病案管理制度

病案管理制度（一）目的为加强病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医院正常医疗秩序，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，结合医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、病案室以及与病案管理相关的工作人员。（三）基本原则1.合法性原则：病案管理应严格遵守国家法律法规，确保病案的真实性、完整性和保密性。2.准确性原则：病案记录应准确、客观、及时，如实反映患者的病情、诊断、治疗过程及结果。3.完整性原则：病案应涵盖患者就医全过程的各种信息，包括门诊、住院病历、检查检验报告、医嘱等。4.保密性原则：严格保护患者隐私，防止病案信息泄露。未经患者授权，不得向任何单位和个人提供病案资料。5.规范化原则：病案管理应遵循统一的标准和规范，确保病案质量和管理效率。二、病案的建立与收集（一）门诊病案1.患者挂号就诊时，挂号处应准确采集患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等，并发放门诊病历手册。2.各科门诊医师应认真询问病史、进行体格检查，书写门诊病历。病历内容应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、诊断、治疗意见等。要求字迹清晰、表述准确、逻辑连贯。3.门诊医师应及时将检查检验申请单、检查检验报告等粘贴或整理在门诊病历中。4.患者就诊结束后，门诊护士应负责回收门诊病历，进行整理、核对后交予病案室。（二）住院病案1.患者办理住院手续时，住院处应收集患者身份证、医保卡等有效证件复印件及相关资料，准确填写住院病案首页，并将其送至病房。2.病房医师应在患者入院后24小时内完成入院记录的书写。入院记录应包括患者基本信息、现病史、既往史、入院诊断等内容。主治医师应在48小时内完成首次病程记录，对患者病情进行分析，提出诊疗计划。3.住院期间，医师应及时、准确地记录病程进展，包括病情变化、检查检验结果、治疗措施及效果评估等。护理人员应认真执行医嘱，做好护理记录，包括病情观察、护理措施、患者反应等。4.手术科室医师应在术前完成手术同意书、麻醉同意书等相关文书的签署，并书写术前小结。术后应及时书写术后病程记录，记录手术过程、术后情况及处理措施。5.出院时，医师应在出院前完成出院小结的书写，总结患者住院期间的诊疗情况，给出出院诊断、出院医嘱等。护士应整理患者住院期间的护理记录，协助医师完成出院病历的整理。6.病房护士应在患者出院后24小时内将出院病历送至病案室。病案室应在收到出院病历后24小时内进行核对、整理、装订，并进行编号登记。三、病案的书写规范（一）基本要求1.病案书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病案书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病案书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.住院病历应按照规定的格式和内容书写，项目齐全，字迹清晰，表述准确，不得随意涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（二）内容要求1.首页：应按照卫生部统一制定的《住院病案首页》格式认真填写，确保各项信息准确无误。2.入院记录：包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等内容。要求重点突出，条理清晰。3.病程记录：应包括病情变化、诊疗措施及效果观察、上级医师查房意见、会诊记录、疑难病例讨论记录、术前小结、术后病程记录等。病程记录应及时、准确，体现医师对患者病情的分析和处理过程。4.手术记录：应由手术者或第一助手书写，记录手术日期、手术名称、手术经过、术中发现及处理情况等。要求详细、准确，能够反映手术的全过程。5.护理记录：应按照护理记录规范要求，记录患者的病情观察、护理措施及效果、患者的反应等。护理记录应及时、准确，体现护理工作的连续性和完整性。6.医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容应准确、清晰，包括药物名称、剂量、用法、时间等。医师下达医嘱后应及时签名，护士执行医嘱后也应及时签名，并注明执行时间。