09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用课件

09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用1小儿呼吸道感染病原学与

抗生素的合理应用09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用2呼吸道感染与抗生素呼吸道感染是最常见的疾病目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经验性使用合理应用抗生素有赖于对呼吸道感染病因学知识、耐药性资料及抗生素基础知识的掌握09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用3主要内容儿童RI病原谱儿童RI病原学诊断抗生素的合理应用09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用4ARI的常见病原细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒：RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等非典型菌：支原体、衣原体、军团菌其它：真菌09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用5ARI病原学感染部位感染来源宿主因素(年龄、免疫状态）季节地区差异09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用6RI病原与感染部位急性鼻咽炎90%以上由病毒引起，少数病例可由细菌、支原体引起。病毒感染者如病程超过3~5天大多合并细菌感染。急性咽炎细菌或病毒、支原体。①咽结膜热-腺病毒；②链球菌咽炎；③咽后壁脓肿以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用7RI病原与感染部位

急性鼻窦炎

主要由流感杆菌和肺炎球菌引起，其它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。急性中耳炎主要病原为肺炎球菌、流感杆菌和卡他莫拉氏菌。急性会厌炎以流感杆菌引起者最多见，其次为肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。急性喉炎可由细菌和病毒感染引起，但后者常伴有细菌继发感染。09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用8RI病原与感染部位

--支气管炎初始病原以病毒为主(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、BPD、不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），小婴儿，病程≥7d，细菌病原可能性大增加；百日咳杆菌(尤其是<3个月和>7岁者)非典型微生物09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用9RI病原与感染部位

--毛细支气管炎90%病原为病毒，RSV首位；非典型微生物(肺炎支原体、衣原体)引起；细菌不是主要病原;混合感染可能性存在。09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用10RI病原与感染部位

--肺炎细菌与病毒是主要病原四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌。09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用11RI病原与患儿年龄出生-20天 4月-4岁

B群链球菌 RSV、IFV、PIV等 革兰阴性肠杆菌 肺炎链球菌 巨细胞病毒 流感嗜血杆菌 单核李斯特 肺炎支原体3周-3月 结核分支杆菌 沙眼衣原体

5岁-15岁

呼吸道合胞病毒 肺炎支原体 肺炎链球菌 肺炎衣原体

Bordetellapertussis 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 结核分支杆菌

NEnglJMed,2002,346:42909.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用12RI病原与患儿年龄肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特征，好发于3个月至5岁组；肠杆菌、CT主要发生在3个月以内的小婴儿；MP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于5岁以上。

09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用13RI病原与免疫功能

免疫缺损患儿易感染卡氏肺囊虫、CMV、RSV、军团菌、金葡菌、非典型分枝杆菌等。09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用14RI病原与感染来源

---医院获得性肺炎（HAP）除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、MP外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌、MRSA、MRSE、厌氧菌、真菌、疱疹类病毒（单纯疱疹、水痘带状疱疹、CMV）、卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌等09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用15汪天林，陈志敏，等。中华流行病学杂志，2005；26：588RI病原与季节--RSV感染的季节性差异09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用16RI病原与地区差异

--小儿CAP病原的地区差异发达国家与地区以病毒为主发展中国家与地区以细菌感染为主？09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用17RI病原与地区差异

--小儿CAP病原的地区差异

1999-2000年，154名住院下呼吸道感染儿童，年龄2月~17岁，病原检出率79%

细菌60%病毒45%肺炎支原体14%肺炎衣原体9%MichelowIC,etal.Pediatrics,2004;113(4):701-707.09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用18主要内容儿童RI病原谱儿童细菌性RI病原学诊断流行病学资料临床特点实验室检查抗生素的合理应用09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用19RI病原学判断

流行病学资料--年龄因素肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特征，好发于3个月至5岁组；肠杆菌、CT主要发生在3个月以内的小婴儿；MP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于5岁以上。

