安全生产标准化记录表格汇编

安全生产标准化记录表格汇编

2022版

目录

法律法规意识调查表.............................................错误!未定义书签。

安全生产法律法规、标准和其他要求清单.................................错误!未定义书签.

安全生产法律法规、标准和其他要求符合性评价我.........................错误!未定义书签。

年度安全工作目标考核表...............................................错误!未定义书签.

安全责任考核制度考核表...............................................错误!未定义书签。

现场带班人员安排表...................................................错误!未定义书签。

领导现场带班巡查记录表.................................................................8

安全专项费用使用申请表................................................................10

安全生产费用台账......................................................................12

从业人员工伤保险统计表................................................................14

风险i¥价计划..........................................................................16

危险源调查表..........................................................................18

风险控制岗位明细表....................................................................20

主要生产设备装置一览表................................................................22

危险源危由因亲辨识风险评价清单........................................................24

作业条件危险性分析(LEC)法.............................................................25

作业活动清单..........................................................................28

风险评价会议记录......................................................................30

吃患鹤改通知书........................................................................32

隐患整改台账..........................................................................34

联大防患档案表........................................................................36

电大危险源检杳评估表..................................................................38

应急预案演练记录......................................................................40

变更记录..............................................................................42

项目变更申请表........................................................................44

项目变更验收表........................................................................46

供应商档案............................................................................48

供应商资格预审记录....................................................................49

介格供应商名录........................................................................50

采购物资风险评价表..................................................................51

XXX公司文件发放记录表.................................................................53

文件津审和修订记录....................................................................55

文件评审和修订会议签到表..............................................................57

培训需求调查表........................................................................59

培训教育计划..........................................................................61

安全培训教育记录......................................................................63

从业人员安全培训教育档案..............................................................65

培训效果评估表........................................................................66

新员工“三级”安全教育档案卡..........................................................68

转岗、复岗人员培训台帐................................................................70

管理人加档案归........................................................................71

安全管理人员名册......................................................................73

特种竹业人员档案卡....................................................................74

特种作业操作证登记台账................................................................76

承包商作业人员入厂培训敕育记录........................................................77

外来人协培训记录表....................................................................79

外来人员入厂证........................................................................81

班组安全活动计划......................................................................82

班组安全活动记录表....................................................................84

管理田门安全活动计划.................................................................86

管理部门安全活动记录表................................................................88

建设项目旅工现场安全检杳记录表........................................................91

安全设施一览表........................................................................92

安全设施检查、维护保养记录............................................................96

监视和测量设备台帐....................................................................99

监视和测量设备校准和维护记录.........................................................100

特种设备登记台账.....................................................................102

特种设备台账及检测、检验台账.........................................................105

特种设备日常维修保养记录.............................................................108

特种设备事故隐患台账.................................................................110

特种设备作业人员登记台账.............................................................111

工艺过程风险分析.....................................................................112

监控报警系统库护调试记录.............................................................113

气体探测器维护调试记录...............................................................115

开车前安全条件确认检查表.............................................................116

生产装置停车操作记录.................................................................118

关健装黄统计表.......................................................................120

重点部位统计表.......................................................................121

关键装置、重点部位安全检查记录.......................................................124

关犍芸黄、JR点部位安全活动记录.......................................................126

关键装置、重点部位应急预案演练记录...................................................128

检维修作业风险分析和安全措施.........................................................131

年度踪合检维修计划...................................................................133

设备检维修记录.......................................................................134

设备检维修方案.......................................................................136

检维修交付生产手续...................................................................138

检维修人员安全培训记录...............................................................140

检维修现场安全检查表.....................................................................142

生产设施拆除和报废审批表.................................................................143

拆除作业危击分析表......................................................................146

拆除设施交接手续.........................................................................148

拆除设施计划及方案.......................................................................150

安全作业证管理台账.......................................................................152

吊装安全作业证............................................................................153

吊装安全作业证背面的安全措施.............................................................155

动火安全作业证（正面）...................................................................157

动火安全作业证（背面）...................................................................159

动土安全作业证（正面）...................................................................161

动土安全作业证（背面）.....................................................................163

断路作业证（背面、.....................................................................167

高处安全作业证（正面）...................................................................171

高处安全作业证（背面）...................................................................173

设备检修作业安全许可证...................................................................175

自板拍堵安全作业证.......................................................................177

受限空间安全作业证.......................................................................179

安全标志一览表............................................................................181

警示标志和告知牌管理台帐.................................................................183

承包商档案................................................................................184

承包商施工现场检程记录...................................................................186

承包商表现评价记录.......................................................................188

外来施工单位作业人员安全管理台账........................................................190

劳动防护用品发放台账...................................................................191

职业卫生防护设施台账.....................................................................193

职业危害因素识别记录.....................................................................195

防护器具保管、检查、定期校脸和维护记录...............................................197

危险亿学品普杳登记表.................................................................198

危险化学品档案.......................................................................202

