幽门螺杆菌感染与胃癌-Maastricht-V共识解读

GutOnlineFirst,publishedonOctober5,2016幽门螺杆菌感染处理Maastricht-4

共识Hp感染是胃癌最一致的危险因素。有强烈证据显示根除Hp可降低胃癌发生风险。在胃癌前状况发生前根除Hp能最有效降低胃癌发生危险性。根除Hp预防胃癌在一些胃癌高发区有成本-效益比优势。在一些有显著胃癌负担的人群中应该探索Hp筛查和治疗策略。幽门螺杆菌感染和胃癌MalfertheinerP,etal.Gut2012;61:646-64幽门螺杆菌感染是胃癌主要病因(1-4)根除幽门螺杆菌对胃癌发生影响(5-7)谁应该接受“检测和治疗”(8-12)内镜筛查和随访(13-15)谨慎和希望(16-17)幽门螺杆菌感染处理Maastricht-5

共识幽门螺杆菌感染和胃癌

进一步强化了幽门螺杆菌感染在胃癌发生中作用和其根除预防胃癌的重要性。Gut.2016Oct5online幽门螺杆菌感染是胃癌主要病因幽门螺杆菌是胃癌主要病因。它会导致胃"近端"和"远端"，"肠型"和"弥漫"型癌。它比任何其他环境影响更重要。根除幽门螺杆菌降低胃癌发生。幽门螺杆菌感染处理Maastricht-5

共识幽门螺杆菌感染和胃癌Gut.2016Oct5online幽门螺杆菌是人胃癌第1类致癌原WHO-InternationalAgencyforResearchonCancer幽门螺杆菌感染诱发胃癌前变化流行病学调查结果IARC.Monographs1994;61:177–240.世界卫生组织-国际癌症研究机构幽门螺杆菌是人胃癌第1类致癌原分类致癌原1肯定2a很可能2b可能3缺乏证据4不致癌证据结论致癌原分类尚缺乏动物模型的证据评论LaurénP.ActaPathol.Microbiol.Scand.1965;64:31-49.分化型腺癌从萎缩/肠化发展而来多见于中老年人常见印戒细胞、未分化从“正常胃黏膜”发展而来多见于年轻人少数胃癌Lauren病理分型胃癌gastriccancer肠型intestinaltype弥漫型diffusetypeCorrea教授提出的肠型胃癌发生模式这一模式在国际范围被反复验证，被普遍接受，他为此获得不少荣誉奖。Correa

P.CancerRes.1992;52:6735-40.

幽门螺杆菌感染是慢性胃炎主要病因FoxJG,etal.AmJGastroenterol.1992;87:1554-60.CorreaP,etal.ScandJGastroenterolSuppl.1991;181:15-9.Correa

P.CancerRes.1992;52:6735-40.

有理由相信幽门螺杆菌感染在胃癌发生中起重要作用。幽门螺杆菌感染在胃黏膜炎症、萎缩和肠化生中起重要作用。幽门螺杆菌感染与胃癌:流行病学调查

幽门螺杆菌感染率与胃癌发病率呈正相关。TheEUROGASTStudyGroup.Lancet1993;341(8857):1359–1362幽门螺杆菌感染率与胃癌发病率相关性分析图FormanD,etal.Lancet1994;343:243-244前瞻性血清流行病学调查血样收集至胃癌诊断时间（年）胃癌病例对照者

比值比95%可信限Hp＋例数/总例数Hp＋例数/总例数<520/25（80.0％）34/58（58.6%）2.10.6-8.75-937/46（80.4%）46/85（54.1%）2.30.9-6.510-1470/78（89.7%）58/93（62.4%）4.41.8-13.0≥1588/98（89.7%）65/98（66.3%）8.72.7-44.7前瞻性流行病学调查显示，幽门螺杆菌感染者发生胃癌的危险性增加4-6倍。幽门螺杆菌感染与胃癌:流行病学调查WatanabeT,etal.Gastroenterology1998;115:642-8幽门螺杆菌感染在蒙古沙鼠中诱发出胃癌仅用幽门螺杆菌感染