09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用20RI病原学判断

临床特点没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染病程越长、年龄越小，细菌感染或继发细菌感染的可能性越大不同病原引起的呼吸道感染具有各自的一些特点09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用21RI病原学诊断

---非特异性实验室检查非特异性诊断指标对判断细菌或支原体可能有一定的参考价值如血白细胞总数和分类计数CRP、PCT、AKP、NBTCGA09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用22RI病原学诊断

---病原特异性检测

病毒、支原体感染的诊断相对较容易细菌性肺炎的确诊较为困难09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用23病毒病原学：确诊标本方法

NPA或痰病毒分离血双份血清抗体测定(IgG滴度升高4倍以上)

NPA:鼻咽吸出物（脱落细胞）09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用24病毒病原学：快速诊断标本方法NPA或痰病毒抗原检测(ELISA,CIE,COA,LA,RIA)

病毒核酸测定(PCR,RT-PCR,Geneprobe)血血特异IgM

(IgMcapture,IFA)

09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用25肺炎支原体：确诊

标本方法

NPS或痰支原体分离血双份血清抗体测定(IgG滴度升高4倍以上)

NPS:鼻咽分泌物09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用26肺炎支原体：快速诊断标本方法NPS或痰支原体抗原检测(ELISA,CIE,COA,LA,RIA)

支原体核酸测定(PCR,Geneprobe)血血特异IgM

(IgMcapture,IFA)

09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用27细菌性肺炎的诊断细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题；肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患儿和医生均不易接受。咽拭子意义不大；痰取材困难，且易受咽部细菌污染09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用28鼻咽分泌物细菌培养北京地区156名学龄前儿童鼻咽分泌物细菌培养培养阳性率100％肺炎球菌35.9％副流感嗜血杆菌24.4％金黄色葡萄球菌17.3％流感嗜血杆菌12.8％

中华儿科杂志1999；37(8):50209.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用29细菌性肺炎的诊断—痰培养接种前细胞学筛选：直接涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞<10个、白细胞>25个，或鳞状上皮细胞：白细胞<1：2.5，为污染较少的合格标本；洗涤：用无菌生理盐水顺次漂洗，可减少咽部污染菌100-1000倍；定量培养，或半定量培养。纯培养阳性09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用30培养结果诊断意义:确定痰定量培养培养到病原菌>=107cfu/ml，如<=104cfu/ml则为污染菌；介于两者之间，建议重复，如连续分离到同一细菌105~106cfu/ml二次以上，亦可认为是病原菌；经纤支镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌>=105cfu/ml（半定量培养++）BALF标本>=104cfu/ml（半定量培养+~++）防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本>=103cfu/ml（半定量培养+）09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用31培养结果诊断意义:有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长（>=+++）；合格痰标本培养少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；入院3天内多次培养到相同细菌。09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用32培养结果诊断意义:无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量生长（<+++）。09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用33细菌性肺炎的病原学Berman总结1096例肺穿刺细菌培养结果，阳性率６２％，其中肺炎链球菌２７％流感嗜血杆菌２７％金黄色葡萄球菌１７％09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用34痰培养细菌谱

2000年9月~2001年3月痰培养结果：总样本数1861份，阳性率19.99%其中肺炎克雷伯氏菌105株

大肠埃希氏菌75株

流感嗜血杆菌64株

肺炎链球菌21株

金黄色葡萄球菌8株

09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用35小儿CAP的细菌谱已发生明显变化，

以肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希氏菌为主?09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用36

CAP病原学不明的影响因素30％－60％难以确定病原学抗菌素的经验使用是CAP病原学不明最常见的原因Onesingledose:肺炎链球菌培养阴性(Thorax1989,44:1031)未使用抗菌素将使肺炎链球菌检出率提高1倍（QJMed1987,239:195）抗原法和PCR可以提高肺炎链球菌的检出率EurRespirJ2002,20:125409.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用37CAP病原学不明的影响因素