化验室化学试剂分类清单...............................................................203

危险亿学品出入库登记表...............................................................206

危险忆学品输送管道巡线记录...........................................................208

危险亿学品仓库安全检查表.............................................................210

应急救援队伍名单及联系电话...........................................................217

应急救援甥材台账.....................................................................220

消防设施、器材台帐...................................................................222

防护救护器材台帐.....................................................................223

应急救援、消防、防护救护设施器材检吉维护记录.........................................225

应急救援预案培训记录.................................................................227

应急救援预案演练记录................................................................229

事故修改和预防措施落实记录...........................................................232

事故管理台账.........................................................................233

安全生产事故档案卡片.................................................................234

安全检查计划.........................................................................236

安全检查台账.........................................................................238

设备检维修作业风险分析和安全措施.....................................................240

公司级安全检查表.....................................................................242

车间级安全枪资表.....................................................................244

班组级安全检查表.....................................................................246

特种设备安全检查表...................................................................248

锅炉、压力容器专业安全检查表.........................................................252

危险忆学品安全检查表.................................................................256

危险亿学品储罐区防火安全枪直表.......................................................258

电气设备（专业）安全检查表...........................................................259

机械设备安全检杳表...................................................................261

厂房、建筑物安全检查表...............................................................263

安全装置安全检查表...................................................................264

防火、防爆及消防安全检查表...........................................................266

防尘、防毒安全检查表.................................................................268

监测仪涔安全检杳表...................................................................269

季节性安全检杳表.....................................................................270

岗位操作人员交接班安全检查表.........................................................272

管理人员日常安全检查表...............................................................273

班组日常安全检查表...................................................................275

节假H安全枪告表.....................................................................277

7

领导现场带班巡查记录表

现场带班领导：年月日

整改及防控

时间巡查单位存在问题负责人备注

措施

时分

时分

时分

时分

时分

时分

时分

时分

8

时分

时分

时分

时分

时分

时分

9

安全专项费用使用申请表

申请部门:部门负责人：日期:年月日

项E（或物资）

名称

项目性质投资总额

申请理由及效果

工艺及布置说明

项m主要内容

所需主要设备

（讨料）数量

完成时间和进度

安保部门

财务人员

审批意见

总会计师

总经理

10

危险化学品生产企业安全费用应当按照以下范围使用：

（一）完善、改造和维护安全防护设施设备支出（不含“三同时”

要求初期投入的安全设施），包括车间、库房、除区等作业场所的监

控、监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、消

毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或者隔离

操作等设施设备支出；

（二）配备、维护、保养应急救援器材、设备支出和应急演练支

ill

ill:a

备注（三）开展重大危险源和事故隐患评估、监控和整改支出：

（四）安全生产检查、评价（不包括新建、改建、扩建项目安全

评价）、咨询和标准化建设支出：

（五）配备和更新现场作业人员安全防护用品支出：

（六）安全生产宣传、教育、培训支出：

（七）安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广

应用支出:

（八）安全设施及特种设备检测检验支出：

（九）其他与安全生产直接相关的支出。

安全生产费用台账

费用提取费用合计结存金额

月日项目说明备注

金额（元）金额（元：（元）

13

从业人员工伤保险统计表

序号姓名部门闵位交纳保险口期

14

15

风险评价计划

风险评价目的：为了充分识别与评价公司生产过程中的安全风险，并提出相应风险

控制措施，在出现新问题时能及时更新控制，实现安全管理关口前移，达到事前预防、

消减危害、控制风险。

风险评价范围：

风险评价准则:

