危重患者的感染课件

危重患者的感染

ICU发展史第二次世界大战成立休克室（shockunit）20世纪50年代欧美爆发多发性神经炎，建立加强医疗病房（intensivecareunit,ICU）20世纪60年代-危重病医学成立40年代萌芽，70年代发展05年成立中华重症医学会（SARS），06年湖北成立医学会2008年7月（汶川地震）重症医学会授予临床二级学科代码：320.58危重患者感染的流行病学宿主因素:年龄、免疫力、并发症病原微生物学因素：90%为细菌，革兰氏阴性杆菌占2／3；近年革兰氏阳性球菌逐步上升医源性因素：药物、血液净化、气管插管、深静脉置管等区别几个概念脓毒症（sepsis）:

感染导致全身炎性反应综合征的统称严重脓毒症(serversepsis)

伴有器官功能障碍、低灌注、低血压的脓毒症脓毒症休克（septicshock）

经过初期的液体复苏后仍持续低血压伴组织低灌注或灌注异常全身炎症反应综合征(SIRS)危重患者感染的临床表现SIRS：（4选2）

①T>38℃or<36℃;

②HR>90次/分;

③R>20次/分orPaCO2<32mmHg;

④WBC>12G／Lor<4G／L；或未成熟粒细胞＞10%

①病史及原发病；

②分析易感因素；

③感染的全身和局部表现；

④实验室和特殊检查；

⑤获取培养标本；

⑥鉴别排除，非感染性全身炎性反应危重患者感染的诊断危重患者感染的治疗病理生理治疗阻断恶性循环对症治疗争取时间促进痊愈病原学治疗消除致病菌治疗手段感染灶的处理

脓肿---交给外科引流导管相关性---更换或者拔除支持治疗

呼吸---供氧、尽早呼吸机治疗循环---保证灌注抗生素辅助治疗SSC&《巴塞罗那宣言》2002.10欧洲危重病医学会（ESICM）美国危重病医学会（SCCM）国际感染论坛（ISF）共同签署全球性拯救脓毒症运动倡议（SurvivingSepsisCampaign,SSC）同时发表《巴塞罗那宣言》。2004年，11个国际学会联合出版《脓毒症指南》，2008,2012年分别进行完善，改版。危重患者常见感染—脓毒症ICU首要死亡原因，20-50%血源性致病菌：G+或者真菌表现：ARDS、SIRS诊断：临床表现（发热、低血压）+培养治疗：抗生素+生命支持脓毒症治疗抗生素：1.留取血液或体液标本，1H内经验性给药2.两种有效抗生素，疗程7～10d脓毒症治疗生命支持：1.维持灌注压和血流动力学平稳2.尽早机械通气：宁可早用3.CRRT4.DIC：输注血小板和血浆5.肾上腺皮质激素6.BS＜8.3mmol/l7.低分子肝素预防血栓8.质子泵抑制剂预防应激性溃疡肺部感染高危因素：气插、气切，机械通气＞72H、昏迷、胸腹联合手术、COPD、胃管、吸烟史等机制：误吸口咽部定植菌是常见发病机制（质子泵抑制剂的应用）1.吸入性肺炎2.血行播散型肺炎3.误吸性肺炎肺部感染诊断：脓痰：尽早痰培养肺功能变化：肺部湿罗音，呼吸音及运动度肺部影像学：肺部浸润或实变鉴别：ARDS、肺梗死、心源性水肿、肺癌等危重患者常见感染—腹部感染腹腔内脏器疾病+空腔脏器穿孔吻合口漏（胃肠手术）致病菌：需氧菌和厌氧菌的混合（大肠埃希菌和脆弱类杆菌）腹部感染常见类型胃肠道穿孔或术后感染：积极抗生素腹腔或盆腔脓肿：彻底引流+抗生素急性化脓性腹膜炎：尽早手术+引流+抗生素急性胆囊炎及胆管感染多伴结石：手术+抗生素急性胰腺炎：病死率10~15%，80%死于感染危重患者常见感染—导管相关感染途径：皮肤>医源性>输液污染>血行播散致病菌：G+球菌（葡萄球菌、肠球菌）分类：出口感染：导管在皮肤出口部位的皮肤红斑、触痛、硬结并有渗出隧道感染：距离皮肤出口至少2cm深的部位出现硬结、红斑、触痛，而出口部位未见脓性分泌物导管脓毒症：临床（发热、呼吸急促、心动过速）+血培养阳性无其他部位明显感染呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia,VAP）院内获得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia,HAP）概念：气管插管或气管切开机械通气48H后撤机拔管48H内新的肺实质感染呼吸机相关肺炎感染机制1.机械损伤（气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死）2.细菌移位（肠道菌群移位）3.抑制气道自洁（破坏上下呼吸道的自然屏障）呼吸机相关肺炎定植：气管插管削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制，使在口咽部、副鼻窦、声门下区，牙菌斑和气管插管气囊周围的定植菌通过误吸进入远端气道和肺，细菌定植是VAP的前奏。误吸（菌群易位）：84%晚发的VAP病原菌均可在胃内找到；胃内环境的酸性碱化是细菌繁殖的先决条件（PH＜2）；抗酸治疗是院内获得性肺炎的危险因素之一；硫糖铝不改变胃内酸碱度同时保护胃粘膜，降低VAP的发生。呼吸机相关肺炎病因学大多数是细菌，以革兰氏阴性杆菌最常见（60%）绿脓假单胞菌变形杆菌属不动杆菌属金黄色葡萄球菌早发的VAP为非多重耐药菌迟发的VAP为多重耐药菌呼吸机相关肺炎1.5d为界分为早发性和迟发性VAP2.发病率18~60%，死亡率24~54%经鼻胃管胃肠营养是VAP的独立因素之一高危因素：胸腹手术、胃肠内营养、仰卧体位、H2-受体阻滞剂、糖皮质激素、抗生素、反复气插等呼吸机相关肺炎气管插管：破坏自身免疫防御机制，造成插管部位损伤和炎症，增加致病菌定植和误吸（气囊周围微生物很难被抗菌药物杀灭，成为潜在VAP的致病原）重复气插：VAP风险增加2倍气管切开：早期气切尚不能减低VAP的风险。呼吸机相关肺炎呼吸机装置：污染的呼吸机管路是VAP致病菌的来源之一。传统的加热湿化装置易在管路中形成不凝水，增加微生物定植。呼吸机相关肺炎诊断：敏感性69%；特异性75%

必备条件：胸片显示新的或进展中浸润性阴影。

3选2：①插管后48h，T≥38℃（鉴别发热可能是非感染性的，如创伤、术后）

②血象WBC>10G/Lor<4G/L③脓性气道分泌物；涂片WBC>25个/LP鳞状上皮细胞＜10