－细菌性肺炎诊断的困难微生物 问题肺炎链球菌 45-50%假阴性流感嗜血杆菌 假阴性率高金葡，GNB 痰敏感，不特异厌氧菌 常规不测军团菌 尿抗原法/培养特异，不敏感肺炎衣原体、支原体 抗体检测结果滞后09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用38CAP流行病学–中国多中心研究

(刘又宁等。中华结核和呼吸杂志，2006；29（1）:3-8)

2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心665例CAP患者细菌与非典型菌多病原检测09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用39CAP流行病学–中国成人多中心研究

(刘又宁等。中华结核和呼吸杂志，2006；29（1）:3-8)

肺炎支原体126例（20.7％）肺炎链球菌63例（10.3％）流感嗜血杆菌56例（9.2％）肺炎衣原体40例（6.6％）肺炎克雷伯杆菌37例（6.1％）嗜肺军团菌31例（5.1％）金黄色葡萄球菌23例（3.8％）大肠杆菌10例（1.6％）卡他莫拉氏菌8例（1.3％）铜绿假单胞菌6例（1.0％）09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用40血/胸水培养国外肺炎血培养阳性率7％-17％，合并败血症者较高；化脓性胸膜炎者胸水培养阳性率较高，可高达33％。09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用41儿童RI：病毒or细菌?困难：没有特异检查可以准确区分病毒、细菌混合感染常见临床和流行病学可能有些帮助（但不绝对）外周血中性粒细胞绝对值and/orESR升高，C反应蛋白（>40mg/L）、PCT升高提示细菌临床特征：胸痛、咯黄痰、肺湿罗音多、X线实变或胸腔积液高度怀疑细菌，喘憋以病毒居多。CurrentOpinioninPediatrics,2003,15:12109.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用42混合感染并不少见混合感染婴幼儿混合感染多为病毒＋细菌年长儿混合感染多为细菌＋非典型微生物09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用43小儿CAP与混合感染肺炎链球菌15/85(17.7%)流感嗜血杆菌18/85(21.1%)肺炎支原体6/85(7.1%)肺炎衣原体3/85(3.5%)混合感染22/85(25.9%)

LiuG,etal.DiagnMicrobiolInfectDis,2005,52(1):7-1409.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用44CAP多病原学研究—混合感染

1999-2000年，154名住院下呼吸道感染儿童，年龄2月~17岁，病原检出率79%

细菌60%病毒45%肺炎支原体14%肺炎衣原体9%

混合感染23%MichelowIC,etal.Pediatrics,2004;113(4):701-707.09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用45主要内容儿童RI病原谱儿童RI病原学诊断抗生素的合理应用09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用46抗生素合理使用内涵指征明确合理选择抗生素正确的用法（途径、每日使用次数）合理联合使用适当疗程合理换药09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用47抗生素合理使用1:--指征明确

临床与实验室感染证据（细菌/支原体/衣原体/立克次体/真菌等）预防用药仅用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用48抗生素合理使用1:--指征明确

预防用药指征：上呼吸道感染--病毒感染疑有继发细菌感染者；年龄<3岁或>60岁；周围血象WBC>10×109/L，N>80%昏迷—体温>38度；周围血象WBC>12×109/L，N>80%；呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）；多器官功能衰竭；糖尿病酮症酸中毒；心肺复苏后。09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用49抗生素应用指征

--上呼吸道感染细菌、支原体、衣原体感染；病毒感染疑有继发细菌感染者；年龄<3岁或>60岁；周围血象WBC>10×109/L，N>80%09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用50抗生素应用指征

--急性气管支气管炎明确为急性细菌性、MP、CT、CP感染者；伴免疫缺陷或原有呼吸道疾患者；病毒感染病程>=7天，咳嗽明显加重伴痰量增多和或脓痰增多者；血WBC升高者。09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用51抗生素应用指征

--毛细支气管炎病情严重者病程>=7天早产、营养缺乏者明确为急性细菌感染者伴免疫缺陷或心肺疾患者09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用52抗生素应用指征

