基层公共卫生服务技术刘鹏飞课件

基层公共卫生服务技术

主讲教师：刘鹏飞基层公共卫生服务技术第十章结核病健康管理服务2.熟悉3.了解1.掌握流行过程、分类、诊断标准、肺结核患者健康管理服务及说明概况、治疗与社区预防恶化的原因肺结核（pulmonarytuberculosisPTB）

是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。一、概述分类结核分枝杆菌牛分枝杆菌非洲型分枝杆菌田鼠分枝杆菌（一）结核杆菌（二）结核病的传播易感人群传播途径传染源（二）结核病的传播1.传染源

痰涂片阳性的肺结核病人是结核病的主要传染源。一个未经治疗的涂阳肺结核病人，每年平均可能感染传播给10～15人。（二）结核病的传播2.传播途径

经空气传播是主要的传播途径。人类也可通过饮用未经严格消毒的病牛牛奶而感染牛型结核杆菌。（二）结核病的传播3.易感人群

人群对结核杆菌普遍易感，人群中易感者的比例是结核病流行的重要影响因素。全球结核病的流行概况我国结核病的流行概况（三）结核病流行状况全球概况不同地区年龄经济水平HIV感染（三）结核病流行状况我国概况年龄性别耐多药结核病（三）结核病流行状况1HIV和艾滋病的蔓延和流行2发展中国家人口的迅速增长和加速流动3耐多药结核病的产生4控制结核病在全球公共卫生政策中被忽视结核病疫情恶化的原因（三）结核病流行状况分类原发型肺结核菌阴肺结核血行播散型肺结核结核性胸膜炎继发型肺结核其他肺外结核二、结核病的分类1.原发型肺结核

多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影。

若X线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。

肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。三、结核病的诊断标准2.血行播散型肺结核

急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，成人也可发生急性粟粒型肺结核。

全身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，有时可发现皮肤淡红色粟粒疹，可出现颈项强直等脑膜刺激征，眼底检查约三分之一的患者可发现脉络膜结核结节。部分患者结核菌素试验阴性，随病情好转可转为阳性。X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。三、结核病的诊断标准3.继发型肺结核

多发生在成人，病程长，易反复。

肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成和支气管播散；同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出病变、干酪样病变和愈合性病变共存。三、结核病的诊断标准4.结核性胸膜炎

根据病史和临床表现，结核性胸膜炎一般可确诊。

临床表现主要为中度发热、初起胸痛以后减轻、呼吸困难。三、结核病的诊断标准5.其他肺外结核

结核杆菌培养阳性

病理活检或尸检材料证实为干酪性肉芽肿(CG)和/或抗酸杆菌阳性X线胸片示双肺粟粒状阴影

抗结核治疗有效。如结核菌培养阴性，则需2个或2个以上标准才能确诊为肺外结核。三、结核病的诊断标准6.菌阴肺结核

菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④纯蛋白衍生物（5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗（BAL)液中检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①-⑥中3项或⑦-⑧中任何1项可确诊。三、结核病的诊断标准治疗原则早期联合适量规律全程四、结核病治疗原则加强卫生教育，使青年人懂得结核病的危害和传染方式。在社区人群中积极开展肺结核或者疑似肺结核患者筛查工作。对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。对于筛查出肺结核可疑症状者，建议其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。五、结核病的社区预防一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。二、服务内容0102（一）筛查及推介转诊

对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。一周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。（二）第一次入户随访

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者。二、服务内容03（三）督导服药和随访管理

1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。2.随访评估

对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。二、服务内容03（三）督导服药和随访管理3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。二、服务内容04（四）结案评估

当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。

同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。三、服务流程01辖区内前来就诊的居民或患者。如发现以下症状或体征：1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；2.咯血、血痰；3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周1.

推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。2.

填写“双向转诊单”·

3.1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。1.肺结核患者筛查与推介转诊流程图三、服务流程02接到上级专业机构管理肺结核患者通知·

72小时内访视患者1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4.告诉患者出现异常时及时就诊。5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。2.肺结核患者第一次入户随访流程图

三、服务流程033.肺结核患者督导服药与随访管理流程图四、服务需求0103（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。02四、服务需求0405（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。（五）管