抗高血压药第二十五章课件

第二十五章

抗高血压药第一节抗高血压药物分类第二节常用抗高血压药物第三节其他抗高血压药物第四节高血压药物治疗的新概念重点难点熟悉了解掌握抗高血压药的分类、代表药名和降压机制，常用抗高血压药（利尿药、钙拮抗药、β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药、AT1受体拮抗药）。其他抗高血压药物的特点。高血压发病机制，高血压治疗的新概念。抗高血压药物分类第一节案例导入血压值186/108(1944.3.27)210/110(1944.3.30)240/180(1945.4.12)Franlinroosevelt高血压导致脑溢血死亡抗高血压药概念高血压

（hypertension）收缩压/舒张压≥

140/90mmHg。是一种体循环以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。抗高血压药（antihypertensivedrugs）

能降低血压，可用于高血压治疗的药物。治疗目的控制血压减少心、脑、肾、眼并发症降低死亡率血压分类类别收缩压（mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130~13985~89I级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）>=180>=110高血压病因分类原发性高血压：指原因不明的高血压，占90%以上。原发性高血压发病原因不明确，目前尚难根治但能被控制。通常所说的高血压病就是指原发性高血压。继发性高血压：血压升高有明确的病因，占5%-10%。可能是继发于肾实质疾病、肾血管病、内分泌病变、妊娠或药物以及其他原因，必须经检查排除继发性高血压后才能确诊为“高血压病”。高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境两个方面。高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。国际公认的高血压发病危险因素是超重、高盐膳食、中度以上饮酒。我国流行病学研究也证实这三大因素与高血压发病显著相关。血压形成的基本因素循环血容量心排出血量总外周阻力神经调节：交感神经系统(快、短期），阻力血管、心脏压力中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体心脏、血管平滑肌收缩可乐定

-甲基多巴

莫索尼定美加明利血平胍乙啶

普萘洛尔

1哌唑嗪

1

拉贝洛尔肼屈嗪

硝普钠硝苯地平米诺地尔血压的调节体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏邻球

肾素

转化酶

小动脉收缩

旁器

血管紧

血管紧

血管紧

张素原

张素Ⅰ

张素Ⅱ

醛固酮分泌→水钠潴留

-R阻断药ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿药(噻嗪类)血压的调节如果血压下降其它方式：血管内皮因子调节RAS既存在于循环系统中，也存在于血管壁、心脏、中枢、肾脏和肾上腺等组织中，共同参与对靶器官的调节。抗高血压药又称降压药，是一类能降低血压，减轻靶器官损害的药物。分类1.利尿药2.交感神经抑制药

（1）中枢性降压药（2）神经节阻断药（3）去甲肾上腺素能神经末梢阻断药（4）肾上腺素受体阻断药3.肾素-血管紧张素系统抑制药（1）血管紧张素转化酶抑制药（2）血管紧张素1型受体阻断药（3）肾素抑制药4.钙通道阻滞药5.血管扩张药抗高血压药物分类

常用抗高血压药物第二节一、利尿药降压机制初期——血容量下降后期——血管壁细胞内Na+减少药物双氢氯噻嗪（低剂量，K+）呋噻米（用于高血压危象）吲达帕胺（复方）不良反应低剂量副作用较少。长期大剂量用，低血钾、高血糖、高血脂、高尿酸。利尿药——氢氯噻嗪推荐的联合治疗方案有：①利尿剂(HCTZ)和β受体阻滞剂(BB)比索洛尔2.5、5或10mg/HCTZ6.25mg。

如果单用比索洛尔2.5mg或HCTZ6.25mg,大约只有10%～20%的患者达到目标血压,但两者联合使用,达标率可增至70%。推荐的联合治疗方案有：②(HCTZ)和(ACEI)或(ARB)卡托普利25或50mg+HCTZ15或25mg。如单用卡托普利3～4次/天,但加用HCTZ后1次/天。国内已有上市新产品海捷亚Hgzaar（氯沙坦钾/氢氯噻嗪）:氯沙坦50mg或100mg/HCTZ12.5mg或25mg。利尿药——氢氯噻嗪二、钙通道阻滞药降压机制抑制Ca2+内流药物硝苯地平（短效，轻、中、重度高血压）尼群地平（中效，轻、中、重度高血压）氨氯地平（长效，轻、中度高血压）不良反应反射性交感兴奋、RAAS激活、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿，合用受体阻断药可增强疗效、减轻不良反应，如尼群洛尔片。钙通道阻滞药二氢吡啶环避光保存酯键易水解（Calciumchannelblockers）硝苯地平（nifedipine）又名硝苯吡啶,消心痛