蒙古沙鼠；62周时37%的沙鼠发

生胃腺癌。幽门螺杆菌感染可诱发蒙古沙鼠胃癌得到更多研究证实。ZhengQ,etal.JGastroenterolHepatol.2004;19:1192-8.诱癌演变过程类似于Correa教授提出的人肠型胃癌的发生模式研究显示高盐、致癌剂(MNNG)等可增强诱癌作用，抗氧化作用维生素、大蒜提取物等有抑癌作用。KodamaM,etal.WorldJGastroenterol.2005;11:7063-71KodamaM,etal.JInfectChemother.2004;10:316-25.PritchardDM,etal.AlimentPharmacolTher.2004;19:841-59.❶❷❸动物模型中更多研究结果早期胃癌内镜下治疗后患者胃癌高发区人群根除幽门螺杆菌预防胃癌的干预研究FukaseK,etal.Lancet2008;372:392–97MaJL,etal.JNatl

Cancer

Inst.2012;104:488-92根除幽门螺杆菌预防胃癌-Meta分析BMJ.2014;348:g3174根除幽门螺杆菌预防胃癌-Meta分析BMJ.2014;348:g3174BMJ.2014;348:g3174根除幽门螺杆菌预防胃癌-Meta分析根除幽门螺杆菌预防胃癌:综述和Meta分析DoorakkersE,et

al.JNatlCancerInst.2016Jul14;108(9).LeeYC,etal.Gastroenterology.2016;150:1113-1124根除幽门螺杆菌可降低胃癌发生风险得到更多Meta分析支持。36/1246(2.9%)0/280P<0.001UemuraN,etal.NEnglJMed2001;345:784-9幽门螺杆菌阴性者胃癌发生风险低MatsuoT,etal.Helicobacter2011;16:415–419幽门螺杆菌阴性胃癌占

0.67%

(21/3161)Hp阴性胃癌Hp阳性胃癌男/女11/10(男女相等)2139/1001平均年龄（岁）56.5±17.5（年轻）67.5±12.0肠型/弥漫型7/14（多数是弥漫型）2479/661幽门螺杆菌阴性胃癌发生率低血清Hp抗体阴性尿素呼气试验或快速尿素酶试验阴性组织学检查Hp阴性组织学检查无胃炎、无萎缩幽门螺杆菌阴性的定义幽门螺杆菌17.8%其他因素幽门螺杆菌89%其他因素非贲门部胃癌胃贲门癌

幽门螺杆菌感染对不同部位胃癌病因作用存在差异。PlummerM,etal.LancetGlobHealth.2016;4(9):e609-16

幽门螺杆菌感染与胃贲门癌胃贲门癌的可能病因幽门螺杆菌感染类似于远端胃癌类似于食管腺癌十二指肠-胃反流

胃酸

胆汁酸幽门螺杆菌阴性MukaishoK,etal.FrontMicrobiol.2015;6:412.HuangQ,etal.JDigDis.2016;17:421-32.胃贲门癌遗传因素环境因素幽门螺杆菌感染PinheiroH,etal.BestPractResClinGastroenterol.2014;28:1055-68McLeanMH,etal.NatRevGastroenterolHepatol.2014;11:664-74钙黏蛋白基因突变（可筛查检测）占胃癌1%-3%预防性全胃切除或每年胃镜检查遗传性弥漫性胃癌弥漫型胃癌肠型胃癌遗传因素起决定性作用幽门螺杆菌感染与肠型和、弥漫型胃癌胃癌发生是多因素共同作用结果胃癌发生因素根除幽门螺杆菌主要降低肠型胃癌发病率。是否可降低弥漫型胃癌，尚缺乏足够证据。GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-31幽门螺杆菌感染比环境因素更重要毒力基因存在差异遗传因素存在差异饮食习惯存在差异GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-31LeeYC,etal.Gastroenterology.2016;150:1113-1124根除幽门螺杆菌对胃癌发生影响根除幽门螺杆菌消除炎症反应。早期根除可以防止向癌前病变（

萎缩和肠化生）发展。萎缩无肠化时根除可逆转萎缩；可停止部分萎缩性胃炎向胃癌发展。早期阶段根除幽门螺杆菌可使胃癌风险更有效降低。幽门螺杆菌感染处理Maastricht-5