风险评价方法：作业条件分析法（LEC）

16

风险评价小组组长：

风险评价小组组员：

日程安排

日期20年月日共天

编制人：管理者代表批准意见：

年月日签名：年月日

危险源调查表

一一

人员暴课十眼否

序活动点/工危险源及责任部是否控制方

法

危险环境的时态状态帘备注

号序/部位其风险门受控法

频繁程度

18

19

风险控制岗位明细表

序危险源及其风风险级活动点/工

控制措施执行措施文件编号

号险别序/部位

20

主要生产设备装置一览表

序号设备名称规格数量单位材料

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

23

危险源危害因素辨识风险评价清单

危害分析人风险评价审核人

生

发

设备、活可能的后果?是否符风险评伤风险

位

序号部危宙因素，危险源现行控制措施备注

动、物料危险类型合法规LECD=LEC级别

部门：依茨人：年月日

附：作业条件危险性分析（LEC）法

24

作业条件危险性分析（LEC）法

一、同述

LEC评价法是对具有潜在危险性作业环境中的危险源进行半定量的安全评价方法。该方法采用与系统风险率相关的3种方

面指标值之枳来评价系统中人员伤亡风险大小。这3种方面分别是：L为发生事故的可能性大小；E为人体暴露在这种危险环

境中的频解程度；C为一旦发生事故会迨成的损失后果。

风险分值口=1上配D值越大，说明该系统危险性大，需要增加安全措施，或改变发生事故的可能性，或减少人体暴露于危

险环境中的频繁程度，或减轻事故损失，直至调整到允许范围内。

二、量化分值标准

对这3种方面分别进行客观的科学计算，得到准确的数据，是相当繁琐的过程。为了简化评价过程，采取半定量计值法。

即根据以往的经验和估计，分别对这3方面划分不同的等级，并赋值。具体如下：

事故发生的可能性（L）

分数值事故发生的可能性

10完全可以预料

6相当可能

3可能，但不经常

1可能性小，完全意外

0.5很不可能，可以设想

0.2极不可能

0.1实际不可能

暴露于危险环境的频繁程度（E）

25

分数值暴露于危险环境的频繁程度

10连续暴露

6每天工作时间内暴露

3每周一次或偶然暴露

2每月一次暴露

1每年几次暴露

0.5非常罕见暴露

发生事故产生的后果（C）

分数值发生事故产生的后果

10010人以上死亡

403〜9人死亡

151〜2人死亡

7严重

3重大，伤残

1引人注意

三、风险分析

根据公式：

风险D=LEC

就可以计算作业的危险程度，并判断评价危险性的大小。其中的关犍还是如何确定各个分值，以及对乘积值的分析、评价

和利用O

26

D值危险程度

>320极其危险，不能维续作业

160-320高度危险，要立即整改

70-160显著危险，需要整改

20-70一般危险，需要注意

<20稍有危险，可以接受

27

作业活动清单

部门（车间）;

序号作业活动地点（岗位）作业活动名称备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

28

29

风险评价会议记录

主持部门风险评价小组会议地点日期

评价小组

成员签名

评价的项目

1

会议内容内容

2已知或预见风险度

30

危害判定

控制措施

此次风险评价的产生的其他

3

完整性危害

此次评价涉及到需要更新的

4

评价准则文件

5会议其他内容

31

隐患整改通知书

第（年）号

经月日经，你部门存在如下安全除患，经我科研究，现提出如下整改意见：

隐患名称原因分析隐患类型（一般/重大）

整改措施

整改负责人要求完成时间年月E

签收人签收日期年月E

接此通知后.请按时间要:求予以安排讲行她改，并将隐患整改完成情况及忖反帝。

（注:整改通知书下达部门签章）

年月日

32

编制单位：签发人:

整改措施落实情况:

整改负责人：整改日期：年月日

跟踪验证结果：

验证人：验证日期：年月日

33

隐患整改台账

序检住整改整改情况（含措验证人

急患名称备注

号时间负责人施、整改期限）（含验证时间）

35

重大隐患档案表

编号：隐患编号:

隐患所属单•位：隐患排查时间:

重天想患名称

隐患部位可能发生的危害

治理到位前的

安全防范措施

重大隐患治理

评价报告技术结论

概况

36

评审意见

治理时间表

贵任人

37

重大危险源检查评估表

生产技术部年月日

序

号重大危险源点检查情况发现问题处理情况现状评估

1

2

38

3

4

审核：检查评估人:

39

应急预案演练记录

顶案名称演练地点

扭织部门总指挥演练时间

演练目的

参加部门和

单位

□实际演练□桌面演练匚提问讨论式演练

演练类别实际演练部分：

□全部预案□部分预案

物费准备和人员

济训情况

演炼过程描述

预案适宜性充分适在性：口全部能够执行匚执行过程不够顺利口明显不适立

性评审充分性：□完全满足应急要求二］基本满足需要完善口不充分，必须修改

演人力到位□迅速准确□基本按时到位二］个别人员不到位口重点部位人员不到位

练情况□职责明确，操作熟练口职贡明确,操作不够熟练二］职贡不明,操作不熟练

效

余物资到位

现场物货：口现场物货充分，全部有效口现场准备小充分口现场物黄产虫缺乏

if情况个人防护：□全部人员防护到位□个别人员防护不到位□大部分人员防护不到位

审协调组织整体组织：□准确、高效□协调基本预利，能满足要求口效率低，有行改进

情况抢险组分工：□合理、高效二］基本合理,能完成任务□效率低.没有完成任务

实战效果□达到预期目标□基本达到目的,部分环节有待改进口没仃达到目标，须垂新演

评价练

报告上级：□报告及时口联系不上

外部支援

消防部门：□按要求协作口行动迟缓

部门和协

医疗救援部门：口按要求协作口行动迟缓

作有效性

周边政府撤离配合：□按要求配合口不配合

存在在问题和改

进措施

记录人：评审负另9人：时间；

变更记录

变更后

序所在部变更起

变更名称变更内容验收是负责人备注

号门止时间

否合格

42

项目变更申请表

变更名称

申请人名称日期

变更说明及其技术依据：

风险分析情况：

44

审批领导意见:

领导签字:

项目变更验收表

验收变更的

变更所在单位

项目

组织睑收单

日期

位

验姓名所属单位职务

收

组

人

员

验收意见:

验收负责人签字：

主管领导审查意见：

需要沟通的部门（变更结果）

单位或部门签字单位或部门签字

47

供应商档案

提交资质文件

法定营业执照组织机构代码证

序号供应商名称供应商地址附其他