属于短效的钙通道阻滞药

本品遇光极不稳定，分子内部发生光化学歧化反应，降解为硝基苯吡啶衍生物和亚硝基苯吡啶衍生物，均对人体有害，故在生产、储存和使用过程中均应遮光、密封。硝苯地平起效快、作用时间短，可口服、舌下含服血压波动大，对靶器官的影响较大降压时伴反射性心率加快，肾素活性增高短效制剂可加重心肌缺血，大剂量使用提高猝死率特点课堂讨论：硝苯地平为何在生产、使用及贮存中应注意避光？血管舒张头痛、头晕、脸部潮红心悸，踝部水肿不良反应短效制剂如硝苯地平因致血压波动较大，不利于靶器官保护，现高血压已不主张用短效的钙通道阻滞药，建议用硝苯地平缓释剂(圣通平)和硝苯地平控释剂(拜心通)。这两种制剂起效缓慢，降压平稳，维持时间长达12－24小时，用于各级高血压和心脏病防治。属于长效钙通道阻滞药对血管平滑肌有较高的选择性口服起效缓慢，降压平稳与利尿药、β受体阻断药或ACHI合用疗效更好特点氨氯地平(amlodipine,络活喜)有逆转血管肥厚作用长期应用对肾血流量无影响，无水钠潴留，无耐受性，对血脂无不良影响1次/天能持续降压24小时，是目前治疗高血压的常用药物。特点氨氯地平三、β肾上腺素受体阻断药降压机制减少心输出量；抑制肾素分泌；抑制外周交感张力；中枢降压作用药物普萘洛尔（非选择性β受体阻断药，轻、中、重度高血压）阿替洛尔（β1受体阻断药，轻、中、重度高血压）

卡维地洛（α、β受体阻断药，轻、中度高血压）不良反应心血管反应，诱发或加剧支气管哮喘，反跳现象。Q：哮喘患者合并高血压，可以选用普萘洛尔吗？四、血管紧张素转化酶抑制药历史1965Ferreira（巴西科学家）腹蛇多肽类毒素

ACE＝激肽酶II1971

Ondetti壬肽抗压素1977

OndettiACE活性部位模型1981卡托普利至今

上市约18种左右，在研>80种ACEI与ACE的结合方式

OO－—CH2-CH-C-N-CH-C＝OCH3H＋S－Zn2＋血管紧张素转化酶抑制药又称ACE，活性部位，有两个结合点，其中一个含Zn2+的是ACE抑制剂有效基团的必须结合部位。ACEI的分类含巯或硫基（—SH）类卡托普利captopril含羧基（—COOH）类依那普利enalapril（前药）含次膦酸基（POO—）类福辛普利fosinopril（前药）ACEI降压机制AngⅠ

BK

ACE

（激肽酶Ⅱ）AngⅡ

失活AT1ACEINOPGI2EDHF药物卡托普利（短效，各型高血压）依那普利（长效，各型高血压）不良反应干咳、血管神经性水肿等。某患者，男性，70岁，患慢性肾炎5年，血压165/105mmHg。医嘱给予卡托普利25mg，p.o，tid，螺内酯20mg，p.o，bid，两药联合应用一周后，患者出现下肢软弱无力，疲乏，感觉异常等症状。血钾检测结果为5.7mmol/L（血钾正常参考值为3.50~4.50mmol/L）。课堂讨论：1.上述患者用药后出现上述症状和血钾升高的可能原因是什么？2.本案例医生开出的处方是否合理？理由是什么？课堂活动螺内酯为保钾利尿药与卡托普利联用，特别是在肾功能不好情况下易出现严重高血钾，应引起高度注意。停用螺内酯，改用排钾利尿药，根据肾功能情况选用噻嗪类或袢利尿剂。参考答案五、AT1受体阻断药降压机制选择性阻断AT1受体药物氯沙坦（1995，第1个非肽类AT1受体阻断药，各型高血压）坎替沙坦（各型高血压）不良反应较少，几乎没有血管神经性水肿、干咳等不良反应。ARB降压机制AngⅠ

