上消化道出血 (10)课件

上消化道出血

[概述]

上消化道出血慢性隐性出血慢性显形出血急性大量出血下消化道出血[病因与出血机制]

炎症溃疡性疾病机械性疾患血管性疾病新生物全身性疾患消化性溃疡溃疡并发出血标志着溃疡边缘与基底血管被侵蚀，病变具有高度活动性在上消化道大出血病因中，溃疡病出血居首位肝硬化在门脉高压所引起的侧枝循环中，以食管与胃底静脉曲张为重要食管与胃底静脉曲张破裂引起上消化道出血，为肝硬化病例中最常见和严重的并发症之一上消化道出血43540应激性病变

应激状态下，上消化道粘膜发生急性损伤，出现糜烂、溃疡和大量出血病死率高达３０－５０％上消化道出血43540药物与乙醇药物如水扬酸制剂、类固醇激素、非甾体类抗炎药、本巴比妥中毒均并发胃出血乙醇可使血管扩张，损害胃黏膜，浓度<10%的酒精多无害，浓度高、剂量大易引起胃出血。

上消化道出血43540胃癌由于癌组织缺血型坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而产生出血胃癌出血多数为持续性小量出血上消化道出血43540食管贲门黏膜撕裂综合征剧烈干呕、呕吐和腹内压骤然增加的其他情况，可造成胃的贲门、食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂，并发大量出血上消化道出血43540[临床表现]

呕血与黑便发热循环障碍的表现氮质血症血象变化上消化道出血43540[处理程序]

上消化道出血43540一、确定是否上消化道出血上消化道出血43540一般失血表现

1.急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。

2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。

上消化道出血43540排除消化道以外的出血因素排除来自呼吸道出血排除口、鼻、咽喉部出血排除进食引起的黑便上消化道出血43540

判断上消化道还是下消化道出血

鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多有溃疡史、肝胆疾病史或有多有下腹部疼痛，包块及排便异常呕血史史出血先兆上腹部闷胀、疼痛或绞痛发作，中、下腹不适或下坠，欲排便恶性、反胃出血方式呕血伴有柏油样便便血，无呕血便血特点柏油样便，稠或成形，无血块暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块

上消化道出血43540二、估计出血严重性并作出相应处理估计血流动力学状况卧位时收缩压<11.9Kpa，Hr>120次/min，估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。仰卧位时血压正常，直立后收缩压<11.9Kpa，估计血容量至少丧失15%20%；改变体位后血压变化幅度逾1.3Kpa和（或）Hr>120次/min，提示血容量丧失10%15%。处理同前。上消化道出血43540

估计有无活动性出血就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23倍。提示活动性出血指征：①继续呕血；②便血，特别是有较大新鲜血块；③胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；④内镜下观察到活动性出血。估计患者基础健康状况了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。

上消化道出血43540三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料

包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。留置胃管。上消化道出血43540四、止血的经验性治疗1.一般治疗冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服孟氏液口服凝血酶、云南白药口服巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射氨甲环酸静脉注射或滴注氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注维生素K肌肉或静脉注射上消化道出血435402.门静脉高压相关性出血的治疗——降低门脉压血管加压素及其类似物生长抑素及其类似物3.非门静脉相关性出血的治疗——提高胃内pH值H2RAPPIs上消化道出血43540五、病因诊断—紧急内镜检查适应证：原则上急性上消化道出血患者应接受紧急内镜检查。主要指征为高度怀疑EUB、不明原因的再出血、手术风险大的术前检查以及休克、体位性生命指征改变、输血量大、HCT<30%

的患者（须在纠正后进行）。上消化道出血43540禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的慢性肺病、血流动力学尚不稳定（以上为相对禁忌），患者不合作或拒绝、急腹症、有严重基础疾患尚未得到有效处理则为绝对禁忌证。约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。

上消化道出血43540内镜下估计出血持续或再出血的危险性

内镜所见出血危险性（%）食管静脉曲张出血50~60消化性溃疡活动性渗血、滴血或喷血75~85

可见非出血性的血管50

红色或黑色斑5~10

溃疡底部清洁0~1

上消化道出血43540六、决定性治疗1.药物治疗2.内镜治疗前提：全身综合治疗，生命体征平稳，神志清醒，能够合作；操作医生内镜技术娴熟。方法：非门静脉高压性出血

物理学方法：（1）压迫法；（2）钳夹法；（3）电凝法；（4）微波法；（4）热凝探头法；（5）激光法等。上消化道出血43540化学方法：（1）注射乙醇；（2）注射高渗盐水；（3）注射去甲肾上腺素生理盐水；（4）喷洒凝血或缩血管药（如凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液等）；（5）喷洒中药（如复方五倍子液、阿胶、白芨、三七等）；（6）局部保护剂（如硫糖铝混悬剂）；（7）注射硬化剂。上消化道出血43540食管胃底静脉曲张出血：

(1)硬化治疗；（2）套扎治疗；（3）注射组织胶。上消化道出血435403.介入治疗（1）选择性动脉内药物灌注术；（2）选择性动脉内栓塞术；（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）。4.外科手术治疗上消化道出血43540七、预后与病死率有关的危险因素：年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制、出血严重程度（血流动力学后果及输血量）、住院期间活动出血或再出血、内镜所见（动脉性喷血、EUB）等。上消化道出血43540伴随疾病与消化道出血病死率的关系

伴随疾病病死率（%）肾病29.4

急性肾功能衰竭63.6肝病24.6

黄疸