神经科常见急危重症的诊断与治疗原则

神经科常见急危重症(Zheng)的诊断与处理第一页，共一百七十四页。第二页，共一百七十四页。

神经系统(Nervoussystem)

中枢神经系统(CNS)--脑&脊髓(Sui)周围神经系统(PNS)--脑神经&脊神经第三页，共一百七十四页。血管性疾病感染性疾病肿瘤外伤变性病自身免疫病(脱髓鞘疾病)遗传性\先天发育异常中毒(Du)营养缺陷&代谢障碍神经系统疾病的(De)种类第四页，共一百七十四页。腰(Yao)穿&CSF检查神经影(Ying)像学神经电生理EEG\EMG\NCVVEP\BAEP\SEP压力\动力学检查常规\生化CSF-IgG指数\OB细胞学特异性抗体头颅\脊柱X线平片脊髓造影CT\MRI\MRA\DSA神经系统疾病辅助检查方法第五页，共一百七十四页。神经科常见急危重(Zhong)症昏迷（意识障碍）晕厥抽搐头痛脑功能障碍（偏(Pian)瘫、失语、精神异常等）颅脑损伤脑血管疾病颅内压增高及脑疝癫痫颅内感染肌无力危象第六页，共一百七十四页。脑缺血

缺氧

颅内压(Ya)增高

脑疝

神经科急危重(Zhong)症共同病理过程第七页，共一百七十四页。神经科急危重症诊治原(Yuan)则维持生命体征降颅压改善脑循环(Huan)防止并发症康复治疗第八页，共一百七十四页。意识(Shi)障碍

（disturbanceofconsciousness）第九页，共一百七十四页。意识障碍：（disturbanceofconsciousness

）是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高(Gao)级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。第十页，共一百七十四页。发生机制：

意识有两个组成部分，即意识的内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识的“开关”系统包括经典的感觉(Jue)传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。第十一页，共一百七十四页。发生机制：意(Yi)识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，另外意(Yi)识“开关”系统（脑干网状结构，感觉传导束）可激活大脑皮质使之维持一定水平的兴奋性，使人处于醒觉状态。凡能引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意(Yi)识障碍。第十二页，共一百七十四页。病(Bing)因（一）：1．颅脑非感染性疾病：

①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；

②颅脑占位性疾病：脑肿瘤；

③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿；

④癫痫。第十三页，共一百七十四页。病因（二）2.重症急性感染：如败血症、肺炎(Yan)、中毒性菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎(Yan)、脑膜脑炎(Yan)、脑型疟疾）等。3.内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。4.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的Adams-stokes综合征等。第十四页，共一百七十四页。病因（三）5.水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。6.外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡等。7.物理性及缺氧性损(Sun)伤：如高温中暑、日射病、触电、高山病等。第十五页，共一百七十四页。临床表现(一）1.嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺(Ci)激出去后很快又再次入睡。2.意识模糊（confusion）是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍（错觉）。第十六页，共一百七十四页。临床表现（二）3.昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊(Hu)或答非所问。第十七页，共一百七十四页。4.昏迷（coma）按程度分为三个阶段：

①

轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防(Fang)御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。

②中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。

③深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失，生命体征常改变。第十八页，共一百七十四页。5.谵妄（delirium）是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床(Chuang)表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。第十九页，共一百七十四页。伴随症状(一）

①伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；

②伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷(Lin)农药等中毒，银环蛇咬伤等；

③伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；第二十页，共一百七十四页。伴随症状（二）

④伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒

⑤伴心动过缓：可见于颅内高压(Ya)症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒；

⑥伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。

⑦伴低血压：可见于各种原因引起的休克。

第二十一页，共一百七十四页。伴随症状（三）

⑧伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。

⑨伴脑膜刺激症：见于脑膜炎，蛛网膜下腔(Qiang)出血等。

⑩伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。第二十二页，共一百七十四页。晕(Yun)厥突发、短暂的意识(Shi)丧失伴晕倒