BK

ACE

（激肽酶Ⅱ）AngⅡ

失活AT1ACEINOPGI2EDHFARB血管紧张素Ⅱ对AT1和AT2受体的效应血管紧张素IIAT1AT2增加血管收缩血管增生水、钠+潴留醛固酮分泌心肌细胞增生增加交感神经兴奋血管扩张生长抑制细胞凋亡AT1受体主要位于血管平滑肌、心肌、肾、肝、肺、脑及肾上腺皮质AT2受体主要位于肾上腺髓质和中枢AngⅡ的心血管作用都是激动AT1受体而产生的，因此阻断AT1受体可产生舒张血管、抑制醛固酮分泌、逆转心血管重构等作用。ATⅡ受体阻断药ATⅡ受体阻断药高血压主要是不能耐受ACEI所致干咳的患者，对原发性和高肾素型高血压疗效尤佳。心功能不全降低心脏负荷，改善心功能临床用途

与ACEI类药物比较仅作用于血管紧张素Ⅱ1型(AT1)受体,不影响AT2受体不影响ACEI介导的缓激肽降解，少有刺激性干咳。不良反应副作用少，少有干咳及血管神经性水肿等反应。常见头痛、眩晕。剂量过大可致低血压和心动过速。禁用于妊娠妇女和肾动脉狭窄者。ATⅡ受体阻断药其他抗高血压药物第三节一、中枢性降压药药理作用降压作用静注：BP先升后降，HR

，心输出量

。

口服：BP。抑制胃肠分泌和运动，

镇静作用。可乐定clonidine孤束核

2

受体（NTS

2

）+延髓嘴端腹外侧区咪唑啉I1受体（RVLMI1）降压机制

RVLMNTS临床应用中度高血压戒毒、戒烟等不良反应口干、嗜睡、停药反应选择性作用于咪唑啉I1受体。很少嗜睡、口干。器官保护。

莫索尼定二、血管平滑肌扩张药肼屈嗪hydralazine：扩张小动脉，一般不单独应用，多见于复方制剂中。硝普钠sodiumnitroprusside

nitrovasodilators，NO供体药

静脉滴注给药起效快，用于高血压危象。三、神经节阻断药本类有樟磺咪芬、美卡拉明等，因副作用较多，已较少应用，仅限用于一些特殊情况。降压机制：阻断血管

1受体。降压中等偏强，用于中度高血压。不良反应：首剂现象（firstdosephenomenon）。

部分病人首次使用可出现严重直立性低血压、心怯、昏厥等，多发生在用药1小时。可以采取首剂量减半或卧位或睡前服用。四、α1

肾上腺素受体阻断药哌唑嗪prazosin五、去甲肾上腺素能末梢阻断药降压机制：单胺类递质耗竭。作为抗高血压药已少用。用于制备溃疡病、单胺类耗竭模型。利舍平reserpine六、钾通道开放药降压机制：钾通道开放，细胞膜超极化，钙内流减少，平滑肌舒张。药物：米诺地尔、吡那地尔、尼可地尔等。降压时伴有反射性交感兴奋、RAAS激活等。长期应用出现皮肤毛发生长副作用，可被利用作为生发药。血管紧张素原血管紧张素I（1-10）血管紧张素II（1-8）血管紧张素转化酶1956AT2受体1993AT1受体1991肾素1898血管收缩钠潴留心血管重构细胞增殖交感神经系统活性

抗增值凋亡分化拮抗药氯沙坦，1995抑制药卡托普利，1981抑制药阿利吉仑，2007七、肾素抑制药肾素抑制药潜在优越性七、肾素抑制药肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）与其他RAS抑制剂比较的优缺点RAS抑制剂AngⅠAngⅡ肾素血浆肾素活性血浆