缺血性卒中二级预防概述

1缺血性卒中/TIA

二级预防概述超急性期（4.5h内）急性期（4.5-12h)亚急性期(12h-1w)康复期（1w-6m)一般患者紧急评估和诊断急性BAO评估和诊断1、前言：1.1缺血性卒中的综合系统管理

核心问题：静脉溶栓神经功能缺损评价梗死早期影像评价静脉溶栓禁忌症评价其他：血管内介入？

核心问题：大血管闭塞血管内治疗大血管闭塞：血管内干预策略基于影像学不匹配：扩大再灌注的静脉溶栓：基本不考虑！

快！核心：病因和发病机制临床神经血管评价结构影像学评价预测预后评价二级预防分层评价运动功能评价语言评价心理评价生存质量评价早期再通后24h：抗血小板治疗不实施早期再通患者：

尽快抗血小板治疗，

非心源性HR-NICE患

者，ASA+Clo

21天1.2高复发率是我国缺血性卒中/TIA的特点1.IntJStroke2011;6(4):355-361;2.Stroke2013;44(5):1232-1237;3.Neuroepidemiology.2010;34(2):123-9.

CNSR：我国近70%为缺血性卒中患者1缺血性卒中颅内出血蛛网膜下腔出血TIACNSR:我国缺血性卒中年复发率高达17.7%N=21,902N=11,560有效的二级预防是减少复发和死亡的有效手段卒中年复发率2007-20082000-200223N=895,916我国缺血性卒中复发

&

血管事件发生率高

长期二级预防任重道远1年累积事件率（%）中国国家卒中登记(CNSR)数据WASID研究数据来自中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者，随访1年联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡Stroke.2011;42(12):3619-20.ISTIAISTIAKasnerSE,etal.Circulation2006;113:555-563REductionofAtherothrombosisforContinuedHealth：一年主要事件

BhattDL,etal.JAMA2006;295(2):180-9.1.3缺血性卒中二级预防危险分层复发风险评估临床风险评估基于危险因素的评估量表是否有脑动脉狭窄病因和发病机制药物基因组（未来）7心源性卒中

动脉粥样硬化性脑梗死

穿支动脉疾病其他病因

病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺

2、缺血性卒中二级预防策略OAC抗栓策略非心源性：ASA策略

危险因素干预，生活方式改善2.1基于病因学/发病机制的二级预防策略8讲者根据CammAJetal.

EurHeartJ2012;33:2719–2747改编房颤瓣膜性房颤<65单纯AF（包括女性）CHA2DS2-VASc0口服抗凝药NOAC无需抗凝治疗VKA1

≥2出血风险（HAS-BLED评分）；病人的经济和意愿IA建议IIaA建议YesNoYesNo其他心源性脑栓塞OAC抗栓策略9大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因

病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺

中国缺血性卒中病因学分型10大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因

病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺

中国缺血性卒中病因学分型11大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因

病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺

中国缺血性卒中病因学分型12大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因

病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺

中国缺血性卒中病因学分型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺抗栓：抗血小板ASA＋Clo三个月，之后单抗；长期优化抗血小板药物，如氯吡格雷他汀：强化他汀血压：<140/90mmHg

非心源性卒中/TIA二级预防的ASA策略

大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺缺乏根据发病机制的干预证据但伴有低灌注者，可能需要升压、扩容，而且其降压速度更慢，启动降压的时间更迟A－A栓塞者：稳定斑块更积极，如他汀最高剂量非心源性卒中/TIA二级预防的ASA策略

大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺抗栓：抗血小板符合CHANCE者，ASA＋Clo21天之后及其他患者：单一抗血小板

他汀：根据是否合并AS确定他汀强度血压：SBP<130mmHg

非心源性卒中/TIA二级预防的ASA策略

大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺抗栓：抗血小板符合CHANCE者，ASA＋Clo21天之后及其他患者：单一抗血小板

他汀：根据是否合并AS确定他汀强度血压：<140/90mmHg

抗栓：抗血小板符合CHANCE者，ASA＋Clo21天之后及其他患者：单一抗血小板

他汀：根据是否合并AS确定他汀强度血压：<140/90mmHg

非心源性卒中/TIA二级预防的ASA策略

大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺根据多病因综合干预策略，例如CE合并AS者抗栓：优先OAC他汀：按照大动脉粥样硬化血压：<140/90mmHg，结合心脏情况

