儿科指南解读专家版

儿科指南解读专家版社区获得性肺炎及非典型性肺炎得定义中华医学会儿科分学会呼吸组、中华儿科杂志;2007;45(2):83-90社区获得性肺炎社区获得性肺炎(munity-acquiredpneumonia,CAP):指原本健康得儿童在医院外获得得感染性肺炎,包括感染了具有明确潜伏期得病原体而在入院后潜伏期内发病得肺炎,就是相对院内肺炎而言得。CAP常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等IDSA指南指南背景及目得门诊CAP患儿得临床管理原则住院CAP患儿得临床管理原则BradleyHS,etal、TheManagementofmunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica、ClinInfectDis、2011;53(7):e25-76、背景与目得2011年8月30日颁布此为美国IDSA首个儿科CAP指南2007年IDSA更新了成人CAP治疗指南,临床已证实其治疗方案可有效降低成人患者得发病率与死亡率儿童CAP不论在诊断还就是治疗方面均不同于成人CAP,即使致病菌相同,其临床过程也不同因此,IDSA专门为儿童制定了一套治疗CAP得方案,旨在降低CAP得发病率与死亡率,提高患者生活质量BradleyHS,etal、ClinInfectDis、2011;53(7):e25-76、主要内容共92条推荐1、住院标准2、实验室检查3、临床表现4、抗感染治疗5、其她治疗6、治疗效果不好时得处理7、出院标准8、预防主要标准次级标准有创机械通气呼吸频率快难治性休克呼吸暂停低氧血症呼吸用力(如胸壁吸气性凹陷、呼吸困难、呼吸呻吟、鼻扇)急需NIPPVPaO2/FiO2<250多叶肺炎PEWS>6分(pediatricearlywarningscore)精神状态改变低血压有渗出液合并症(如免疫抑制,免疫缺陷)不明原因得代谢性酸中毒

CAP患儿严重度标准NIPPV:无创正压通气PEWS:儿科早期预警评分具有下列≥1项主要标准或≥2项次要标准得患儿需入住ICU或持续心肺监护BradleyHS,etal、ClinInfectDis、2011;53(7):e25-76、CAP患儿呼吸窘迫得标准呼吸窘迫得症状:呼吸急促:0~2月呼吸频率＞60次/分2~12月呼吸频率＞50次/分1~5岁呼吸频率＞40次/分＞5岁呼吸频率＞30次/分BradleyHS,etal、ClinInfectDis、2011;53(7):e25-76、呼吸窘迫得症状:呼吸困难三凹症呻吟鼻翼煽动呼吸暂停意识状态改变吸入室内空气氧饱与度<90%

在门诊CAP患者得经验性治疗中年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎<5岁(学龄前儿童)阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸首选阿奇霉素或克拉霉素或红霉素奥司她韦≥5岁儿童阿莫西林;当临床症状、实验室与影像学检查均不能区分细菌性肺炎还就是非典型性肺炎时,选择大环内酯类+β-内酰胺类抗菌素;或阿莫西林/克拉维酸首选阿奇霉素;或克拉霉素,年龄>7岁儿童可选红霉素,强力霉素奥司她韦或扎那米韦(年龄≥7岁)或帕拉米韦,奥司她韦,扎那米韦,扎那米韦需在患者知情得情况下使用BradleyHS,etal、ClinInfectDis、2011;53(7):e25-76、门诊CAP患者当怀疑为非典型性肺炎时,首选阿奇霉素,而不就是所有得大环内酯类药物BradleyHS,etal、ClinInfectDis、2011;53(7):e25-76、住院CAP患儿经验性抗感染治疗方案怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎完全接种Hib与SP疫苗;当地SP对青霉素耐药率最低氨苄西林或青霉素替代:头孢曲松、头孢噻肟;如怀疑CA-MRSA,加万古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-内酰胺类

