围手术期患者疼痛管理课件

围手术期患者疼痛管理疼痛护理小组疼痛的概况WHO,1971,IASP1986,“疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”消除疼痛是患者的基本人权,也是现代医生的重要的工作内容2001年（APSPC）疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五大生命体征(2002年,国际疼痛大会)心脏负荷加重外周血管收缩呼吸抑制心肌缺血O2消耗肺膨胀不全感染和高碳酸血症情绪低落失眠区域血流心动过速交感神经活动组织缺氧肺功能抑制焦急情绪低落疼痛对人体影响疼痛术后疼痛美国每年有2300万台手术，50％病人因用药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛

RobertMPerourkaMD美国药学院年会洛杉矶术后病人大约有75％诉有疼痛（中国）术后痛：由于手术切口的创伤，内脏器官损伤刺激和引流物的刺激而导致的术后即刻痛影响术后疼痛严重程度的因素1、遗传因素2、身体因素3、心理因素4、情感因素5、人格特点6、社会、文化和人际因素7、以前的疼痛经历疼痛评估

语言评分法(Verbalratingscale,VRS)按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛数字评分法(Numericratingscale,NRS)NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛面部表情评分法（FacesPainScale，FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍7岁以上常用视觉或数字评分法，能自己诉说疼痛的程度、位置和性质术前对患者及家属宣教疼痛相关的理念及知识。疼痛评估选择恰当的方法和时间,记录疼痛程度及治疗反应。病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后参数的变化，尤其是对不能交流的病人。对疼痛评估的建议1、麻醉医生——疼痛管理的重要合作者2、手术医生（1）微创操作（2）伤口周围浸润麻醉（3）止血带的应用术中疼痛管理术后疼痛管理---促进术后早期康复1、中枢与外周镇痛药--阿片类或奇曼丁+NSAIDs（COX2）2、静脉与口服镇痛3、局部与全身镇痛结合术后镇痛的原则1、明确伤害刺激的来源和疼痛的原因，排除手术并发症引起的疼痛反应2、镇痛方法和药物的选择应考虑安全、有效、对生理影响小、简便易行等多种因素3、根据疼痛程度选用镇痛药和镇痛方法，建立有效的镇痛药水平、保持镇痛效果4、术后镇痛的药物，应从最低有效量开始，定时评估和调整镇痛方案，注意个体差异急性疼痛的干预措施1、疼痛治疗药物2、疼痛治疗的方法3、疼痛治疗相关的制度1、镇痛用药

镇痛药局麻药其他辅助药物

阿片类利多卡因苯二氮卓类曲马多布比卡因止吐药

NSAIDs罗派卡因氟哌利多可乐定丁卡因抗抑郁

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麻

醉

性

镇

痛

药镇痛作用相当于吗啡的1/10,肌注10min起效，作用时间为2-4h，成人每次25-50mg静脉注射，无拟迷走神经效应，可以减轻术后寒战;大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关，禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，在ICU或PACU不推荐重复使用。吗啡哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼◆

麻

醉

性

镇

痛

药人工合成的苯基哌啶类镇痛药，镇痛效力为吗啡的80-100倍。特点是起效快，时效短，副作用小。肌肉注射15min起效，作用时间1-2h。一般限于手术室内使用偶尔可以小剂量（25－50μg）静注，血浆浓度1－2ng／ml重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应，快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气吗啡哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼◆

麻

醉

性

镇

痛

药由于其对阿片受体的亲和力强，镇痛作用是芬太尼的5－10倍，作用时间是2倍，血浆浓度为0.002－0.2ng，单次静脉注射2－5μg，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长，对心血管抑制轻，对呼吸抑制与芬太尼相似吗啡哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼◆

麻

醉

性

镇

痛

药纯粹的短效μ受体激动剂，临床效价与芬太尼相似，是阿芬太尼的15－30倍，终末半衰期9.5min，血浆浓度为1－2ng，单次静脉注射12.5－25μg，可用于短时间镇痛，临床多采用持续输注（0.025－0.15μg／kg／min），瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用，对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。吗啡哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼其他的镇痛药非阿片类中枢性镇痛药

曲马多：镇痛强度约为吗啡的1/10，

机制：主要抑制中枢去甲肾上腺素和5－羟色胺释放和再吸收

特点：治疗剂量不抑制呼吸，极少心血管抑制，大剂量则可使呼吸频率减慢，无括约肌作用非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs):阿片类药物的补充用药，有协同作用