非心源性卒中/TIA二级预防的ASA策略

大动脉粥样硬化小血管病心源性卒中其他病因缺血性卒中ASOC分型的临床应用价值A

S

C

O引入诊断证据级别,各种病因级别分级0没有1充分证据本次卒中的原因2可能是本次卒中的原因3存在，但可能不是本次卒中的直接原因9未充分检查每个患者An-Sn-Cn-On，而非其中某一型充分考虑了多病因常混合存在的情况例1：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫白质损害，有房颤，还有血小板计数70万A1-S3-C1-O3，OAC，强化他汀，SBP<140，甚或<130mmHg一个长期高血压病人，左底节1cm梗死，白质疏松，右ICA粥样硬化狭窄70%，根据检查无心源性及其他缺血性卒中病因。A3-S1-C0-O0,

SBP<130,

单抗血小板，强化他汀，2、缺血性卒中二级预防策略2.2基于危险分层的干预措施：危险分层工具

3、二级预防的长期依从性

除有效性之外，依从性是二级预防疗效的重要保障Stroke.2001;32:1884-1889Compliancewithpharmacologicaltherapyisessential

fortheefficiencyofsecondarypreventionofischemicstroke.二级预防药物治疗疗效的保障有效性依从性疗效取决于依从性我国缺血性卒中降压依从性与远期预后CNSNeuroscience&Therapeutics(2012)1–33.1长期二级预防

之

抗高血压卒中患者十年复发率7.5%16.3%他汀组对照组（P=0.002）55%Neurology.2009;72:1816-1822

596198Neurology2009;72:1816-18223.2

长期二级预防

之

他汀他汀显著提高卒中患者十年生存率BNeurology.2009;72:1816-18223.3抗血小板治疗依从性CurrMedResOpin2010;26:1023–301413名，一年依从性好45.1%.1年抗血小板依从性好的患者，其卒中复发风险降低72.5%3.4中国缺血性卒中合并AF的预后：

CNSR缺血性卒中合并房颤卒中复发率32%卒中死亡率34%明显高于国外数据OAC治疗率14%明显低于国外数据25原因分析2014指南“指南指导的二级预防药物依从性”推荐意见缺血性卒中或TIA患者二级预防的药物依从性影响卒中患者的临床预后（II,B）医生因素、患者因素以及医疗体系因素均影响患者的二级预防药物依从性（III,C）规范的二级预防流程，可能会提高二级预防药物的实施率（II,B）中华神经科杂志,2015,4:258-2734、缺血性卒中二级预防的非药物干预基本原则症状性动脉狭窄定义：梗死灶或TIA（非静止性梗死）近端动脉的狭窄无症状性动脉狭窄定义：狭窄远端并未发生症状性脑梗死或TIA4.1

颈动脉颅外段的CEA或CSA主要指针:近期TIA或6月内的缺血性卒中症状性颈动脉狭窄超过

70%（超声），或者50-70%（DSA）：

<50%：反指针!!必须考虑围手术期风险（手术者和医疗中心，一般围手术期并发症风险<6%.

CEA或CSA：均可，应根据医疗中心条件和术者情况，病人意愿选择，但围手术期风并发症风险应控制在<6%。无症状性颈动脉狭窄：>70%可以考虑，但近年倾向积极药物治疗。4、缺血性卒中二级预防的非药物干预基本原则

4.2

椎动脉颅外段

症状性狭窄（超过50%），而且药物治疗失败的患者，可考虑CSA

4.3

锁骨下动脉盗血

症状性狭窄（超过50%），而且药物治疗失败的患者，无手术禁忌，可考虑CSA或手术治疗4.4

症状性颅内动脉狭窄无症状性颅内动脉狭窄：不主张CSA症状性颅内动脉狭窄：50-70%：目前不主张症状性颅内动脉狭窄：70-99%：目前国内外指南反对！但争议强化内科治疗组主要终点事件发生率显著低于支架置入组，且大出血发生率显著更低Lancet.2014;;383(9914):333-41.主要终点事件累积发生率（%）随访时间（月）支架置入组药物治疗组主要终点：入组30天内卒中或死亡、血运重建后30天内卒中或死亡、31天至随访结束的缺血性卒中P=0.0009任何大出血事件发生率主要终点事件大出血事件30MiaoZ,etal.Stroke.2015Oct;46(10):2822-9.中国sICAS支架登记研究结果：主要终点：30天卒中，TIA和死亡率为4.3%，成功血运重建率为97.3%；接受球囊扩张式支架的患者特征表现为高龄，较少有大脑中动脉狭窄，更多表现为椎动脉狭窄，更多为MoriA型病变，较少为MoriC型病变，且与接受球囊自扩张支架的患者相比残余狭窄的程度更低；其他不良反应包括5例腹股沟血肿，2例上呼吸道感染，1例消化道出血，和1例心绞痛。30支架治疗积极药物治疗P30天内的卒中或死亡14.7%5.8%0.002ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-1003结论和思考：