3.199:40接不良事件上报，确定为2级不良事件，上报主管院长后立即组织成立RCA小组介入。姓名职称职务XX主管护师护理部主任XX主管护师重症监护室护士长XX主管护师呼吸内科护士长XX主管护师护理部干事XX主管护师呼吸内科质控组长资料收集与确认当日组织RCA小组成员对不良事件进行调查，包括文字资料（患者护理记录、病程记录、护理评估单、导管危险因素评估表，一级护理巡视单）及RCA团队成员与当事关系人面谈记录时间事件经过3.16入院以乏力原因待查，既往有脑外伤，颅骨摘除术后病史，术后遗留有性情改变，偶有认知障碍，医嘱给予一级护理、卧床3.18日7:37患者主诉排尿困难，护士A遵医嘱给予留置导尿，给予患者水囊固定，导管脱落风险评分5分，床旁备约束带与家属交代必要时将使用约束带，预防患者拔管。给予相关健康教育3.18日8:10护士A与护士B交班3.1817:00更换陪护家属，白班护士B与夜班护士C交班3.19日8:00护士C于护理记录中记录：导尿管固定在位，引流尿液1900ml。8:30护士C与护士D于床旁交接班，发现引流尿液呈血性9:00护士D给予患者会阴冲洗，发现尿管引流不畅，尿管不能回纳，移动。通知医生10:25床旁彩超示：尿残余约140ml，可见6.8X2.2cm强回声堆积，考虑为血凝块。遵医嘱拔除尿管，再次置管失败。10:43请泌尿外科会诊，考虑患者存在膀胱填塞，再次置管失败，沟通后家属决定转院。事件经过：事件发生过程1患者排尿困难医嘱给予留置导尿10护士D予患者会阴冲洗，发现管路堵塞3评估导管脱落风险9护士C与护士D交接班发现血尿，通知医生2护士A遵医嘱给予留置导尿，给予患者水囊固定4给予相关健教，床旁备约束带，与护士B交接班6护士B巡视8夜班护士C晨交班记录：导尿管固定在位，引流尿液1900ml。5更换家属7与夜班护士C交接班

根据组员访谈、事件相关书面记录等，梳理事件发生流程，将流程各步骤与制度、规范、流程作比较发现，与“脱管”发生有关的步骤，步骤2、3、4、7、8、9事件原因分析

与尿管非计划拔管相关的步骤为：步骤2、3、4、7、8、9，运用头脑风暴法，列出鱼骨图

列出与事件相关的制度、规范、流程，查找当时执行步骤与规范差异，得出近端原因如下：缺陷步骤近端原因步骤2护士A遵医嘱给予留置导尿，给予患者水囊固定1置管前无知情同意，家属签字2护士未将留置尿管再次固定步骤3评估导管脱落风险导管脱落风险为5分，其中管路风险1分，配合程度3分、意识状态1分，评估分数不准确步骤4给予相关健教，床旁备约束带，与护士B交接班1评估后预防措施未落实2交接班无管路风险交接步骤7与夜班护士C交接班

交接班无管路风险交接步骤8夜班护士C晨交班记录：导尿管固定在位，引流尿液1900ml。夜班护士未记录管路固定、引流、引流液等情况步骤9护士C与护士D交接班发现血尿，通知医生发现血尿后未立即检查管路情况根据各个缺陷步骤的近端原因，做出即时的改善措施：措施一：科内传达要求暂按照2016版管路固定规范要求，固定管路。措施二：总结各管路置管并发症、置管风险、家属需配合注意事项，在置管前告知家属或患者，得到家属或患者理解，接受后签字。措施三：严格交接班制度，制定危重病人点检式查检表交接。措施四：对意识不清、认知障碍的患者必须使用约束带，并定时观察约束情况。

由科护士长负责一周内落实以上措施，护理部监督检查落实情况。根本原因改善项目质量管理系统有漏洞修订2016版《管路固定规范》，规范中应明确各管路固定方法、固定工具种类及更换频次，固定位置、固定注意事项、管路标识黏贴位置等，培训考核后使用。1修订《管路管理及预防脱落管理制度》具体各管路管理的工作流程、工作内容及要求，明确观察记录内容，具体预防措施及落实要求。2制定《管路管理质量标准》科室每月，护理部每季度进行检查反馈管路管理情况。3修订《护理交接班表》，增加风险、家属更换、家属依从性等交接项目，要求交班人注明交班内容的时间并签字，接班人注明接班时间签字明确权责划分。4修订《保护性约束告知制度》，明确使用范围、使用强度。置管前、约束前知情同意书不规范按照《病历书写规范》知情同意书内容，格式制定尿管、PICC、约束告知知情同意书，明确要求护士先告知签字，得到患者或家属对告知内容（并发症、风险、注意事项等）理解接受的反馈，家属再签字。评估系统不完善修订《导管脱落危险因素评估表》增加认知障碍评分，讨论增加保护性约束评估内容。应急系统不完善制定《留置尿管并发症处理应急预案》