共识幽门螺杆菌感染和胃癌Gut.2016Oct5online感染性疾病定义病原体感染发生疾病胃恶性肿瘤1%消化不良

~10%消化性溃疡

15~20%无症状慢性活动性胃炎约70%慢性活动性胃炎幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病慢性胃炎:胃黏膜淋巴细胞、浆细胞浸润活动性:中性粒细胞浸润

Warren.ChemMedChem2006;1:672-685GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-31HojoM,etal.AlimentPharmacolTher2002;16:1923–1932慢性胃炎显著改善无变化加重活动性(40篇报道）4000炎症（38篇报道）3620萎缩（25篇报道）11131肠化生（28篇报道）5221根除幽门螺杆菌后胃黏膜组织学改变SuganoK.Gut.2015;64:1353-67GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-31ShiotaniA.SeminCancerBiol.2013;23:492-501.根除幽门螺杆菌降低肠型胃癌发生率降低:34%-54%BMJ.2014;348:g3174JNatlCancerInst.2016;108(9).胃癌高发区人群干预:福建长乐1630例Hp阳性患者,其中988例无胃黏膜和/或肠化生817例根除Hp813例安慰剂7例胃癌11例胃癌7.5年随访7例原有萎缩和/或肠化生0例原无萎缩和/或肠化生5例原有萎缩和/或肠化生6例原无萎缩和/或肠化生P=0.33P=0.022谁应该接受“检测和治疗”根除Hp在胃癌高风险社区有成本-效益比优势。根除Hp除了预防胃癌还有其他临床和经济益处。推荐在胃癌高风险社区根除Hp。考虑在胃癌中-低风险社区根除Hp。推荐胃癌风险增加个体(萎缩、肠化生、胃体为主胃炎和胃癌家族史)根除Hp。幽门螺杆菌感染处理Maastricht-5

共识幽门螺杆菌感染和胃癌Gut.2016Oct5online根除幽门螺杆菌预防胃癌的成本-效益诊断Hp感染根除Hp复查Hp预防胃癌预防消化性溃疡预防Hp相关消化不良人群Hp感染率根除率再感染率胃癌发病率医疗费用人员价值

在胃癌高风险社区有成本-效益比优势！

成本效益

在胃癌中低风险社区是否有成本-效益比优势？LeeYC,etal.Gut2013;62:676–682根除治疗胃癌高发区人群干预:台湾妈祖消化性溃疡发病率↓N=17621995-1998年2005-2008年胃癌下降约25%内镜筛查和随访在胃癌风险增加的社区和个体中应考虑内镜检查。有胃黏膜萎缩、肠化生者需要随访。胃蛋白酶原检测帮助选择需内镜内镜者；OLGA/OLGIM

协助处理。应该鼓励公众对胃癌的知晓。幽门螺杆菌感染处理Maastricht-5

共识幽门螺杆菌感染和胃癌Gut.2016Oct5onlineHp胃炎萎缩/肠化新感染者增加趋缓Hp胃炎萎缩/肠化生风险增加12岁日本的策略:幽门螺杆菌感染搜查和筛查搜寻(search):发现幽门螺杆菌感染者筛查(screen):发现胃癌高风险者20岁胃癌风险增加

40-50岁胃癌搜寻筛查尿Hp抗体检测尿素呼气试验粪便Hp抗原检测ABC法+提示风险者行内镜检查直接内镜检查（年龄偏大者）根除幽门螺杆菌作为胃癌一级预防SuganoK.Gut.2015;64:1353-67GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-31ShiotaniA.SeminCancerBiol.2013;23:492-501.AsakaM,etal.GastroenterolClinNorthAm.2015;44:639-48中国慢性胃炎共识意见(1)199119942006201220052010