—

突然脑灌注不足

与猝死的不同能—“醒过来”第二十三页，共一百七十四页。症状四大特(Te)点临床症状:自发的意识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复（与猝(Cu)死的差别）第二十四页，共一百七十四页。晕厥症(Zheng)状真(Zhen)晕厥诊断明确病史+体检+心电图除外诊断治疗诊断不明确详细病史、家族史查体心脏病诊断程序晕厥诊断程序?第二十五页，共一百七十四页。（1）诊(Zhen)断及鉴别诊(Zhen)断晕厥过(Guo)程描述本人及目击者发作方式发作持续时间姿势伴随症状后果病史—问什么 12-导ECG正常与否?AMI严重心动过缓及长间隙AV及束支阻滞心动过速(SVT,VT)WPW,LQT,Brugada第二十六页，共一百七十四页。诊断的“金标(Biao)准”在自发症状时记录到症状相关ECG可做出初步诊断诊断及鉴(Jian)别诊断第二十七页，共一百七十四页。（2）Holter/ILR*Medtronicdataonfile21%因晕厥查Holter2%有心律失常(Chang)+晕厥15%有晕厥但无心律失常用于间隔较长(Chang)的复发者常规检查不能确诊第二十八页，共一百七十四页。第二十九页，共一百七十四页。神经介导性晕(Yun)厥(NMS)分类血管迷走(Zou)性晕厥(VVS)颈动脉窦过敏综合征(CSS)场景性晕厥排尿性、咳嗽、吞咽、见血机制基本机制: 不当的、过强的神经反射临床机制: 心率减慢血压下降第三十页，共一百七十四页。血管(Guan)迷走性晕厥可通过倾斜试验诊断，阳性率为50％，特异(Yi)性为90％，异丙肾可提高诊断率低血压、心动过缓、心脏停跳75%的患者为心脏抑制型和混合型已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益

第三十一页，共一百七十四页。晕(Yun)厥的治疗一旦(Dan)明确诊断，治疗具有针对性目标降低死亡率预防复发改善生活质量不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变第三十二页，共一百七十四页。急(Ji)性脑疝

AcuteBrainHerniation

解剖(Po)学基础：三分腔、三孔脑疝形成的原因：颅高压-----压力差------脑移位进入孔隙------脑疝分类

大脑镰下疝（扣带回疝）小脑幕裂孔疝（颞叶钩回疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）

第三十三页，共一百七十四页。急性脑(Nao)疝

AcuteBrainHerniation

病理：1、脑干受压2、动眼神经受压3、导水管、脑池受压4、穿支(Zhi)血管受损5、大脑后动脉、大脑前动脉受压第三十四页，共一百七十四页。急性脑(Nao)疝

AcuteBrainHerniation第三十五页，共一百七十四页。急性脑(Nao)疝

AcuteBrainHerniation第三十六页，共一百七十四页。急性脑(Nao)疝

AcuteBrainHerniation

病因：脑损伤、颅内出血、脑肿瘤(Liu)、脑脓肿、囊肿、肉芽肿、医源性（腰穿）

第三十七页，共一百七十四页。急性脑(Nao)疝

AcuteBrainHerniation

临床表现：

1、颅高压表现

2、意识障(Zhang)碍

3、瞳孔改变

4、运动障碍

5、生命体征紊乱第三十八页，共一百七十四页。颅内压(Ya)增高的处理（一）一般处理：1.留院观察(Cha)、监护（意识，瞳孔，生命体征，颅内压等）2.注意饮食：清醒者普通饮食，呕吐者禁食。3.注意水、电解质的平衡4.避免颅内压骤然增高5.保持呼吸道通畅6.吸氧第三十九页，共一百七十四页。颅内压增(Zeng)高的处理（二）去病(Bing)因治疗颅内占位性病变→

切除，脑积水→

分流，急性脑疝→

紧急手术处理（三）降颅内压治疗口服或静脉用脱水、利尿剂，如：速尿，20%甘露醇，双氢氯噻嗪，氨苯喋啶，甘油果糖，人体白蛋白等第四十页，共一百七十四页。颅内(Nei)压增高的处理（四）激素应用地塞米松30mgTid甲强龙1.0qd等（五）冬眠低温疗法减少脑组织代谢(Xie)，减轻脑水肿（六）脑脊液外引流（七）巴比妥治疗大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠→

减少脑氧耗，增加脑组织对缺氧的耐受性第四十一页，共一百七十四页。颅内压增高的处(Chu)理（八）辅助过度换气排出CO2，降低脑血流量（九）抗生素治疗（十）症(Zheng)状治疗头痛→镇痛剂（禁用吗非、度冷丁）癫痫

→抗癫痫药第四十二页，共一百七十四页。急性脑疝的(De)处理立即给予静脉脱水药，暂时缓解病情明确诊断后即行去病因治疗一时不能明确诊断，可行姑息性手术：1.脑室(Shi)外引流2.减压术（外减压）3.脑脊液分流术4.内减压术第四十三页，共一百七十四页。第四十四页，共一百七十四页。短暂性刻板性间(Jian)歇性反复发作性

