化脓性脑膜炎(2010年)课件

化脓性脑膜炎

purulentmeningitis

一、概述（Overview)常见病原菌commonlypathogenicbacteria由化脓性细菌引起的脑膜炎症的统称定义definition流感杆菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、溶血性链球菌脑膜炎双球菌---流行性脑脊髓膜炎，另有介绍不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同。也存在明显的地理差异。在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌

3个月，尤2周内常伴有腹泻、尿布皮疹等生后1-2月，最常见的致病菌是反映母体菌丛或婴儿存在的环境中的菌丛，例：G-大肠杆菌、B组链球菌

为什么新生儿易感染大肠杆菌？大肠杆菌脑膜炎(ColibacillusMeningitis)

2岁，尤

6个月多见于冬春季节常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。感染后可获得短期免疫肺炎球菌脑膜炎(Pneumococcalmeningitis)

3个月～3岁以6个月～1岁小儿多见，冬春季多发新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护流感杆菌脑膜炎(Haemophilusinfluenzaemeningitis)各年龄期均可见常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄色葡萄球菌败血的病程中例：金葡菌肺炎、骨髓炎金葡菌脑膜炎(staphylococcusaureusmeningitis)有否先天发育畸形：脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道脑外科手术、腰穿等等医源性为什么化脑在儿童特别是婴幼儿的发病率远比成人高？血脑屏障(BloodBrainBarrier)

血管周围间隙（血管与神经组织之间）间隙旁的二层膜（毛细血管内皮和软脑膜）其中血管周围间隙与蛛网膜下腔相通婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多先天发育畸形在儿童期即表现出来。为什么化脑在儿童特别是婴幼儿发病率远比成人高？三、发病机制（细菌侵入途经）

(pathogenesis)1.血行：常见通常是由菌血症发展而来的细菌鼻咽部(隐匿.繁殖)血流营养CNS的血管，局部血栓形成释放细菌栓子经血液循环通过血脑屏障脑膜四、病理变化(pathology)脑脊液循环(Cerebrospinalfluidcirculation):

室间孔

CSF由侧脑室脉络膜丛产生侧脑室

导水管

中央孔，马、路氏孔三脑室四脑室蛛网膜下腔蛛网膜颗粒回吸收大静脉窦

脑脊液循环感染累及脑室内膜软脑膜及蛛网膜病变部位蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物脑膜表面血管极度充血，有炎性改变脑室膜炎大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩,影响脑脊液的吸收交通性脑积水梗阻性脑积水(Obstructivehydrocephalus)稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔及大脑导水管梗阻性脑积水交通性脑积水(Communicatinghydrocephalus)颅神经受损(Injuryofcranialnerve)感染波及周围的颅神经或颅压,颅神经受压坏死颅N功能改变脑膜刺激症：

角弓反张：

硬膜下积液、积脓(Subduraleffusionandempyema)少量：吸收大量：形成包膜压迫脑组织而萎缩五、临床表现

(clinicalmanifestation)临床表现很大程度上取决患儿的年龄年长儿：表现较典型小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型感染颅压高脑膜ST症NormalrelationshipsUncalherniation小脑幕NormalrelationshipsCentralherniation六、诊断(Diagnosis)

确诊在于脑脊液的改变化脑的预后与早期诊断密切相关考虑应做腰穿的几种临床情况：1.发热伴NS症状2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满七、实验室检查(Laboratoryexamination)（一）CSF的送检外观混浊甚至脓性细胞数：数百-数万X106/L多核为主常规糖

氯化物蛋白常>400mg生化LDH

常>100u/dl涂片培养找病原菌特异性抗原检测（五）几种新的CSF检查1.肿瘤坏死因子（TNF）化脑（+）病毒脑（-）2.磷酸已异构酶（PHI）正常

6

/L化脑

40

/L3.干扰素（IFN）病毒感染时，IFN特异性

与不彻底治疗化脑鉴别4.细胞酸性磷酸酶染色是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑九、合并症(Complication)（一）硬脑膜下积液(subduraleffusion)

积液

2ml，蛋白定量

40mg/dl以上。以流感杆菌脑膜炎合并者最多，其次为肺炎球菌脑膜炎常在起病后7-10天发生，一岁以下，发病率10-60%其原因与以下因素有关：1、脑血管壁通透性明显增加2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压

有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液：

脑膜炎呈慢性经过好转后，又高热惊厥、呕吐等前囟持续或反复隆起头围进行性增大或有颅压增高症有局灶性神经系统体征（二）脑积水(Hydrocephalus)

多见于肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎往往发生于治疗不当或过晚的病人，多见于新生儿和小婴儿（三）脑脓肿(brainabscess)以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见因治疗不彻底或未及时控制感染在治疗过程中如遇病程迁延、体温不退、颅压增高或出现局部定位体征应考虑以上合并症头颅CT（四）低钠综合症(hyponatremiasyndrome)因下视丘受累抗利尿激素分泌过多水储留

低钠血症血钠<120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁血钠<110meq/L：昏迷,惊厥（五）其它颅神经受累、肢体瘫痪、脑室膜炎、动脉炎、继发性EP十、治疗(Treatment)强调：早期诊断、及时、合理治疗（一）控制感染：关键在抗菌素的选用原则1.针对病原菌选择2.选择易透入CSF之杀菌剂3.早期、足量、静脉给药，维持一定时期Ⅰ.病原菌未明确者：1.青霉素：20-80万U/Kg.d一般不>600-1000万U/d

氯霉素：50-100mg/Kg.d2.机体免疫力低下或局部感染致病者，病原菌常为葡萄球菌或G-杆菌：

半合成青霉素（新青Ⅱ）：150-300mg/Kg.d+庆大霉素：4-5mg/Kg.dⅡ.已知病原菌，药敏结果作参考

肺炎球菌：青霉素：20-80万U/Kg.d一般不>600-1000万U/d

氨苄青：100-300mg/Kg.d

（或氯霉素）流感杆菌：氯霉素：50-100mg/Kg.d

（或氨苄青）葡萄球菌：青霉素

（或新青Ⅱ）：150-300mg/Kg.d大肠杆菌：氯霉素（氨苄青）目前临床选用的几种三代头孢：头孢氨噻肟（Cefotaxime）100～200mg/kg.dQ12h～Q8h重症：200mg/kg.d静滴or静推

国内已列为常用药，对婴幼儿和围产期感染也安全有效抗菌谱：1、对G－杆菌（大肠、流感、变型）活性较其它头孢菌素都强2、对绿脓杆菌疗效亦优于羧苄青3、对多数细菌产生的

-内酰胺酶有较大的稳定性4、对肺炎、溶链也有较强的抗菌活性副作用：

较少，红斑、静脉炎、腹泻大剂量：偶有皮肤搔痒、SGPT升高头孢去甲噻肟（Ceftizoxime）40～150mg/kg.dQid，静滴or静推头孢三嗪噻肟（CeftriaxoneCTRX）（头孢曲松）婴儿：80～100mg/kg.d，Qd或Q12h，新生儿：20～80mg/kg.d静滴or静推早产儿：

50mg/kg.d，总量

4g/d快速杀菌剂，

抗菌谱广，CSF中浓度高，但对粪链球菌、假单孢菌属（如绿脓杆菌等）则杀菌活性低在实际应用中对肝、肾功能、神经系统、造血系统均未见明显毒性反应（二）对症支持治疗1.对颅高压的处理适当用脱水剂2.加强护理，保证充足的能量和液体3.对症退热、止痉、吸氧、吸痰4.硬脑下积液的处理穿刺放液或手术（三）关于