精进成长之学习心得（十八）-《伤寒论》惊悸、烦、不得眠学习体会

精进成长之学习心得（十八）—《伤寒论》惊悸、烦、不得眠学习体会医圣张仲景情志相关疾病所论甚多，有“百合病、脏燥、奔豚气、肝着、梅核气、不寐、厥证等，对“惊”、“烦”、“不得眠”论述也颇多，涉及处方几十首，用药简练，配伍精妙，常常寒温并用，攻补兼施，且从病因病机着手，不单安神只图其标。本人历来崇尚经方，对仲景治疗“惊悸”、“烦”、“不得眠”有所心悟，现结合临床略谈体会。一、“惊悸”1.惊悸概念：伤寒寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。动者，动荡而不宁，弱者，濡弱而不畅也，《伤寒·脉法》。惊自外至，因惊则气乱，故脉动而不宁；悸因中虚，自内生，故脉弱而无力。仲景所述“惊”（或伴悸）为情志疾病，是心失“藏神”之职；仲景之“悸”有“心悸”、“心动济”“心下悸”“心中悸”。既可是心失藏神之职、情志所伤而悸，也可是心失主血脉之职，心脉所伤而悸。后世所述“怔忡”常指后者。2.病机及原文：2.1伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。该方为主治三阳合病，尤以少阳枢机不利为主，以胸满烦惊、小便不利、一身尽重，不可转侧者为辨证要点。类似于西医中的躯体形式障碍或躯体性焦虑。临床很多医生常常用柴胡疏肝散或丹栀逍遥散治之，难于取效。2.2发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之；伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。二方均为心阳不振，心失所养。但后者症状较重。前者类似于西医中的胃肠功能紊乱、焦虑症或惊恐发作的轻症；或者类似于惊恐发作伴有精神病性症状或癔症性脑病。2.3伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”；“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。该方常用于治疗气血亏虚，阴阳失调，营卫不和，心失所养所致惊悸、失眠者，古言“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”。其特征除心悸心烦外，还表现为中焦虚寒、体质虚弱、营卫不和（手足烦热、梦失精）。类似于西医中的神经衰弱。2.4少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之。气机不畅，血运受阻，气血郁滞，阳郁不达，心阳不振，因抑而悸。类似于西医的神经症，既有情绪抑郁、又有心、胃肠植物神经功能紊乱。2.5奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，借从惊恐得之；烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上撞心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤；奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。奔豚气临床甚为常见，病人常认为患了心血管疾病，非常紧张。前方为心阳不足，不能下达于肾，以至水气扰心、惊悸不安；后者为肝胃郁热、郁而上冲于心，以致惊恐不安。该病类似于西医中的惊恐发作至于《伤寒杂病论》中炙甘草汤、真武汤、半夏麻黄丸等乃为治疗心失主血脉之职。惊悸以惊为主常是情志疾病所致，而以悸为主可能是心脉所伤，辩识要点观其和情绪关系是否密切、是否伴有心烦、失眠、忧郁等情志症状，以及病人个性气质。仲景重视阳气尤其心阳在藏神中的作用，善用振阳温阳、或寒温并用，这和当今动辄应用清热之法迥异，若方证相符，往往出现预想不到效果。此外，仲景许多治疗心烦不寐的方如黄连阿胶汤、酸枣仁汤等也能治疗惊悸。二、“烦”“烦”在《伤寒杂病论》全书中运用134次，涉及原文120余条，然仲景所言烦，一为烦躁、闷乱不宁，可以是情志所伤，也可因躯体疾病所至心烦，如阳明经证。其二为“甚”、“多”之意。前者如：“因烧针烦躁者”，“郁郁微烦”，“虚烦不得眠”；“身体烦疼”，后者如：“大烦渴不解”，“烦咳者，必吐血”等。这里所述为前者。心烦常常伴有失眠、疲倦、胁痛、全身不适等，但病人常常反复叙述躯体症状而不愿意表述精神、情绪症状，故需细问。烦的表现有郁而心烦，烦而焦躁，心烦易怒。病机及原文1.少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。本方用于治疗心肾不交之心烦（烦而易怒）不寐，因肾水不足于下，心火独亢于上之水火不济。证见心中烦，不得卧。本证阴虚较重，实火亦甚，心烦焦躁，遇事不遂加重，并伴见口干咽燥、甚至口舌生疮、舌红少苔、脉细数之象。临床常用于治疗阴虚火旺的原发性失眠，焦虑性失眠。2.虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁汤用于治疗心肝阴血亏虚之心烦不寐，心肝血虚，则神魂不安，故心烦不得眠。与黄连阿胶汤不同，该方多用于治疗阴虚为主，实火不甚明显。