临床特(Te)点第四十五页，共一百七十四页。流行(Xing)病学我国约有>600万(Wan)癫痫患者患病率约5‰约25%为难治性癫痫>150万年发病率50~70/10万神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病第四十六页，共一百七十四页。癫痫发(Fa)作影响因素年(Nian)龄睡眠脑功能状态内环境改变癫痫发作

影响因素遗传因素第四十七页，共一百七十四页。分(Fen)类&临床表现按病因分为(Wei)两大类

②症状性癫痫脑病变或损伤所致,遗传也起一定作用,药效差已发现许多特发性癫痫患者脑内存在器质病变①特发性癫痫病因不明\暂不能确定脑器质性病变遗传因素(单基因或多基因遗传)

表现部分性或全面性发作,药物疗效较好第四十八页，共一百七十四页。分类(Lei)&临床表现按临床症状(Zhuang)分类

②全面性发作意识障碍为首发症状，突发突止

失神发作（小发作）强直期

强直-阵挛发作（GTCS）（大发作）阵挛期

惊厥后期

①部分性发作单纯部分性发作（SPS）：无意识障碍复杂部分性发作（CPS）：有意识障碍由SPS、CPS继发GTCS第四十九页，共一百七十四页。以意识丧(Sang)失&全身抽搐为特征全身性强直-阵(Zhen)挛发作（大发作）强直期阵挛期

意识丧失肌强直收缩呼吸暂停持续10~30s

肌肉阵挛持续30~60s

短暂的强直痉挛后肌肉松弛尿失禁意识逐渐清醒多持续数min惊厥后期第五十页，共一百七十四页。全身性(Xing)强直-阵挛发作（大发作）第五十一页，共一百七十四页。概念：癫痫持续状态是指一次癫痫发(Fa)作持续30分钟以上，或连续多次发作、发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平。诱因：停药或不规范的AEDS治疗、感染、精神因素、孕产、饮酒。预后：癫痫持续状态如不及时控制，将引起(Qi)脑水肿、酸中毒、电解质紊乱、肺部感染。癫痫持续状态第五十二页，共一百七十四页。癫痫大发作(Zuo)时的护理

防(Fang)止受伤

保持呼吸道通畅

使用抗癫痫药物

病情观察第五十三页，共一百七十四页。

防止受(Shou)伤体位：平卧。防咬伤：在上下臼齿(Chi)之间放置牙垫。防坠床：上床档。防碰撞伤。防止骨折、脱臼：切忌强行按压病人肢体。第五十四页，共一百七十四页。常用药物：地西泮(Pan)（安定）苯巴比妥钠咪唑安定异丙酚苯妥英钠、异戊巴比妥钠、副醛、10%水合氯醛、氯硝安定

使(Shi)用抗癫痫药物第五十五页，共一百七十四页。

安定(diazepam,地西泮(Pan))——

最有效的首选药物成人10~20mg,速度每分钟不超过2mg，15分钟后如复发可重复给药。单次最大剂量不>20mg;儿童0.3~0.5mg/kg,最大剂量不>10mg.

或100~200mg溶于5%葡萄糖中缓(Huan)慢i.v滴注(12h内)

偶可抑制呼吸,需停药

注意：禁与0.9%NS混合使用作用快持续时间短（1~3min生效，有效半衰期为15min。

）第五十六页，共一百七十四页。

苯巴比妥——次(Ci)选药物儿童1-5mg/kg，成人0.1-0.2g肌注。Q6h-q8h，维持3天。同时服用卡马西平或苯妥英钠，待口服药达(Da)到有效血浓度后逐渐停用苯巴比妥。作用慢持续时间长第五十七页，共一百七十四页。咪(Mi)唑安定负荷量3~5mg静推（不稀释）维持量0.05~0.1mg/kg.h

配法：NS24ml+咪唑安定30mg（1ml=1mg，每小时1~3mg维持）用药护理：做(Zuo)好插管准备。低血压为其限制因素，必要时需要升压药维持血压。作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用第五十八页，共一百七十四页。