组织RCA小组成员，筛选与系统相关的根本原因。按照发生原因被矫正或排除后对类似事件发生的影响，如果原因排除后不良事件还会发生即为近端原因，排除后不良事件不再发生即为根本原因。措施实施为保证改善措施落实，改善有效，按照PDCA改善过程，制定计划实施甘特图，按计划实施。

《管路管理质量标准》及查检表制定完毕在未培训实施前，抽调护理质量管理委员会成员，XX、XX、XX组成质控小组，对我院进行管路管理质量摸底检查，以调查结果结合我院实际情况设定目标值。检查时间：2021年4.1-7检查人员：检查范围：心内科、呼吸消化内科、神经内科康复科、神经内科内分泌科、普外科、骨外科神经外科、重症监护室、妇科、产科、五官科、急诊管路管理质量调查现状：共抽查护士22名，检查项目共220项，管路管理质量合格率〓合格项目数÷总项目数×100%〓(220-39)÷220×100%〓82.3%对策一对策名称修订《导管脱落危险因素评估表》，制定约束评估主要因评估系统不完善改善前：1《导管滑脱风险评估》中无患者认知障碍评估2我院无保护性约束使用范围、强度评估。对策内容：修订《导管脱落危险因素评估表》增加认知障碍评分，讨论增加保护性约束评估内容。对策实施：负责人：XX实施时间：4.1-7实施范围：神经内科、重症监护室、呼吸内科、心内科对策处置：1《导管脱落危险因素评估表》标准化，推广全院使用2《住院患者保护性约束评估表》完善后再次试用。对策效果：1导管脱落评估表运行正常2《住院患者保护性约束评估表》按表格项目评估受主观影响大。3管路管理质量合格率对策二对策名称规范知情告知流程及文件资料主要因置管前、约束前知情同意书不规范改善前：置入管路、使用保护性约束、压疮、管路滑脱风险等告知内容不全。同意书格式、告知流程不规范。对策内容：按照《病历书写规范》知情同意书内容，格式制定尿管、PICC、约束告知知情同意书，明确要求护士先告知签字，得到患者或家属对告知内容（并发症、风险、注意事项等）理解接受的反馈，家属再签字。对策实施：负责人：XX实施时间：4.7-4.15实施范围：普外科、重症医学科、骨外科、产科对策处置：与护理质量安全管理委员会申请，全院实施。对策效果：1危重症护理组质控，陪护人员对患者管路护理、保护性约束、压疮风险注意事项知晓存在问题数量下降对策三对策名称制定《留置尿管并发症处理应急预案》主要因应急系统不完善改善前：患者发生管路相关并发症，护士发现后应急处理不规范。对策内容：制定《留置尿管并发症处理应急预案》对策实施：负责人：XX实施时间：4.16-30实施范围：普外科、急诊科、重症监护室对策处置：标准化《留置尿管严重并发症处理应急预案》推广全院实施。对策效果：

管路管理质量合格率检查演练对策四对策名称增加质量管理内容，修补质量管理系统漏洞主要因质量管理系统有漏洞改善前：管路管理质量只监管负性指标，日常质量无人监管。管路固定规范内容不具体。对策内容：修订2016版《管路固定规范》《管路管理及预防脱落管理制度》、《护理交接班表》、《保护性约束告知制度》。制定《管路管理质量标准》及查检表。对策实施：负责人：XX实施时间：4.1-5.25实施范围：全院对策处置：1标准化《管路固定规范》《管路管理及预防脱落管理制度》、《护理交接班表》、《保护性约束告知制度》。制定《管路管理质量标准》2核心制度组监督检查交接表依从性。对策效果：1根据管路固定规范引入新型约束、固定工具，规范固定方法。约束工具及固定方法规范。2除儿科科室均设置管路管理质控小组，管理科室管路护理质量。3交接班表签字及时间已从性差，权责划分不清管路管理质量合格率培训学习组织文件修订工具引入约束带种类固定工具•新型管路固定敷贴标准化

将护理管路管理需要明确强调的、影响结果质量的环节结合本次改善专案标准化的制度规范要求，制定成流程