继发高血压教学讲义

继发性高血压浙江大学附属第二医院心内科项美香定义继发性高血压（Secondaryhypertension)是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高,当查出病因并去除或控制病因后，可治愈或缓解高血压。5-10%95%只有排除继发性高血压后才能诊断为原发性高血压明确病因，药物治疗有的放矢如能祛除病因，可根治高血压1.肾实质性高血压常见病因2.肾血管性高血压3.内分泌性疾病4.主动脉缩窄其他：药物、睡眠呼吸暂停综合症等肾性高血压-Renalhypertension肾素血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素转换酶血管紧张素II刺激分泌醛固酮醛固酮肾缺血缺氧Renin-angiotensin-aldosterone最常见的继发性高血压病因病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。肾性高血压-Renalhypertension诊断肾炎、肾病病史、多囊肾家族史等尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性肾功能不全注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能受损后或同时出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制原发性高血压伴肾脏损害的鉴别治疗严格控制钠盐摄入，<6g/d通常需要3种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB肾血管性高血压-Renalvascularhypertension单侧或双侧肾动脉狭窄引起的高血压1-3%第二常见继发性高血压病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压-Renalvascularhypertension诊断临床表现为迅速进展或突然加重的高血压多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音多普勒超声、放射核素肾图、肾动脉CTA有助于诊断肾动脉造影可明确诊断（金标准）治疗经皮肾动脉成形术（首选）手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB。肾动脉狭窄支架植入术支架植入术前支架植入术后原发性醛固酮增多症Primaryhyperaldosteronism在继发性高血压中比例存在争议（1-20%）病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留。原发性醛固酮增多症Primaryhyperaldosteronism诊断无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症早发高血压、难治性高血压、伴有持续性或利尿剂引起的低血钾（血钾<3.5mmol/L）（仅少部分病人存在低血钾，不能因血钾正常而漏诊）、有原醛家族史的高血压患者进行原醛的筛查卧立位试验：肾素活性降低，醛固酮增多；阳性加做口服盐负荷试验、盐水输注试验、卡托普利试验明确（停用醛固酮受体拮抗剂、ACEI、ARB及雌激素4～6周以上，利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂等2周）超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位治疗首选手术治疗术后仍需降压治疗，宜选择醛固酮受体拮抗剂嗜铬细胞瘤-Pheochromocytoma所占比例较低：0.2-0.4%发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺嗜铬细胞瘤-Pheochromocytoma诊断典型的发作表现为阵发性血压升高伴头痛、出汗、心悸三联症血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高最敏感的指标：血浆游离甲氧基肾上腺素或尿甲氧基肾上腺素超声、放射性核素、CT或磁共振、间位碘苄胍（MIBG）扫描（最具价值）等可作定位诊断治疗首选手术治疗I131-MIBG治疗是手术切除肿瘤以外最有价值的治疗方法，主要用于恶性及手术不能切除的嗜铬细胞瘤的治疗选用α受体阻滞剂，必要时联合和β阻滞剂控制血压库欣综合征-Cushing’ssyndrome发病率：0.1%，但80%皮质醇增多症患者有高血压病因及发病机理：主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致库欣综合征-Cushing’ssyndrome诊断轻中度高血压向心性肥胖、皮肤紫纹、毛发增多血糖增高17-羟、17-酮类固醇增多地塞米松抑制、肾上腺皮质激素兴奋试验阳性头颅蝶鞍、肾上腺CT、放射核素扫描的影像学改变治疗采用手术、放射、药物根治病变本身降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用主动脉缩窄-Coarctationofaorta病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断治疗：手术主动脉缩窄-Coarctationofaorta睡眠呼吸暂停综合征至少30%的高血压患者合并OSAHS，而OSAHS患者中高血压发生率高达50-80%诊断：多导睡眠监测（金标准）治疗：减轻体质量和生活方式改良；口腔矫治器；持续正压通气；外科手术治疗药物相关性高血压非甾体类抗炎药：环氧化酶2抑制剂可卡因、苯丙胺和违禁毒品拟交感神经药（抑制充血剂、抑制食欲药）口服避孕药肾上腺类固醇环孢酶素和免疫抑制剂红细胞生成素甘草、麻黄、苦柑等中药继发性高血压的筛查初步排查精确诊断专科检查病史体格检查实验室检查临床试验专科实验室检查确定治疗方案可疑患者123以下情况应警惕继发性高血压的可能发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者高血压程度严重；降压效果差，不易控制。血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；夜间打鼾、呼吸暂停者立卧位血压四肢脉搏、血压