安定

无效咪唑安定

无效

异(Yi)丙酚

均无效(Xiao)：应采取麻醉治疗乙醚吸入麻醉（由麻师进行操作）用药护理：注意血压降低，呼吸抑制、喉头痉挛控制癫痫持续状态用药步骤第五十九页，共一百七十四页。

医生到场后，A护士告知病人癫痫发作的(De)类型、时间、持续时间、心率、血压、呼吸等情况，并告知已做的处理抢救过程中，A护士不离(Li)开病人，上床栏,切勿强行按压肢体,以防骨折或脱臼遵医嘱用药

病情观察，记录第六十页，共一百七十四页。抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染&大手术(包括胸腺切除术)后常可发生呼吸肌无(Wu)力、构音障碍&吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象肌无力(Li)危象

最常见,约1%MG患者出现腾喜龙试验可证实维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复

治疗重症肌无力危象第六十一页，共一百七十四页。

出现肌束震颤&毒蕈碱样反应(Ying)可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛

&瞳孔缩小胆碱(Jian)能危象应立即停用抗胆碱酯酶药,待药物排出后重新调整剂量&改用其他疗法治疗

治疗7.危象的处理

抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效&加重第六十二页，共一百七十四页。

腾喜龙(Long)试验无反应反拗(Niu)危象停用抗胆碱酯酶药,输液维持&改用其他疗法

治疗

治疗7.危象的处理

抗胆碱酯酶药不敏感所致第六十三页，共一百七十四页。气管切开无菌操作(Zuo)护理雾化吸入,及时吸痰保持呼吸道通畅呼吸(Xi)肌麻痹立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸防止并发症(肺不张\肺感染等)是抢救成功的关键

治疗

7.危象的处理第六十四页，共一百七十四页。中(Zhong)枢神经系统感染第六十五页，共一百七十四页。

定(Ding)义

中枢神经(Jing)系统（CNS）感染是由病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的CNS

炎性疾病。病变累及CNS实质、被膜及血管。

第六十六页，共一百七十四页。

与中枢神经(Jing)系统感染有关的肠道

病毒种类及型别—————————————————————

病毒(Du)临床疾病曾报告型别主要型别————————————————————————————————————

柯萨奇A组无菌性脑膜炎1-11、14、16-18、22、242、4、7、9、10

瘫痪性疾病2、4-7、9-11、14、217、9

脑炎2、4-7、9、10、162、5、7、9、10

柯萨奇B组无菌性脑膜炎1-62、3、4、5

瘫痪性疾病2-52、3、4、5

脑炎1-62、3、4、5

第六十七页，共一百七十四页。————————————————————————————————————埃可(Ke)病毒无菌性脑膜炎1-9、11-23、25-27、30-332、3、4、6、9、

11、16、30

瘫痪性疾病2、4、6、7、9、11、14、2、4、6、9、11、

30

脑炎2-9、11、12、14、15、3、4、6、9、11、

17-20、22、23、25、30、3033肠道病毒脑膜炎70、7170、71

瘫痪性疾病7070

脑炎7171————————————————————————————————————第六十八页，共一百七十四页。

疱疹病毒的分类及所(Suo)致CNS

感染

——————————————————————————————常用名正式命名与CNS的关系——————————————————————————————单纯疱疹病毒1型人疱疹病毒1型脑炎单纯疱疹病毒2型人疱疹病毒2型水痘–带状疱疹病毒人疱疹病毒3型水痘脑炎EB病毒人疱疹病毒4型脑炎巨细(Xi)胞病毒人疱疹病毒5型脑炎人疱疹病毒6型人疱疹病毒6型免疫缺血性脑炎人疱疹病毒7型人疱疹病毒7型人疱疹病毒8型人疱疹病毒8型—————————————————————————————————第六十九页，共一百七十四页。单疱(Pao)脑炎，示颞叶的前中部出血坏死第七十页，共一百七十四页。单疱(Pao)脑炎的CT影像第七十一页，共一百七十四页。巨细胞病毒感染，示感染细胞内二(Er)个包涵体第七十二页，共一百七十四页。

巨细胞病毒性脑炎——MRI：显示白(Bai)质有低密度灶，也可见于室管膜下，脑室旁或灰质。第七十三页，共一百七十四页。示10岁女孩患EB病毒(Du)脑炎对照(Zhao)加强CT示正常T2-加权核磁共振在同一水平示后中颞叶病变第七十四页，共一百七十四页。A.白质血管周围炎症细胞和泡沫(Mo)细胞浸润；部分髓鞘被大吞噬细胞及星状细胞替代B.高倍镜(Jing)显示17岁女孩脑活检第七十五页，共一百七十四页。EB病毒(Du)脑炎，双侧损害第七十六页，共一百七十四页。

