内科护理教研室62课件

内科护理内科护理教研室第五章

泌尿系统疾病患者的护理第五节肾功能衰竭急性肾衰竭患者的护理提纲：1．急性肾衰竭的定义及常见病因2．急性肾衰竭的分期和各期的临床表现3．急性肾衰竭的治疗要点4．急性肾衰竭的主要护理诊断和护理措施问题：急性肾衰竭少尿期的表现有哪些？存在哪些主要护理诊断？说出其主要护理措施。急性肾衰竭患者的护理慢性肾功能衰竭患者的护理定义慢性肾衰（CFR）是指各种慢性肾脏疾病缓慢进展，肾单位逐渐硬化，数量减少，肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留所致各系统症状、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。

是各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。内生肌酐清除率肾功能不全分期80～50ml/min代偿期50～20ml/min氮质血症期20～10ml/min尿毒症前期＜10ml/min尿毒症期分期根据肾小球滤过率下降的程度来分

肾功能不全代偿期：

又称肾储备功能减退期，肾小球滤过率下降，但在50ml/min以上，血肌酐、尿素氮正常，无临床症状。

Ccr50-80ml/min；Scr＜178umol/L；BUN＜9mmol/L；无症状。肾功能已下降但临床无肾衰竭的症状。肾功能不全失代偿期：

又称氮质血症期，血肌酐、尿素氮升高。

Ccr20-50ml/min；Scr＞178umol/L；BUN＞9mmol/L；出现临床症状。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。

肾功能衰竭期：

又称尿毒症前期，血肌酐、尿素氮明显升高。临床有明显的各系统中毒症状和水、电解质、酸碱平衡紊乱。

Ccr10-20ml/min；Scr＞445umol/L；BUN＞20mmol/L；症状明显。肾功能极度下降，出现各系统症状。各系统症状显著，需依靠透析维持生命尿毒症期：

Ccr＜10ml/min，Scr≥707umol/L；临床表现和生化异常十分显著。一、护理评估1.原发性肾脏疾病：如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等。2.继发性肾脏疾病：如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症。3.尿路梗阻性肾病：如尿路结石、前列腺肥大等。（一）致病因素（病因）

各种慢性肾脏疾病导致肾功能不断进行性减退，最终发展成慢性肾功能衰竭——尿毒症。

特别提示我国常见病因顺序：慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾小球肾炎、多囊肾。1.健存肾单位的高压力、高滤过、高灌注发病机制肾单位不断地破坏→“健存”肾单位负荷↑→肾小球代偿性高灌注、高压力、高滤过（三高状态）→肾小球高压→小动脉壁增厚→压力↑→缺血加重，内皮损害，系膜细胞，基质增生→肾小球硬化→更多肾单位破坏→健存肾单位越来越少→恶性循环→肾功能衰竭。2.蛋白尿加重肾脏损伤3.血压升高可促进肾小球硬化因此说，肾小球高压是促进肾功能恶化的关键。4.肾小管高代谢，致使氧自由基产生过多，引起肾小管萎缩和间质纤维化5.矫枉失衡学说：慢性肾衰引起机体某些代谢失衡，可引起机体的适应变化来代偿和纠正这种失衡，但此适应性变化可导致新的失衡，造成机体损害。如慢性肾功能衰竭时的钙磷代谢障碍，就是矫枉失衡引起的。发病机制（二）身体评估早期以原发病表现为主，肾衰竭期后各系统表现才出现。尿毒症的症状是与机体毒素堆积，水、电解质、酸碱失衡，神经内分泌功能障碍直接相关。尿毒症的毒素是指体内蓄积的各种有害物质，如尿素、肌酐、磷、胍类、酚类、吲哚类等。1．胃肠道表现：最早和最突出的症状。是尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。（一）各系统中毒表现2．心血管系统表现：高血压（最常见）：钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾脏分泌降压物质减少等。→左心扩大、心力衰竭（重要的死亡原因）、动脉硬化并加重肾损害。尿毒症性心包炎、心律失常、冠心病等。（一）各系统中毒表现3.血液系统表现