--CAP年龄＜3岁、原有基础的心肺疾患、重症肺炎、胸片已有明显斑片状阴影、病变呈灶性或叶性浸润特征时有应用抗生素指征09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用53抗生素合理使用2：选择依据分析可能的致病微生物，及其耐药性掌握药物的抗菌活性、药代动力学与药效动力学、不良反应等患儿的生理、病理与免疫状态09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用54抗生素选择的依据

机体

吸收

分布

代谢

排泄

抗生素致病菌

抗菌作用耐药吞噬作用感染不良反应09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用55抗生素选择依据1：抗菌活性青霉素类头孢菌素类大环内酯类林可霉素和克林霉素化学合成抗菌药物—SMZ-TMP、甲硝唑利福霉素类---利福平、利福霉素等其它氨基糖苷类和氯霉素类、四环素类：09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用56青霉素类

青霉素G苯氧青霉素（青霉素V）新型耐酶青霉素（青P12）新型广谱青霉素，包括氨基青霉素类（氨苄青霉素、羟氨苄青霉素）和抗假单胞菌青霉素（羧苄青霉素、替卡西林、哌啦西林、阿洛西林、美洛西林等）09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用57头孢菌素类第一代头孢霉素（头孢唑啉、头孢拉定等）第二代（头孢呋辛、头孢克罗等）第三代（头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢三嗪等）第四代(头孢匹罗、头孢吡肟）09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用58各代头孢菌素的抗菌谱比较

抗Gram(+)菌抗Gram(-)菌一代++++二代++++三代++++四代++++++09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用59第一代头孢

抗+菌抗-菌耐酶血浓度肾毒头孢噻吩（I）++++中中低头孢噻定（II）++++++不耐高明显头孢氨苄（III）+-+++耐低低头孢唑啉（IV）++++++耐高低头孢拉定（V）+-+++耐高低09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用60第三代头孢

抗肠杆菌抗绿脓耐酶排泄其它头孢噻肟+++++耐肾（肝内代谢、出血头孢哌酮+++++不耐肝胆倾向，难入CSF）头孢曲松+++++耐肝胆（q.d给药,易入

CSF）

头孢他啶+++++++耐肾适用于免疫缺陷头孢唑肟、头孢匹胺、头孢地嗪、口服头孢克肟、头孢布烯09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用61其它β-内酰胺类头霉素类氧头孢烯类碳青霉烯类单环β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用62头霉素类头孢西丁（Cefoxitin)、头孢美唑(Cefmetazole)与第二代头孢相似，但对厌氧菌有良好的抗菌活性；对B内酰胺酶非常稳定，对部分ESBL较稳定；较适用于腹部外科、口腔科、妇产科等。头孢美唑抗菌作用稍强，血药浓度稍高。头孢替坦(Cefotetan)、头孢拉宗(Ceftuperazone)应用较少。09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用63氧头孢烯类氟氧头孢（Flomoxef,氟玛宁)：与三代头孢相似，对厌氧菌作用强大；耐酶；血药浓度高；可渗入脑脊液。拉氧头孢（Latamoxef,噻吗灵)09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用64碳青霉烯类

亚胺培南美罗培南帕尼培南

ImipenemMeropenemPanipenem商品名泰能美平克倍宁G++++-++++-+++肠杆菌++++++++++-++++绿脓++-++++++++厌氧菌+++++++++CNS毒性++±±09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用65β-内酰胺酶抑制剂

氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林+舒巴坦+棒酸+棒酸+舒巴坦+他唑巴坦商品名优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌++++++-++++++++-+++绿脓沙雷--++-++++++++-+++不动杆菌++--++-肠球菌++++++-+++嗜麦芽窄--+++--食单胞菌中枢感染+---+09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用66大环内酯类红霉素罗红霉素阿奇霉素克拉霉素09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用67氨基糖苷类抗生素肾毒性问题多次给药后药物在肾皮质积聚，达血浓度10~50倍指征不宜作为轻中度感染和门诊一线用药6岁以下禁用，6岁以上慎用应作血浓度监测，听力监测疗程≯2周09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用68氟喹诺酮类抗菌药对负重关节、长骨软骨发育有不良影响，可能产生破坏作用指征儿科慎用，尤生长发育期儿童，呼吸道感染时不予推荐仅用于对本药敏感的细菌感染而又无其它药物可替代者剂量10~20mg/kg·d，疗程≯2周09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用69抗生素选择的依据