引起(Qi)

CNS

感染的其他病毒

病(Bing)毒种类引起的疾病(Bing)

—————————————————————

流菌病毒脑炎、蛛网膜炎麻疹病毒脑炎风疹病毒脑膜炎、脑炎腮腺炎病毒脑膜炎、脑炎

—————————————————————

第七十七页，共一百七十四页。最常见引起急性脑膜(Mo)炎的细菌流感杆菌（革(Ge)兰阴性杆菌）脑膜炎球菌（革兰阴性球菌）肺炎链球菌（革兰阳性球菌）第七十八页，共一百七十四页。爆发脑(Nao)膜炎紫癜第七十九页，共一百七十四页。脑膜炎球菌(Jun)导致严重紫癜及坏死第八十页，共一百七十四页。示脑室内(Nei)出血第八十一页，共一百七十四页。肺炎球菌脑(Nao)膜炎第八十二页，共一百七十四页。细(Xi)菌————————————————————————————————————

分类种类致病———————————————————————————革兰阳性球菌金葡萄（MRSA）、麦葡萄（MRSE）、引起急性脑膜炎肠球菌、B群链球菌革兰阴性杆菌大肠杆菌、肺(Fei)炎杆菌、绿脓杆菌急性脑膜炎革兰阳性杆菌李斯德菌急性脑膜炎结核分枝杆菌结核杆菌慢性脑膜炎————————————————————————————————————第八十三页，共一百七十四页。结(Jie)核性脑膜炎颅底渗出第八十四页，共一百七十四页。结核性脑膜炎中的动脉造影显示血管(Guan)狭窄结核性脑膜炎颅底(Di)脑膜增强第八十五页，共一百七十四页。

立克(Ke)次体————————————————————

种类

致(Zhi)病

———————————————————————————

普氏立克次体（流行性）脑膜炎

斑疹伤寒立克次体（地方性）脑膜炎恙虫病立克次体（丛林）脑膜炎————————————————————

第八十六页，共一百七十四页。地方斑疹伤寒脑皮层(Ceng)增生病变第八十七页，共一百七十四页。螺旋(Xuan)体

种类致病————————————————————————

苍白密(Mi)螺旋梅毒性脑膜炎、脊髓炎、脑膜血管炎

伯氏疏螺旋体莱姆病、脑膜炎、脑炎钩端螺旋体钩端螺旋体病、脑膜炎—————————————————————————

第八十八页，共一百七十四页。梅毒，脑动脉壁示淋巴细胞及浆细胞浸润，纤维增生(Sheng)，管腔充满机化血栓第八十九页，共一百七十四页。梅(Mei)毒，示大脑皮层萎缩，脑膜增厚正(Zheng)常脑第九十页，共一百七十四页。蜱，（传播(Bo)螺旋体）莱姆病所致(Zhi)萎缩性皮炎莱姆病所致耳廓淋巴细胞瘤第九十一页，共一百七十四页。用伯氏螺旋体的单克隆抗体染色查出意识障碍的莱姆病患者皮层(Ceng)中的伯氏螺旋体第九十二页，共一百七十四页。

真(Zhen)菌

种类致病—————————————————————————————

隐球菌(Jun)隐球菌(Jun)脑膜炎念珠菌念珠菌脑膜炎球孢子菌球孢子菌脑膜炎毛霉菌毛霉菌脑膜炎曲菌脑炎、脑膜炎、脑脓肿—————————————————————————————第九十三页，共一百七十四页。脑部曲(Qu)菌病第九十四页，共一百七十四页。脑膜血(Xue)管充满菌丝第九十五页，共一百七十四页。

寄(Ji)生虫

分类种类致病———————————————————————————

血吸虫血吸虫急性血吸虫病、脑膜炎肺(Fei)吸虫肺(Fei)吸虫病、脑膜炎绦虫猪带绦虫幼虫囊虫病、脑膜脑炎原虫阿米巴原发性阿米巴脑膜脑炎耐格里-福勤尔病弓形体后天性弓形体病————————————————————————————第九十六页，共一百七十四页。扫描电(Dian)镜示阿米巴原虫第九十七页，共一百七十四页。多(Duo)部位的阿米巴病变第九十八页，共一百七十四页。示弓形(Xing)体病第九十九页，共一百七十四页。