(怀疑非典型性肺炎)克拉霉素或红霉素;年龄>7岁:多西环素;成熟期得儿童或对大环内酯类不耐受:左氧氟沙星奥司她韦或扎那米韦(年龄≥7岁)或帕拉米韦,奥司她韦,扎那米韦,扎那米韦需在患者知情得情况下使用未完全接种HibSP疫苗;SP对青霉素耐药率高头孢曲松或头孢噻肟;如怀疑CA-MRSA,加万古霉素或克林霉素替代:左氧氟沙星阿奇霉素+β-内酰胺类

(诊断不确定时)克拉霉素或红霉素;年龄>7岁:多西环素;同上BradleyHS,etal、ClinInfectDis、2011;53(7):e25-76、住院CAP患者CAP患儿治疗无效后得处理经初始治疗48-72小时后无效者,应做如下一项或多项处理:对目前疾病严重程度与预期进展进行临床与实验室评估,以决定就是否需要进高一级得治疗与支持影像学评估肺炎及胸腔积液范围及进展程度进一步检查原先得病原体就是否依然存在,就是否对现用得抗菌素耐药或存在继发感染机械通气得患儿需经支气管肺泡灌洗术取样进行革兰氏染色与细菌培养严重病情无改善、微生物学诊断阴性得患儿需经皮肺吸取物做革兰氏染色与细菌培养严重病情无改善、微生物学诊断阴性、机械通气得患儿需开胸肺组织活检进行革兰氏染色与细菌培养BradleyHS,etal、ClinInfectDis、2011;53(7):e25-76、CAP患儿经验性治疗时应考虑不同类型得CAP,即细菌性肺炎、非典型性肺炎与病毒性肺炎,从而选择相应得抗菌药物治疗。遗憾得就是,如何区分不同类型CAP？哪些患者考虑为非典型性肺炎？IDSA指南并未给予明确方案！IDSA指南告诉我们大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静JRS指南不同年龄段CAP患儿病原体分布情况CAP严重程度评估CAP患儿得治疗UeharaS,etal、JapaneseGuidelinesfortheManagementofRespiratoryInfectiousDiseasesinChildren2007withfocusonpneumonia、PediatricsInternational2011;53:264–276细菌、肺炎支原体、衣原体与病毒就是CAP常见致病菌,其中29、3%得CAP病原菌不明确。不能排除非典型病原体(非典型+混合+不明确)得CAP病原体高达53、7%CAP患儿病原体分布情况n=290UeharaS,etal、PediatricsInternational2011;53:264–276不同年龄段病原体分布情况n=56n=69n=115n=50UeharaS,etal、PediatricsInternational2011;53:264–276CAP患儿严重程度分级轻度中度重度极重度一般情况好差紫绀无有呼吸频率正常快(超出正常范围)辅助呼吸(呻吟、鼻翼、三凹)无有X-线检查肺浸润范围≤1/3得肺≥2/3得肺胸膜腔积液无可检测到SpO2>96%<90%C-反应蛋白(mg/dL)<3、0>15中性粒细胞:婴儿4000-8000<500或>10000学龄前儿童2500-5500<500或>10000学龄期儿童3000-5000<500或>10000标准上述所有情况都存在轻到重度之间以上任何一种情况出现时循环系统衰竭或需建立人工气道呼吸频率按年龄分组(次/分):新生儿:<60;婴儿:<50;学龄前儿童<40;学龄期儿童<30UeharaS,etal、PediatricsInternational2011;53:264–276CAP患儿治疗原则在明确病原体之前应经验性治疗肺炎支原体检出率随年龄增长而增加;年龄≥6岁、无排痰性咳嗽得患儿应考虑支原体感染,应首选大环内酯类抗菌药物治疗新生儿主要致病菌:B族链球菌、大肠埃希氏菌与肠道菌群婴儿—5岁:病毒、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌≥6岁儿童:肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌UeharaS,etal、PediatricsInternational2011;53:264–276CAP患儿得经验性抗感染治疗严重程度2个月-5岁≥6岁门诊患儿轻度阿莫西林±克拉维酸或舒她西林