EPO减少、铁摄入不足、贫血（必有症状）失血、毒素抑制RBC生成、

叶酸、蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。

（一）各系统中毒表现4．呼吸系统表现：酸中毒（深大呼吸）后期口中有氨味尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。（一）各系统中毒表现5．神经肌肉系统表现：尿毒症脑病（中枢神经系统异常）：淡漠、注意力不集中、焦虑、幻觉、癫痫发作。“尿毒症不安腿”（周围神经异常）：下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。肌无力和肌萎缩。（一）各系统中毒表现6.内分泌代谢紊乱：肾素、1-a羟化酶和促红细胞生成素分泌紊乱。7.骨骼病变：称为肾性骨病。包括骨软化症、骨质疏松症等。

表现为：骨酸痛、行走不便、自发性骨折（一）各系统中毒表现8．皮肤表现：顽固性皮肤瘙痒：与尿素霜、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。（血中尿素含量高，挥发后在皮肤表面形成白色粉末结晶）尿毒症面容。（一）各系统中毒表现9．并发感染：感染是慢性肾衰竭病情恶化最常见的诱因，也是主要死因之一。肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。（一）各系统中毒表现（二）水、电解质、酸碱平衡紊乱

代谢性酸中毒；水肿或脱水；低钠血症、高钠血症；高血钾、低血钾；高血磷、低钙血症；高镁血症。三个可高可低；二高一低；代酸。（三）心理-社会评估（四）辅助检查１.血常规：Hb＜80g／L、RBC减少，PLT功能障碍。

２.尿液检查：少尿或无尿（晚期）、等渗尿、蛋白尿、管型尿等。３.肾功能检查：肌酐清除率下降，血肌酐、尿素氮升高４.血生化检查：血电解质紊乱5.血气分析：代谢性酸中毒6.影像学检查：B超或X线平片示双肾缩小辅助检查（五）治疗要点★１.治疗原发疾病和避免诱因——是关键（如避免劳累、防止感染、勿用肾毒性药物等）

２.延缓肾功能进行性恶化——是重要措施（1）饮食治疗：（2）降血压治疗：同慢性肾炎降血压治疗（3）必需氨基酸治疗３.对症治疗◆纠正水电酸碱平衡失调代谢性酸中毒：口服苏打片，严重者静脉输注碳酸氢钠或进行透析疗法水、钠失调：根据情况限制高血钾：入、出、促进K+转移、透析钙、磷失调：口服活性维生素D3碳酸钙3.对症治疗◆高血压：首选ACEI，但要注意引起高钾血症。◆心力衰竭：利尿、扩血管、减少血容量。◆贫血：输血或应用r-EPO，补充铁剂、叶酸。◆肾性骨病：血钙低时应用骨化三醇；血钙高时行甲状旁腺次全切除术◆呕吐：胃复安4.替代疗法：◆尿毒症病人应尽早进行血液透析或腹膜透析治疗◆肾移植：是治疗尿毒症最好的方法

二、护理诊断★1.体液过多

与尿量减少、水钠潴留有关。2.活动无耐力

与贫血、心脏病变、水电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。3.有感染的危险

与抵抗力下降、透析有关。4.营养失调：低于机体需要量与透析、摄入量减少及肠道吸收障碍有关。护理诊断三、护理措施★护理措施１.一般护理（1）休息活动（2）饮食护理★热量：一般为30-35kal/kg.d，碳水化合物占70%。蛋白质：优质低蛋白，摄入量根据患者肾小球滤过率。其他：低盐（＜6g/d）、低磷、补充维生素和微量元素。GFR每日摄入蛋白量＜20-50ml/min0.7g/kg*d＜10-20ml/min0.6g/kg*d或35g＜5-10ml/min0.4g/kg*d或25g２.对症护理：（1）皮肤粘膜护理：每日用温水清洗后涂抹止痒剂，

勿用力搔抓皮肤。（2）防控感染：预防感染：①单人病房，定期通风、空气消毒②限制探视③加强生活护理，尤其是口腔护理、会阴护理；卧床病人需要定时翻身，指导有效咳嗽。④严格无菌操作⑤外出需佩戴口罩，避免去人群密集的地方。监测感染征象：严密观察体温，＞37.5℃时提示有感染，评估患者有无寒战、乏力、食欲下降、咳嗽、肺部湿罗音、尿路刺激征、白细胞计数增高等。3.病情观察：观察临床表现，准确记录出入水量，定期测量体重，观察化验指标，观察有无感染的征象。4.用药护理5.心理护理：引导病人意识到自身价值，正确对待疾病