脑弓形体病——MRI：显(Xian)示多发性圆形病灶。周围晕周表明有水肿，炎症。第一百页，共一百七十四页。

脑膜(Mo)炎的脑脊液（CSF）改变

种类CSF改变细胞数分类蛋白糖氯化物————————————————————————————————急性病毒脑膜(Mo)炎增多（〈500/mm3)单核及淋略升高不变不变巴为主急性细菌性脑膜炎增多，达数千以上中性为主升高降低降低慢性脑膜炎（以结核及隐球菌增多，一般淋巴单核升高降低降低多见）

〈500mm3

为主——————————————————————————————————

第一百零一页，共一百七十四页。病原细菌(Jun)检查第一百零二页，共一百七十四页。脑(Nao)膜炎球菌

1、csf离心沉淀，革兰染色，镜检可见双球菌2、培养要求高，培养皿中含无机盐、乳酸盐、胱氨酸5%~10%

血液(巧克力平板)5%~8%CO2、5%

湿度

第一百零三页，共一百七十四页。脑脊液中的脑膜炎双(Shuang)球菌（电镜下）第一百零四页，共一百七十四页。肺(Fei)炎球菌1、csf离心沉淀、镜检2、培养要求(Qiu)高10%CO2普通血平板可以生长第一百零五页，共一百七十四页。流感(Gan)杆菌

1、镜检可疑时，用特异血清作荚膜肿胀试验

2、培养(Yang)皿中含X因子、V因子，培养中有特殊的“卫星现象”第一百零六页，共一百七十四页。金(Jin)葡萄1、csf离心、沉淀物镜检2、培养要求不高，培养后(Hou)观察菌落、色素、溶血第一百零七页，共一百七十四页。脑脊液中的金黄色葡萄球菌（电(Dian)镜下）第一百零八页，共一百七十四页。病毒(Du)细胞培养第一百零九页，共一百七十四页。第一百一十页，共一百七十四页。第一百一十一页，共一百七十四页。免疫学诊(Zhen)断第一百一十二页，共一百七十四页。细菌的免疫(Yi)学试验

协同凝集试验原理：哺乳动物IgG上Fc段Fab

结合接葡萄球菌A蛋白Ag

药盒：phadebact

应(Ying)用：流感杆菌b型脑膜炎球菌、A、B、C、Y、W135

肺炎链球菌

B群链球菌

第一百一十三页，共一百七十四页。乳胶(Jiao)凝集试验原理(Li)：乳胶颗粒包被抗体

Ag与Ab结合，使乳胶聚在一起，肉眼可见药盒：Bactigen应用：流感杆菌脑膜炎球菌肺炎链球菌第一百一十四页，共一百七十四页。ELISA原理：以酶标记抗体，有Ab-Ag结合，则利用Ab上的酶来作为显示剂应用：流感杆(Gan)菌脑膜炎球菌肺炎球菌李斯特菌第一百一十五页，共一百七十四页。病毒的免疫学诊(Zhen)断

测病毒抗原免疫荧光(Guang)法原理：用荧光素标记Ab，用以测

Ag，有Ag-Ab结合，则荧光存在，用显微镜直接观察应用：疱疹病毒

CMV第一百一十六页，共一百七十四页。测病毒(Du)抗体

中和试验不同稀释度血清加100

TCID50病毒(Du)混合接种细胞细胞不受损的血清稀释度为终点第一百一十七页，共一百七十四页。ELISA用以检测乙型(Xing)脑炎

IgM第一百一十八页，共一百七十四页。补(Bu)体结合试验用已(Yi)知病毒可溶性抗原检测抗体。补体抗体出现早，常见于乙脑。第一百一十九页，共一百七十四页。血凝抑(Yi)制病毒能凝集鸡、豚(Tun)鼠的RBC，该现象可被相应抗体所阻止，用于腮腺炎病毒等检测第一百二十页，共一百七十四页。真菌的免疫学(Xue)试验乳(Ru)胶凝集试验用于检测隐球菌Ag特异性第一百二十一页，共一百七十四页。聚合酶(Mei)链反应细菌的PCR1、细菌共有16SrRNA，具有保守特征，可以通用引物检测，判断有无细菌2、上述16SrRNA有许多变异区，据此设计特异引物，用以鉴定脑膜炎球菌、流感球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、李斯(Si)特菌、金葡萄第一百二十二页，共一百七十四页。病毒的(De)PCR