四、病案的质量控制（一）组织架构成立病案质量管理委员会，由医院分管领导担任主任委员，医务科、护理部、病案室等相关部门负责人为成员。委员会负责制定病案质量控制标准，定期对病案质量进行检查、评估和指导，研究解决病案质量管理中存在的问题。（二）质量控制标准1.完整性：病案资料应齐全，包括各种检查检验报告、医嘱单、病程记录、手术记录、护理记录等，不得缺项。2.准确性：病案记录应准确无误，诊断明确，治疗措施合理，数据准确。3.及时性：各项记录应及时完成，不得拖延。门诊病历应在就诊当日完成书写，住院病历应在规定时间内完成。4.规范性：病案书写应符合国家及医院制定的书写规范，格式统一，字迹清晰，术语准确。（三）质量检查与评估1.病案室定期对归档病案进行质量检查，按照质量控制标准进行评分。检查内容包括首页填写、病历书写、医嘱执行情况、检查检验报告粘贴等。2.医务科、护理部等职能部门不定期对运行病历进行抽查，发现问题及时反馈给科室和医师，并督促整改。3.定期召开病案质量分析会，对病案质量检查结果进行总结分析，找出存在的问题及原因，提出改进措施。4.将病案质量纳入科室和个人绩效考核体系，对病案质量优秀的科室和个人进行表彰奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评教育和处罚。五、病案的保管与借阅（一）保管1.病案室应设置专门的病案库房，配备必要的保管设备，如防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病案的安全保存。2.病案应按照一定的顺序进行排列上架，便于查找和管理。一般按照住院病案号顺序排列，同一患者的门诊和住院病案应集中存放。3.病案库房应保持清洁、整齐、通风良好，温度、湿度应符合病案保管要求。定期对病案进行清点、整理，发现破损、霉变等情况应及时修复或处理。4.住院病案的保存期限按照国家规定执行。一般情况下，住院病案保存期限不得少于30年。特殊病例，如涉及医疗纠纷、伤残鉴定等，应延长保存期限。（二）借阅1.因医疗、教学、科研等需要借阅病案时，必须填写借阅申请单，注明借阅目的、病案号、借阅期限等内容，经所在科室负责人签字同意后，到病案室办理借阅手续。2.病案室应严格按照借阅申请单的内容进行借阅登记，记录借阅人姓名、科室、病案号、借阅日期、归还日期等信息。借阅期限一般不得超过两周，如需延长借阅期限，应办理续借手续。3.借阅人应妥善保管病案，不得转借他人，不得在病案上涂改、标记、污损。如发现病案有损坏或丢失，应及时向病案室报告，并承担相应的赔偿责任。4.借阅人归还病案时，病案室应认真核对病案的完整性和准确性，确认无误后办理归还手续。如发现病案有缺失或损坏，应要求借阅人说明原因，并进行相应处理。六、病案的复印与封存（一）复印1.患者或其代理人、保险机构等因医疗纠纷、报销等需要复印病案时，应向病案室提出申请，并提交有效身份证明。2.病案室工作人员应按照规定的复印范围为申请人复印病案资料，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院小结、医嘱单、检查检验报告等。复印内容应清晰、完整，并加盖病案室印章。3.复印病案资料应按照规定收取费用，费用标准应公示。（二）封存1.发生医疗纠纷时，医患双方均可提出病案封存申请。申请时应填写病案封存申请表，注明患者姓名、病案号、封存原因等内容。2.病案室工作人员应在医患双方在场的情况下，对相关病案资料进行封存。封存的病案资料应保持原始状态，不得进行任何修改或增减。3.封存的病案资料应装入专用的封存袋中，密封后双方在封口处签字，并注明封存日期、病案号、封存内容等信息。封存袋应一式两份，医患双方各执一份。4.病案封存期间，如需启封查阅，应在医患双方在场的情况下进行。启封后的病案资料应及时复印，并由双方签字确认。七、病案的统计与分析（一）统计1.病案室应建立病案统计制度，定期对病案信息进行统计分析。统计内容包括门诊人次、住院人次、病种分类、疾病谱、手术例数、平均住院日等。2.统计数据应准确、及时，来源可靠。统计人员应认真核对原始病案资料，确保统计数据的真实性和准确性。3.定期制作病案统计报表，向上级主管部门及医院领导汇报医院医疗工作情况，为医院管理决策提供依据。（二）分析1.开展病案数据分析工作，通过对病案数据的深入挖掘，分析医院医疗质量、医疗效率、疾病谱变化等情况，找出存在的问题及原因。2.结合医院实际情况，制定针对性的改进措施，提高医疗质量，优化医疗服务流程，促