机体

吸收

分布

代谢

排泄抗生素致病菌

抗菌作用耐药吞噬作用感染不良反应09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用70病原清除治疗化脓性链球菌----青霉素G，阿莫西林、头孢一二代，大环内酯类肺炎链球菌（青霉素敏感株，MIC≤0.06μg/ml）青霉素G、羟氨苄/大剂量青霉素、第1或2代头孢肺炎链球菌（青霉素耐药株，MIC≥2μg/ml）头孢曲松、头孢噻肟/万古霉素09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用71病原清除治疗流感嗜血杆菌—复合内酰胺类/第2或3代头孢、新大环内酯类；葡萄球菌—苯唑西林、第1或2代头孢/万古霉素、或联用利福平09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用72病原清除治疗卡他莫拉氏菌—复合内酰胺类/第2或3代头孢、新大环内酯类；肠杆菌科--头孢曲松、头孢噻肟或联用丁胺卡那/复合内酰胺类、氨曲南、泰能、第4代头孢霉素；铜绿假单胞菌—替卡+棒酸、氧哌+他唑、美洛西林、复达欣、舒普深、马斯平、氨曲南、泰能或联用丁卡09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用73病原清除治疗GBS—青霉素G、羟氨苄青霉素/大剂量青霉素；厌氧菌—青霉素G+克林或灭滴灵，或复合内酰胺类非典型菌、百日咳杆菌—大环内酯类、或利福平09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用74经验治疗急性鼻窦炎（肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌）---阿莫西林+克拉维酸(或氨苄西林+舒巴坦)，SMZco，甲硝唑,二代头孢菌素、第三代头孢菌素细菌性支气管炎（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体）---琥乙红霉素，阿莫西林，头孢拉定、SMZco，阿莫西林+克拉维酸，氨苄西林+舒巴坦，头孢克罗院内感染（革兰阴性杆菌、金葡菌、真菌）---青霉素，氨苄西林，哌拉西林，大环内酯+第一、二代头孢菌素、第三代头孢菌素、头孢哌酮+舒巴坦，哌拉西林+三唑巴坦，碳青霉烯类(去甲)万古霉素、大扶康09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用75抗生素选择依据：细菌耐药性固有耐药（instrinsicresistance)天然耐药性，代代相传，由细菌染色体基因所决定如：肠道G-菌对青霉素，链球菌属对庆大霉素，绿脓杆菌对氨苄西林耐药获得耐药（acquiredresistance)多由质粒介导，也可由染色体介导，耐药随新抗生素开发、使用而增加，耐药基因通过传代、转移、传播、变异形成高度耐药或多重耐药09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用76细菌耐药性抗生素作为抗感染化疗使用后，抗生现象变得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变，目的是为了生存，这就形成了耐药耐药产生—新抗生素研制使用—新耐药产生—更新抗生素……09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用77抗生素选择的依据

机体

吸收

分布

代谢

排泄抗生素致病菌

抗菌作用耐药吞噬作用感染不良反应09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用78抗生素选择依据：患儿情况患儿年龄与免疫功能状况疾病严重程度患儿肝肾功能09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用79抗生素合理应用3：正确用法用药途径口服—肌注—静注，尽量减少皮肤粘膜局部使用抗生素剂量足够注意个体差异性（年龄），肝肾功能每日用药次数和间隔时间药代动力学和药效学（PK/PD)。09.小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用80抗生素合理使用4:联合使用常用于病原未明的严重感染，混合感染，耐药菌感染，院内感染，结核病等轻~中度CAP不主张抗生素联合