用于测：

CMV

单纯疱疹病毒肠道病毒群

第一百二十三页，共一百七十四页。治(Zhi)疗第一百二十四页，共一百七十四页。抗菌药物(Wu)在CSF中与血中浓度的百分比%

青霉素类抗菌药物 正常脑膜 脑膜炎症时 青霉素 <1 3~5 氨(An)苄西林 少 5~10 羧苄西林 15 20 哌拉西林 — 30 第一百二十五页，共一百七十四页。头(Tou)孢菌类

抗菌药物正常脑膜 脑膜炎时

头孢噻吩 0 13（蛋白>50mg%时） 头包呋辛 — 6~16 头孢孟多 0 0.5~20(蛋白>100mg%时) 头孢噻肟 0 6~27 头孢他啶(Ding)

<1 20~40 头孢哌酮 — 5~9 头孢曲松 — 4~16 拉氧头孢 — 15~30 亚胺培南 1 18~31

第一百二十六页，共一百七十四页。氨基糖(Tang)甙类抗菌药物正常脑膜脑膜炎时(Shi)阿米卡星 10~20 15~24

庆大霉素 0 10~30

奈替米星 — 21~26

妥布霉素 0 14~23

第一百二十七页，共一百七十四页。氯霉素大环内脂(Zhi)类糖肽类

及林古霉素类抗菌药物 正常脑膜 脑膜炎症时 氯霉素(Su)

66 >66 红霉素 1~12 7~25 克林霉素 0 <1 万古霉素 0 20~30 磷霉素 20 25 第一百二十八页，共一百七十四页。氟喹诺酮类及抗厌(Yan)氧菌药物 正(Zheng)常脑膜 脑膜炎症时 环丙沙星 5 5~37 氧氟沙星 5 30~50 甲硝唑 16~43 100 第一百二十九页，共一百七十四页。磺(Huang)胺类药物 正常脑膜(Mo) 脑膜(Mo)炎症时 磺胺甲恶唑 50~80 >50~80 甲氧苄啶 — 30 第一百三十页，共一百七十四页。抗(Kang)结核药物药物 正常脑膜 脑膜炎症时 利福平 — 25 乙氨(An)丁醇 — 25 异烟肼 — 90~100 吡嗪酰胺 — 85~100

第一百三十一页，共一百七十四页。抗真菌(Jun)药

药物正常脑(Nao)膜脑(Nao)膜炎时酮康唑—5

氟胞嘧啶—60~90

氟康唑 70~90 〉70~80 第一百三十二页，共一百七十四页。常用(Yong)抗菌药物的脑膜通透性易透入 炎症时可达有效浓度 炎症时可达一定浓度 不易透入 氯霉素 青(Qing)霉素氨苄西林 头孢哌酮万古霉素两性霉素B SD 哌拉西林 阿米卡星庆大霉素 多粘菌素类 SMZ 头孢呋辛头孢噻肟 妥布霉素奈替米星 林可霉素 甲硝唑 头孢他啶头抱曲松 红霉素 克林霉素 异烟肼 拉氧头孢 酮康唑（>800mg/d） 酮康唑 礼福平 磷霉素培氟沙星 乙氨丁醇氧氟沙星环丙沙星 吡嗪酰胺 氟康唑 第一百三十三页，共一百七十四页。脑血(Xue)管疾病③依(Yi)据病理性质缺血性卒中(ischemicstroke)--脑梗死脑血栓形成脑栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)

脑出血蛛网膜下腔出血第一百三十四页，共一百七十四页。脑(Nao)血液供应

颈内动脉(Mai)系统椎-基底动脉系统1.脑动脉系统图8-1

脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)第一百三十五页，共一百七十四页。脑血液供(Gong)应图8-2

大脑半球内侧面血液(Ye)供应图8-3

大脑半球外侧面血液供应第一百三十六页，共一百七十四页。治(Zhi)疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药(Yao)\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得较好疗效,早期诊断&超早期治疗至关重要要点提示第一百三十七页，共一百七十四页。治(Zhi)疗(1)对症治疗(Liao):维持生命功能&处理并发症①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压切忌过度降压导致脑灌注压降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均动脉压>130mmHg)

可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意识障碍&呼吸道感染者选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎预防尿路感染&褥疮第一百三十八页，共一百七十四页。治(Zhi)疗(1)对症(Zheng)治疗③发病后48h~5d为脑水肿高峰期临床观察&颅内压监测

20%甘露醇125～250ml,快速静滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250～500ml，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来选用脱水剂的种类&剂量④卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d第一百三十九页，共一百七十四页。治(Zhi)疗(1)对症治(Zhi)疗⑤发病3d内ECG监护预防致死性心律失常(室速\室颤等)&猝死必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗⑥控制血糖(6~9mmol/L)

