重症监护病房患者镇痛镇静新进展

重症监护病房患者镇痛镇静新进展【摘要】镇痛镇静已经成为重症监护患者的常规治疗，可以减少患者疼痛、焦虑、谵妄、减少耗氧、提高机械通气人机协调性，减少患者的痛苦及恐惧感，提高患者的舒适度，以促进患者早期康复。【关键词】镇痛镇静浅镇静重症监护室护理重症监护室（Intensivecareunit,ICU）患者常因各种有创操作、约束、气管插管、创伤、炎症反应、长时间制动等出现不适的感觉以及疼痛，疼痛会导致患者机体出现应激反应，氧耗增加，睡眠障碍，组织代谢增加、凝血功能异常、加重患者痛苦以及影响治疗效果，因此，镇痛镇静已成为ICU患者的常规治疗[1]，恰当的ICU镇静、镇痛策略是减少心理及生理不良经历的有效措施[2]。本文对近年来ICU镇痛镇静新进展进行汇总如下。1、引起ICU患者不适反应的因素1.环境因素：ICU环境特殊，处于一个相对封闭的环境，各种仪器的报警、声光刺激、频繁的护理及医疗操作、医护人员说话声等噪音均会导致患者出现疼痛、恐惧、焦虑、睡眠障碍等不良状态，这与马晓欢等研究得出的ICU病人进入陌生环境进行治疗，与家属分离，因为噪音、沟通交流障碍、强制性约束以及担心疾病预后，会使病人产生孤独、恐惧、焦虑等情绪相一致。朱佩敏等研究表明环境中的噪音可刺激患者交感神经，使患者心动过速、血压升高，导致患者烦躁不安焦虑、压力感增加，以及疼痛感加重，从而影响患者睡眠。2.疾病的影响：ICU收治人群多为急危重症患者，病情危重，生活自理能力下降甚至丧失，原发疾病带来的创伤、疼痛、炎症反应以及因病情需要而进行的各项有创操作均使患者感到恐惧、焦虑、疼痛，从而加重患者心理负担，影响患者治疗甚至预后。当ICU患者出现呼吸窘迫时，须进行气管插管或气管切开，解艳红等研究指出接受机械通气患者往往会遭受更多生理和心理的不适与痛苦。ICU患者无法用语言表达焦虑、疼痛和不适，交流障碍也给机械通气患者带来极大的痛苦，加重病情，影响疾病预后。在临床护理中，对于烦躁不安的患者，为了预防患者自伤、坠床以及非计划性拔管，常常使用物理约束，绝大多数患者都认为护士使用约束带伤害了他们的自主性和尊严。2、镇痛镇静的评估1.镇痛1.1镇痛评估：疼痛作为第五个生命体征，会导致机体处应激状态，增加组织器官做功，导致睡眠障碍、组织耗氧增加，心动过速、定向力障碍、代谢增加等，指南推荐镇痛治疗是ICU治疗的重要组成部分，镇痛可以减轻或者消除患者对疼痛的应激反应以及病理因素所造成的损伤。1.2评估工具：患者自我对于疼痛的描述是最可靠的评估指标，疼痛的评估应包括疼痛的部位、疼痛的性质、疼痛持续的时间、疼痛的强度、增强或减缓因素。常用的评分表有数字评分法（numericalraingscale，NRS）、行为疼痛量表（ehavioralpainscale，BPS）、重症监护疼痛观察量表（criticalcarepainobservationtool，CPOT）。对于重症监护不能言语的患者指南推荐使用BPS及CPOT评分。BPS是通过评估患者的面部表情、上肢运动以及机械通气顺应性（非插管患者发声）这三个方面，得分越高，疼痛程度越高。CPOT是通过观察患者面部表情、动作、肌张力以及机械通气顺应性（拔管后患者发声）四个方面进行评估。0分为不痛，8分最痛。Gélinas等研究发现CPOT能够改善镇痛效果，减少镇痛镇静药物的使用，对疼痛评估和疼痛管理有积极指导作用。有研究表明COPT用于危重症患者的疼痛评估具有良好的信度和效度。镇静镇静评估：指南推荐器官功能相对稳定、处于恢复期的患者，给予浅镇静，对于处于应激状态急性期、器官功能不稳定的患者为了保护器官功能宜深镇静。浅镇静能够减少机械通气时间、ICU住院时间以及降低呼吸机相关肺炎的发生率，能够预防ICU获得性肌无力。但浅镇静也存在一些问题，研究表明浅镇静的患者感觉严重不舒适的比例增加，以及非计划性拔管的风险增加。镇静过深会导致患者机械通气时间延长，VAP发生率增加，深静脉血栓风险增加，住院费用及死亡率增加。因此ICU患者的镇静深度要个体化，根据患者的病情变化以及器官功能状态确立最合适的镇静状态。评估工具：予患者实施镇静后需评估患者的镇静深度是否合适，常用的评估工具有Richmond躁动-镇静评分（Rass）、镇静-躁动评分（SAS）、Ramsay评分。研究表明Rass和SAS评分相关性最好，可以指导镇静治疗，避免过度镇静，且有助于谵妄的评估和筛查。其中RASS更适用于ICU患者使用。SAS评分更全面、准确、客观反映患者的镇静程度，但不适用于有听力障碍、神经损伤，或使用麻醉药物的患者。而Ramsay评分受观察者主观因素的影响较大，缺乏特征性指标来区分不同的镇静程度，2018版中国成人ICU镇痛和镇静指南推荐Rass评分和SAS评分作为危重症患者常用镇静评估工具。3、镇痛镇静药物大部分ICU患者不适的主要原因是疼痛，需先减轻患者疼痛，再进行镇静治疗，指南推荐先镇痛再镇静。3.1镇痛药：阿片类药物被作为ICU非神经性疼痛首选药物。阿片类属于中枢性止痛药，作用强，起效快，是ICU常用止痛药，但是阿片类药物容易引起呼吸抑制、成瘾性、胃肠动力下降、血压下降等不良反应。瑞芬太尼、舒芬太尼等是临床近年常用的阿片类药物。瑞芬太尼：瑞芬太尼镇痛效果是芬太尼的1.5-3倍，起效快，维持时间短，不宜引起蓄积，有研究表明瑞芬太尼可以减少机械通气时间和ICU住院时间，因而瑞芬太尼在ICU的使用逐渐增加。舒芬太尼：舒芬太尼的镇痛效果是芬太尼的5-10倍，舒芬太尼镇痛起效快，不宜蓄积，呼吸抑制小，且能减少ICU镇痛药的使用，故而在重症监护患者的使用也逐渐增加。3.2镇静药：苯二氮卓类、丙泊酚以及右美托咪定仍是ICU镇静常用药物。苯二氮卓类起效快，持续时间短，具有抗焦虑、抗惊厥、镇静催眠作用临床使用较多，但研究表明苯二氮类药物容易引起药物蓄积，诱发谵妄、延长机械通气时间及ICU住院时间。右美托咪定是新型镇静药，易唤醒、抗焦虑、呼吸抑制小，兼有镇痛作用，可减少阿片类药物使用量，临床使用较多。研究表明右美托咪定可以降低机械通气和ICU住院时间，减少谵妄发生率。4、小结随着医疗事业的蓬勃发展，镇静镇痛已经成为ICU治疗中不可或缺的一部分，针对不同的原发病、不同的器官功能，如何选择合适的镇静镇痛深度、合理使用镇静镇痛药物仍然是我们需要进一步研究的和探讨的问题。参考文献中华医学会重症医学分会.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[J].中华危重病急救医学，2018,30（6）