采纳了悉尼系统和新悉尼系统分类精华

OLGA是否适合,有待研究。国内外慢性胃炎的分类、分期悉尼系统Sydneysystem新悉尼系统UpdatedSydneysystemOLGA分期中国慢性胃炎共识意见(2)OLGIM分期JGastroenterolHepatol.1991;6:207–34AmJSurgPathol.1996;20:1161-81.RuggeM.Gastroenterology.2005;129:1807-8.CapelleLG.GastrointestEndosc.2010;71:1150-8OLGA和OLGIM胃癌风险分期方法RuggeM.DigestiveandLiverDisease2008;40:650-658CapelleLG.GastrointestinalEndoscopy,2010;71:1150-1158MikiK.ProcJpnAcadSerBPhysBiolSci.2011;87:405-14KatoM.JpnJClinOncol.2012;42:987-94血清胃蛋白酶原I、II水平可预测胃体萎缩

胃癌高危人群筛查:ABC(D)法MikiK.ProcJpnAcadSerBPhysBiolSci.2011;87:405-14分组ABCD血幽门螺杆菌抗体─++─血清PGI和I/II降低──++胃炎正常非萎缩性胃炎轻、中度萎缩性胃炎重度萎缩性胃炎、广泛肠化生

胃癌高危人群筛查:ABC(D)法Gutinpress血胃蛋白酶原检测帮助选择需内镜内镜者。Maastricht-5共识需要内镜内镜者根据萎缩严重程度和范围定义随访、监控者OLGA或OLGIMIII或IV期者谁需要在根除幽门螺杆菌后随访、监控？SuganoK.Gut.2015;64:1353-67GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-31手段:定期内镜和组织学检查血清PGI≤70ng/mL和PGI:II≤3或公众需要知晓的胃癌知识(1)胃癌的病因新发病例中国占比高根据WHO资料,2012年胃癌新发病例中国约占42.6%。幽门螺杆菌感染是胃癌最主要的病因目前我国早期胃癌检出率不足所有胃癌

的20%,日本为>70%。病期5年生存率早期胃癌>90%进展期胃癌<30%进展期胃癌5年生存率低。发现的早癌占比低进展期胃癌预后差中华消化杂志2014年2014;34:433-448WHO.Worldcancerreport2014Gut.2016Oct5online公众需要知晓的胃癌知识(2)遗传因素不能去除，幽门螺杆菌可以根除,不良生活习惯可以纠正！SuganoK.Gut.2015;64:1353-67GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-31Gut.2016Oct5online根除幽门螺杆菌确实可降低胃癌发生风险！公众需要知晓的胃癌知识(3)SuganoK.Gut.2015;64:1353-67GrahamDY.Gastroenterology.2015;148:719-31半数以上早期胃癌患者无症状胃癌症状缺乏特异性胃癌筛查高危人群随访提高胃镜检查质量如何提高早癌检出率

有效预防胃癌比早期发现更重要！公众需要知晓的胃癌知识(4)中华消化杂志2014年2014;34:433-448SuganoK.Gut.2015;64:1353-67

SuganoK.DigDis.2016;34(5):500-4.谨慎和希望幽门螺杆菌感染处理Maastricht-5

共识幽门螺杆菌感染和胃癌采取“筛查和治疗”策略应用常用抗生素大规模根除幽门螺杆菌可能会增加幽门螺杆菌以外病原菌选择耐药的压力。一种有效的抗幽门螺杆菌疫苗将是最佳预防感染的公共卫生措施。Gut.2016Oct5online非限制使用限制使用特殊使用阿莫西林克拉霉素四环素左氧氟沙星甲硝唑呋喃唑酮摘自《卫生部2011年抗菌药物分级管理目录》大规模根除治疗需谨慎的问题选择耐药压力增加？大规模根除

根除幽门螺杆菌的抗生素多数属非限制级。

是否可增加对其他病原菌的耐药压力？PanKF,etal.Gut.2016;65:9-18.在中国临朐县进行的一项大型随机对照干预试验：基准结果和影响根除的因素根除幽门螺杆菌预防胃癌:最大样本研究2011年3月–2013年9月完成治疗复查

无一例发生严重不良反应！疫苗组安慰剂组14/2074人年50/2089人年保护率71.8%55.0%55.8%第一年第二年第三年感染率2004.12-2005.3幽门螺杆菌疫苗（预防性）ZengM,etal.Lancet.2015;386(10002):1457-64