1.酮咯酸30mg静脉注射，后每6－8h给15mg2.氯诺昔康8－24mg缓慢静注，维持4h3.凯纷（氟比洛芬酯）50mg静脉注射，半衰期5.8h4.布洛芬，对乙酰氨基酚，吲哚美辛等局麻药物：主要用于术后硬膜外镇痛，优点是剂量小、时间长及镇痛效果好.目前常用药物为布比卡因(左旋布比卡因）和罗哌卡因（资料证实局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛，可以降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果增强，镇痛时间延长，注意延迟性呼吸抑制）其他辅助药物：苯二氮卓类：咪唑安定；止吐药；抗抑郁：度洛西汀、SSRI（５－羟色胺选择性再摄取抑制剂）、氯西汀（百忧解）镇痛技术（PCA）病人自控镇痛（PCA）：设定药物、浓度、给药时间

病人根据疼痛感受

PCA

自行给药

缓解疼痛优点：符合药代动力学、及时迅速镇痛，符合个体化用药，减少疼痛发生，维持生理稳定，利用患者配合减少工作量，减少了用药和副作用，避免用药过量。PCA的分类PCEA：用药量小，止痛效果好，作用时间久，全身影响少（恶心呕吐，胃肠道等）；目前多用阿片类药物复合局麻药进行镇痛（协同作用）PCIA：阿片类药（吗啡，芬太尼，舒芬太尼等）复合止吐药、镇静药及非甾体镇痛药，其中芬太尼和舒芬太尼多用，常用方案：0.1－1μg芬太尼负荷量加1－2.5μg／kg／h持续用药量PCSA：晚期肿瘤重要的镇痛方法，每日吗啡起始量0.4－5mg，最大不超过10mg，也可加用局麻药PCRA：臂丛、腰丛、坐骨神经或股神经，多用0.2％罗哌卡因和左旋布比卡因3、镇痛的规范化管理（APS）急性疼痛服务（acutepainservice,APS)是对急性疼痛患者的疼痛进行治疗管理的组织机构APS查房制度麻醉科医师24h指导负责制度手术病人的术前评估和宣教教育制度APS职责急性疼痛治疗的推广和教育提供疼痛治疗和相应的临床监测规范医嘱、操作、疼痛评估方法、各项记录等规范镇痛技术，减少相关并发症进行医护培训和疼痛治疗相关的科研工作

APS运作麻醉科医生：评估病人后制定个性化的镇痛方案，配置镇痛药，设置参数，选择合适的给药途径PACU护士核对病人，用药以及检查设备病房护士监测镇痛和并发症情况，并负责向病人及家属宣教并与麻醉值班医生或治疗小组医生联系镇痛并发症的防治恶心、呕吐：药物刺激延髓化学感受器和药物直接作用于胃肠道处理办法：胃复安10mg，3次／天、地塞米松5-10mg，1次／天、恩丹西酮8mg，2－3次／天、口服纳洛酮或纳曲酮便秘：兴奋胃肠平滑肌的阿片受体处理：饮水、番泻叶、脾约麻仁丸、乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等呼吸抑制：抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应处理办法：

1.疼痛是呼吸抑制的兴奋剂

2.开放气道，吸氧、加压或辅助呼吸

3.纳络酮0.1-0.2mg静注，加倍增加至2.0mg6小时需重复一次过度镇静性：刺激中枢系统的多巴胺受体处理办法：

1.使用咖啡因、右旋苯丙、多沙普伦

2.纳洛酮或氟马西尼拮抗

3.排除脑部等原因，重度嗜睡示血药浓度高Ramesay镇静评分

1分不安静、烦躁

2分安静合作

3分嗜睡能听指令，对指令反应敏捷；但，声音含糊

4分睡眠状态可唤醒

5分对呼叫反应迟钝

6分深睡或麻醉状态，呼唤无反应其中5-6分为镇静相对过度心血管系统

1.静注芬太尼可致心动过缓，多瑞吉影响较小2.吗啡：心动过缓、组胺释放、体位性低血压3.度冷丁：体位性低血压、心肌抑制、心率快瘙痒：内源性阿片受体受刺激和组胺、前列腺素等物质释放处