过高&过低均加重缺血性脑损伤

>10mmol/L宜用胰岛素⑦及时控制癫痫发作处理卒中后抑郁&焦虑障碍第一百四十页，共一百七十四页。治(Zhi)疗(2)超早期溶(Rong)栓治疗①尿激酶(UK)50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带1)静脉溶栓疗法第一百四十一页，共一百七十四页。治(Zhi)疗②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量<90mg10%剂量i.v推注,其余在(Zai)60mini.v滴注rt-PA--人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶催化纤溶酶原→纤溶酶,溶解血栓纤维蛋白凝块3h内rt-PAi.v,可降低脑梗死病残率&死亡率(2)超早期溶栓治疗第一百四十二页，共一百七十四页。治(Zhi)疗②用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药

UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行用药过程中出现(Xian)严重头痛\呕吐\血压急骤升高应立即停用,并检查CT(2)超早期溶栓治疗第一百四十三页，共一百七十四页。治(Zhi)疗

溶栓适应证①急性缺血性卒中,无昏迷(Mi)②发病3h内,在MRI指导下可延长至6h③年龄

18岁④CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血⑤患者本人或家属同意(2)超早期溶栓治疗第一百四十四页，共一百七十四页。

绝对禁忌证①TIA单次发作(Zuo)\迅速好转的卒中\症状轻微者②疑诊蛛网膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT发现出血\脑水肿\占位效应\肿瘤\AVM⑤患者14d内大手术或创伤史⑥正用口服抗凝剂&肝素治疗⑦血液病史\出血素质(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板计数<100

109/L)治(Zhi)疗(2)超早期溶栓治疗第一百四十五页，共一百七十四页。

溶栓并发症①梗死灶继发出血

UK是非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓&血浆内纤溶酶原有诱发出血潜在风险应监测凝血时&凝血酶原时间②溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿③溶栓再闭(Bi)塞率高达10%~20%,机制不清治(Zhi)疗(2)超早期溶栓治疗第一百四十六页，共一百七十四页。DSA直视下超选择介入动脉溶(Rong)栓尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注治(Zhi)疗2)动脉溶栓疗法(2)超早期溶栓治疗第一百四十七页，共一百七十四页。

短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞肝素\低分子肝素\华法令等监测凝血时间&凝血酶原时间准备拮抗剂(维生素K\硫酸鱼(Yu)精蛋白)治(Zhi)疗(3)抗凝治疗第一百四十八页，共一百七十四页。

降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制(Zhi)血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射3~4次降纤酶(Defibrase)

安克洛(Ancrod)

蚓激酶治(Zhi)疗(4)降纤治疗第一百四十九页，共一百七十四页。

急性脑梗死发病48h内,Aspirine

100~300mg/d

可降低死亡率和复发率与溶栓&抗凝药合用可增加(Jia)出血风险治(Zhi)疗(5)抗血小板治疗

噻氯匹定(ticlopidine)

氯吡格雷(clopidogrel)第一百五十页，共一百七十四页。

自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)

阿片受体阻断剂:纳洛酮电压门控性钙通(Tong)道阻断剂兴奋性氨基酸受体阻断剂镁离子早期(<2h)头部&全身亚低温治(Zhi)疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定(6)脑保护治疗第一百五十一页，共一百七十四页。

扩血管药:急性期宜慎用或不(Bu)用缺血区血管麻痹&过度灌流→脑内盗血治(Zhi)疗(7)其它药物

中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)

有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究第一百五十二页，共一百七十四页。

幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应

&脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干(Gan)受压病情恶化→后颅窝减压术治(Zhi)疗(8)外科治疗第一百五十三页，共一百七十四页。

挽救生命减少神经功能残(Can)疾降低复发率

安静卧床重(Zhong)症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)

加强护理,保持肢体功能位1.内科治疗治疗第一百五十四页，共一百七十四页。Bp↑是(Shi)脑血管自动调节机制

(ICP↑维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化治(Zhi)疗

血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)第一百五十五页，共一百七十四页。

脑出血48h水肿达高峰(Feng),维持3~5d或更长时间消退

ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)

脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白利尿药--速尿(表8-4)(2)控制血(Xue)管源性脑水肿治疗第一百五十六页，共一百七十四页。表8-4脑水(Shui)肿的药物治疗药物剂量&途径适应证&备注皮质类固醇地塞米松副作用较低,对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效,