虚烦乃因（阴）虚致烦、且莫名而烦，烦而不怒、病程较长。临床上常用于原发性失眠、混合性焦虑抑郁症之失眠等。3.发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之。栀子豉汤及其加减方临床常用于治疗邪热扰心之心烦懊侬、烦而急躁。所谓虚烦是相对于阳明实证，乃无形热邪所致。该方为治疗实证烦躁之要方。4.阳明病，下之、心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻，宜大承气汤。阳明腑实，热浊之气上攻扰心，以至心烦懊侬，此必兼有腹满痞账、大便干结、潮热等。阳明病并非情志所伤，但情志疾病，若内壅热结，不予通下腑热，则烦躁难减。5.伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。邪郁少阳、枢机不利。邪传于少阳，停在半表半里，而导致少阳枢机不利，郁热内生，郁热循胆经上扰心包下犯脾胃。该证症状丰富，除可见情绪方面症状心烦、忧郁外，还可见少阳经之病变如胸胁苦满，胁下痞硬，更有肠胃之症如默默不欲饮食、腹中痛、喜呕。常见于抑郁伴躯体化症状。6.伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞭而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞭也，甘草泻心汤主之。寒热夹杂、升降失和。该方用于治疗脾胃虚弱，寒热夹杂，表现为心下痞、呕、利、心烦等症状明显的失眠症。功能性胃肠病伴有心烦失眠，胃不和则卧不安”，此为要义之一。7.火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之；伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。心阳不振、虚阳上浮。上述二方用治心阳不振、营卫不和之惊悸烦躁者，辨证除惊悸不安外，有畏寒肢冷，面色晄白，自汗多汗，舌淡苔白，脉细等。8.妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。脏躁病人临床常表现为神情忧郁、恐惧不安、烦躁不宁、哭笑无常，甚则觉有神灵附体，症状丰富，虽然条文中没有“烦”字，但该证必兼心烦。类似于癔症发作，更年期综合症。9.百合病者，百脉一宗，悉治其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数；百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。百合地黄汤及其化裁方为治疗百合病的代表方，百合病患者临床表现：一为精神症状如：神情默默，精神恍惚、坐卧不安，症状多变，一为阴虚内热证候如：口苦，尿赤等症状，现代医学可归属于癔症、焦虑范畴。治疗原则在补养心肺基础上，注意“随症治之”。烦是情志病常见症状，无论焦虑、抑郁障碍和睡眠障碍多伴失眠；情绪障碍、部分人格障碍更以烦怒为主，西医治疗有时效果不佳。仲景论烦，有虚有实、有寒有热，但多责之有热（实热、虚热），一反喜用温药之好，充分体现了《内经》“诸躁狂越，皆属于火”。后世龙胆泻肝汤治疗烦躁易怒，是对仲景治烦的补充。至于少阴病之四逆汤证乃病情危重、白虎加人参汤乃大热致全身不适、乌梅丸乃疼痛致烦非情志病变之烦。三、不得眠不眠是情志病中最常见的症状，极大多数情志疾病伴有不眠，因此了解睡眠情况是区别情志疾病或躯体疾病的重要手段。仲景在《伤寒杂病论》中有不得眠、不得卧、不得睡和卧起不安等。其中有些情志所伤有关，也有些是因为躯体疾病所致不得平卧。因为不得眠常常伴有心烦不安，在上述许多条文中已有叙述，这里重点对不得眠作一阐述。病机及原文1.少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。阴虚火旺、心肾不交。除有阴虚伴有实火的症状以外，烦而易怒、不眠以焦虑性失眠入睡困难为主。2.虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。肝阴不足、心失所养。除心肝阴血的症状以外，心烦忧郁，烦而不怒，不寐或寐而不酣，病程较长。可表现为入睡困难、时寐时醒或者早腥。3.发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之。邪热扰心、心肝火旺。除邪扰胸膈的症状外，心烦急躁，难于入睡。4.百合病者，意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数；百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。心肺阴虚、心神不宁。百合病患者临床表现：一为精神症状如：神情默默，精神恍惚、坐卧不安，失眠多梦，症状多变，一为阴虚内热证候如：口苦，尿赤等症状，现代医学可归属于癔症、焦虑范畴。治疗原则在补养心肺基础上，注意“随症治之”。5.问曰：妇人病饮食如敌，烦热不得卧，何也?师曰：但利小便即愈，宜肾气丸主之。师曰：但利小便即愈，宜肾气丸主之。肾气不足、心失所养。证属肾气虚，膀胱气化不