门诊医院感染管理质量考核细则

门诊医院感染管理质量考核细则一、考核目的为加强门诊医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者安全，特制定本考核细则，以规范门诊医院感染管理工作，确保各项感染防控措施落实到位。二、考核对象门诊各科室、相关工作人员三、考核内容及标准组织管理（10分）1.制度建设与落实（4分）门诊医院感染管理制度健全，包括消毒隔离、医疗废物管理、手卫生、无菌操作等制度，得2分。缺一项制度扣0.5分。严格执行各项感染管理制度，有检查记录和整改措施，得2分。发现一处未执行扣0.5分，未及时整改加倍扣分。2.组织架构与职责（3分）成立门诊医院感染管理小组，明确成员职责，得1分。未成立不得分，职责不明确扣0.5分。定期召开会议，研究解决门诊医院感染管理问题，有会议记录，得2分。每少一次会议扣0.5分，无记录不得分。3.培训与教育（3分）对门诊工作人员进行医院感染知识培训，每年不少于4次，有培训计划、记录和考核，得2分。培训次数每少一次扣0.5分，无计划、记录或考核不得分。新入职人员接受医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗，得1分。发现一人未培训或考核不合格上岗扣0.5分。消毒隔离（30分）1.环境清洁与消毒（10分）门诊候诊区、诊室、治疗室等区域保持清洁整齐，每天定时清扫，得3分。发现一处不清洁扣0.5分。地面、物体表面消毒符合要求，有消毒记录，得4分。消毒方法不正确或无记录扣1分。空气消毒措施落实，如使用空气净化器、紫外线消毒等，有记录，得3分。未落实或记录不全扣1分。2.医疗器械与设备消毒（8分）重复使用的医疗器械严格按照消毒灭菌流程处理，有消毒灭菌记录，得4分。发现一次未按流程处理或记录不全扣1分。口腔科、眼科等科室的器械达到一人一用一消毒或灭菌，得4分。发现一件器械未达标扣1分。3.无菌物品管理（6分）无菌物品存放符合要求，有明显标识，分类放置，得3分。发现一处不符合要求扣0.5分。无菌物品定期检查，无过期、损坏现象，得3分。发现一件过期或损坏物品扣0.5分。4.隔离措施（6分）对传染病患者或疑似传染病患者采取隔离措施，标识明显，有专人负责，得3分。未采取隔离措施或标识不明显扣1分，无专人负责扣1分。隔离区域的物品、设备专用，并有消毒记录，得3分。发现混用或无消毒记录扣1分。医疗废物管理（20分）1.分类收集（5分）医疗废物分类明确，有明显标识，分别收集在不同容器中，得3分。发现一处分类不明确或标识不清扣0.5分。严禁将医疗废物混入生活垃圾，得2分。发现一次混入扣1分。2.暂存与交接（5分）医疗废物暂存点设置合理，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇等措施，得2分。不符合要求扣1分。医疗废物及时交接，有交接记录，得3分。未及时交接或无记录扣1分。3.登记与处理（8分）医疗废物登记内容完整，包括来源、种类、重量、去向等，得4分。登记不全扣1分。医疗废物交由有资质的单位处理，有转移联单，得4分。未交有资质单位处理或无转移联单扣2分。4.工作人员防护（2分）医疗废物收集、运送人员做好个人防护，如戴手套、口罩等，得2分。发现一人未防护扣0.5分。手卫生（15分）1.设施配备（3分）门诊各科室配备足够数量的洗手设施，如水龙头、洗手液、干手用品等，得2分。缺少一项扣0.5分。洗手设施正常运行，无损坏，得1分。发现一处损坏扣0.5分。2.手卫生依从性（8分）医务人员手卫生依从性达到[X]%以上，通过现场观察或抽查监测数据评估，得6分。每低5%扣1分。正确执行手卫生方法，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒，得2分。发现一人方法不正确扣0.5分。3.宣传与监督（4分）在门诊显著位置张贴手卫生宣传海报，得2分。未张贴扣1分。有手卫生监督检查记录，对不执行手卫生的行为及时纠正，得2分。无记录或未及时纠正扣1分。无菌操作（10分）1.操作规范（5分）医务人员在进行侵入性操作时严格遵守无菌操作规程，得3分。发现一次违规操作扣1分。操作过程中保持无菌物品和操作区域的无菌状态，得2分。发现一处污染扣0.5分。2.物品使用（3分）无菌物品使用前检查有效期、包装完整性等，得2分。发现一次未检查扣0.5分。一次性无菌物品使用后按规定处理，得1分。未按规定处理扣0.5分。3.人员资质（2分）进行无菌操作的人员具备相应资质，得2分。发现一人无资质操作扣1分。医院感染监测（15分）1.病例监测（5分）开展门诊医院感染病例监测，及时发现、报告和处理医院感染病例，得3分。未开展监测不得分，发现病例未及时报告或处理扣1分。对医院感染病例进行详细登记，包括基本信息、感染部位、感染时间等，得2分。登记不全扣1分。2.环境卫生学监测（5分）按照规定对门诊环境、物体表面、空气等进行定期监测，有监测报告，得3分。未按规定监测或无报告扣1分。监测结果符合卫生标准要求，得2分。发现一项超标扣1分。3.抗菌药物使用监测（3分）对门诊抗菌药物使用情况进行监测，有使用记录和分析，得2分。无记录或分析扣1分。抗菌药物使用合理，无滥用现象，得1分。发现滥用情况扣1分。4.监测资料分析与利用（2分）定期对医院感染监测资料进行分析，查找危险因素，提出改进措施，得1分。未分析或无改进措施扣0.5分。监测资料用于指导门诊医院感染管理工作，得1分。未体现应用扣0.5分。四、考核方法1.定期检查：每月组织一次全面检查，对门诊各科室的医院感染管理工作进行现场查看，包括环境清洁、消毒隔离、医疗废物管理等方面，按照考核标准进行评分。2.不定期抽查：不定期对门诊各科室进行抽查，重点检查手卫生、无菌操作等关键环节的执行情况，发现问题及时记录并纳入考核。3.资料查阅：查阅门诊医院感染管理相关的制度、记录、培训资料、监测报告等，检查资料的完整性和准确性，作为考核依据。4.人员访谈：与门诊工作人员进行访谈，了解其对医院感染管理知识的掌握程度和执行情况，评估培训效果和工作落实情况。五、考核评分1.总分计算：各项考核内容按照相应分值进行评分，各项得分相加即为该科室或个人的考核总分。2.评分等级：考核总分≥90分为优秀，8089分为良好，6079分为合格，＜60分为不合格。六、结果反馈与整改1.结果反馈：考核结束后，及时向门诊各科室反馈考核结果，指出存在的问题和不足之处。2.整改要求：对考核中发现的问题，各科室要制定整改措施，明确整改责任人，限期整改。整改期限一般为[X]周，特殊情况可适当延长。3.跟踪复查：对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到有效解决。复查结果纳入下一次考核内容。七、奖惩措施1.奖励：对医院感染管理工作考核优秀的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等，以激励其继续做好感染防控工作。2.惩罚：对考核不合格的科室和个人，进行全院通报批评，并责令其限期整改。连续两次考核不合格的科室，将对科室负责人进行诫勉谈话；对因医院感染管理工作不力导致严重后果的个人，按照医院相关规定给予相应