缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范

缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范、抗栓溶栓抗血小板抗凝大纲抗栓溶栓抗血小板抗凝抗血小板制剂血栓素A2抑制剂乙酰水杨酸(阿司匹林,ASA)磷酸二酯酶抑制剂潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂静脉:阿昔单抗,eptifibatide,tirofibanADP-受体拮抗剂氯吡格雷(波立维)噻氯匹定(抵克立得)卒中一级预防中得抗血小板药物阿司匹林RR=+7%(-5~+22%)心肌梗死后阿司匹林RR=-36%(-15~-51%)NNT=400JAMA2002;288:1388-1395EUSI:2003尽管阿司匹林不能降低健康人得卒中危险,但确实能降低心肌梗死得危险,推荐存在一个或多个血管危险因素得个体使用阿司匹林(I级证据)。

中国专家共识对大多数人来讲,不主张使用阿司匹林作为卒中一级预防手段。对于已经有明确心肌梗死得病人来讲,未了预防脑卒中,可以使用阿司匹林。卒中二级预防中得抗血小板药物阿司匹林RR=-28(19-36%)NNT=77ThienopyridinesRR=-13%(3-22%)NNT=64JAMA2002;288:1388-1395建议:非心源性卒中和TIA对于非心源性卒中和TIA(即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性)得病人,建议使用抗血小板药物,阿司匹林(50-325mg/d),或者可以使用阿司匹林和双密哒莫得复合制剂(aggrenox)或氯吡格雷(75mg/d)。

对于有中高度出血并发症危险得病人,建议使用低剂量阿司匹林,50-100mg/d。对阿司匹林过敏得病人,使用氯吡格雷。

心源性卒中:二级预防抗栓协作组已经证实抗凝治疗得在心房纤颤病人预防卒中得作用。欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA得病人口服阿司匹林300mg/d,发现阿司匹林组中相对风险16%,但未达到统计学意义。

11大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流建议:心源性卒中1对于伴有房颤得心源性卒中或TIA病人建议长期口服抗凝剂治疗。2如果有使用抗凝剂禁忌症得病人,建议使用阿司匹林。

InternationalStrokeStrial(IST)ASA300mg/dx2wksbegunw/in48hrs2周终点ASAN=9720NoASAN=9715缺血复发2、8%*3、9%所有卒中复发3、7%4、6%主要颅内出血1、1%*0、6%死亡9、0%9、4%*p<、01ChineseAcuteStrokeTrial(CAST)

Lancet1997;349:1641ASA160mg/dx4wksbegunw/in48hrs4周终点ASAN=10335安慰剂N=10320缺血复发1、6%*2、1%所有卒中复发3、2%3、4%主要颅外出血0、8%*0、6%死亡3、3%*3、9%*p<、05建议:急性缺血性卒中对于不进行溶栓治疗得急性缺血性卒中病人,应该使用阿司匹林,剂量就是160-325mg/d。使用溶栓治疗得急性缺血性卒中病人,应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林,剂量就是160-325mg/d。除非有阿司匹林使用禁忌症,否则不能用其她抗血小板药物代替阿司匹林。

大纲抗栓溶栓抗血小板抗凝

Amulti-centre,randomised,controlledstudycomparing

nadroparinwithaspirinforthetreatmentofacuteischaemicstrokepatientswithlargearterydiseaseKSWong,CChen,PWNg,THTsoi,TLi,WCFong,JYeung,CKWong,KKYip,HGao,BHweefortheFiss-trisStudyGroupHongKongSingaporeFISStrisWeb(envelope)RandomisationCTERUStratification:Onset:<24hrs,24-48hrsNIHSS:<8,9-22GeographiclocationLAD:knownorunknownAspirin160mgNadroparin0、4mgbdscCTBImRSMMSENIHSSBImRSMMSENIHSSISToute10Days6MonthsAspirin80-325mgAspirin80-325mg前瞻性随机临床试验、双盲预后评价SummaryofEfficacyOutesOddsratio0、10、20、30、40、50、81234510Goodoute(SurvivedandBI>=85)GoodOute(SurvivedandmRS0-2)GoodOute(SurvivedandmRS0-1)ISToute(Independent)FavoursAspirinFavoursNadroparin抗凝规范抗凝治疗不能改善卒中神经功能得恢复,对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中抗凝治疗可以防治房颤相关卒中得复发抗凝治疗可以有效预防卒中相关得深静脉血栓磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检出颅内微出血,从而降低抗凝所致脑出血大纲抗栓溶栓抗血小板抗凝

治疗前

治疗后Rt-PA溶栓治疗再灌注得效果NNT=3、1每给1000个病人治疗,大约323例病人会有良好预后再灌注治疗得国际共识

(tPA,3h)美国加拿大南美澳大利亚欧盟March03??March03June03December02September02April03February03?February03April/May03February03April03February03静脉溶栓对发病3小时内得病人使用静脉rtPA溶栓,剂量为0、9mg/kg,最大剂量90mg。不支持使用链激酶和蛇毒。其她溶栓剂没有被系统研究,包括reteplase,urokinase,anistreplase,和staphylokinase。使用rtPA病人得特点诊断引起神经系统缺损得缺血性卒中神经系统征象不会自然消退神经系统征象不应轻微、孤立治疗严重残障缺损得患者应谨慎卒中症状未提示蛛网膜下腔出血开始治疗时,距症状初始＜3小时既往3个月内,无头部创伤和卒中既往3个月内,无心梗既往21天内,无胃肠道出血和泌尿道出血既往14天内,无重大手术既往7天内,在非压迫部位,无动脉穿刺既往无颅内出血病史血压无升高(收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg＝体检时,未发现活动性出血和急性创伤(骨折)未服用口