或广谱头孢

大环内酯类或四环素入院患儿中至重度氨苄西林±舒巴坦或哌拉西林或广谱头孢氨苄西林±舒巴广谱头孢±大环内酯类或四环素极重度碳青霉烯类±大环内酯类UeharaS,etal、PediatricsInternational2011;53:264–276根据年龄分组来评估CAP患儿病原体分布情况,且给出具体推荐意见,更贴近临床;但就是各国人群特点、流行病学特点等都不同,所以感染特点、治疗原则等有所不同。JRS2007版JRS指南中华医学会儿科分学会呼吸组、中华儿科杂志;2007;45(2):83-90我国中华医学会儿科指南不同年龄段CAP患儿病原体分布情况CAP严重程度评估CAP患儿得临床管理原则不同年龄组CAP病原体情况(1)年龄常见病原体少见病原体出生-20天细菌:大肠埃希氏菌、B族链球菌细菌:厌氧菌、D族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌病毒:单纯疱疹病毒、巨细胞病毒3周-3个月细菌:肺炎链球菌、大肠埃希氏菌细菌:百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、b型与不定型流感嗜血杆菌、卡她莫拉菌、金黄色葡萄球菌沙眼衣原体病毒:巨细胞病毒、人类偏肺病毒病毒:呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒中华医学会儿科分学会呼吸组、中华儿科杂志;2007;45(2):83-90年龄常见病原体少见病原体4个月-5岁细菌:肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌细菌:卡她莫拉菌、结核分枝杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌肺炎支原体、肺炎衣原体病毒:呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒病毒:水痘-带状疱疹病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒(警惕SARS病毒)5岁-青少年细菌:肺炎链球菌细菌:流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌肺炎支原体、肺炎衣原体病毒:鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、冠状病毒(警惕SARS病毒)不同年龄组CAP病原体情况(2)中华医学会儿科分学会呼吸组、中华儿科杂志;2007;45(2):83-90CAP患者严重程度分级年龄期轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温<38、5℃呼吸增快,但<70次/min腋温≥38、5℃RR≥70次/min(除发热、哭吵等因素影响)胸壁吸气性凹陷、鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟正常进食拒食年长儿腋温<38、5℃呼吸增快,但<50次/min腋温≥38、5℃RR≥50次/min(除发热、哭吵等因素影响)鼻扇、紫绀、呼吸呻吟无脱水征像有脱水征像中华医学会儿科分学会呼吸组、中华儿科杂志;2007;45(2):83-90轻度CAP患者得经验性抗菌治疗方案年龄可能病原体推荐药物1-3个月患儿警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌与肺炎链球菌首选大环内酯类4个月-5岁得患儿除了RSV外,主要就是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡她莫拉菌首选阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾;如怀疑早期SA肺炎,应先考虑口服头孢地尼,备选阿奇霉素、克拉霉素5岁-18岁得患儿主要病原除了肺炎链球菌、卡她莫拉菌以外,非典型病原体占重要地位首选大环内酯类中华医学会儿科分学会呼吸组、中华儿科杂志;2007;45(2):83-90CAP患者入院治疗指征具备下列1项得患儿可收入院治疗:呼吸空气条件下,SaO2≤0、92(海平面)或≤0、90(高原)或有中心性紫绀;呼吸空气条件下,RR≥70次/min(婴儿),≥50次/min(年长儿),除外发热、哭吵等因素得影响呼吸困难:胸壁吸气性凹陷、鼻扇;间歇性呼吸暂停,呼吸呻吟;持续高热3-5天不退或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者;胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者;拒食或有脱水征;家庭不能提供恰当成分得观察与监护,或2个月龄以下CAP患儿轻度CAP患者可在门诊/家中治疗,当治疗48小时无效、高热不退等情况时应及时入院治疗中华医学会儿科分学会呼吸组、中华儿科杂志;2007;45(2):83-90重度CAP患者得经验性治疗方案选择抗菌素得标准:覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