门诊护理文件管理制度

门诊护理文件管理制度一、总则（一）目的规范门诊护理文件的书写、保管、使用等流程，确保护理文件的真实性、完整性、准确性、及时性和保密性，为门诊护理工作提供科学依据，保障患者医疗安全。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构门诊各护理单元。（三）定义门诊护理文件是指门诊护士在为患者提供护理服务过程中形成的各种文字、图表、影像等资料的总和，包括护理记录单、医嘱执行单、护理评估表、健康教育记录等。二、护理文件书写规范（一）基本要求1.护理文件应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写，禁用铅笔、红笔书写（除红色标识外）。2.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.眉栏、页码填写完整。记录日期用公历年、月、日表示；时间采用24小时制。4.按照规定的格式和内容进行书写，逐项填写，避免遗漏。（二）护理记录单书写规范1.楣栏填写：包括科室、患者姓名、性别、年龄、门诊号、诊断、页码等，由责任护士填写，要求准确无误。2.日期与时间：按照实际记录时间填写，具体到分钟。首次记录时间为患者就诊时间，之后根据病情变化及护理措施执行时间进行记录。3.生命体征：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。体温采用腋温，绘制在体温单上；脉搏、呼吸、血压按照医嘱及病情变化进行记录，新入院患者应在入院时测量并记录一次，之后根据病情定时测量记录。4.病情观察：详细记录患者的症状、体征变化，如头痛、头晕、腹痛、伤口情况等。对特殊病情变化应详细描述，如患者突然出现意识不清、呼吸困难等情况，应记录当时的具体表现、采取的急救措施及效果。5.护理措施：记录针对患者病情所采取的护理措施，如给药、输液、吸氧、伤口护理、心理护理等。记录护理措施的执行时间、内容及效果评价。例如，"9:00遵医嘱给予患者静脉滴注头孢曲松钠2g，用药过程中患者无不适反应"。6.健康教育：对患者及家属进行的健康教育内容进行记录，包括疾病知识、治疗注意事项、饮食指导、康复锻炼等。记录健康教育的时间、方式及患者或家属的反应。如"10:30向患者讲解糖尿病饮食注意事项，患者表示理解并会按照要求执行"。7.签名：责任护士在护理记录单每页下方签全名。实习护士书写的护理记录，带教护士应进行审核并签名。（三）医嘱执行单书写规范1.医嘱内容：准确抄写医嘱，包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名等。医嘱内容应清晰、准确，不得涂改。2.执行时间：护理人员执行医嘱后，应及时在医嘱执行单上填写执行时间，并签全名。执行时间应具体到分钟，如"9:15"。3.核对签名：医嘱执行后，应由另一名护士进行核对，核对无误后在核对栏签名。长期医嘱执行后，在相应的执行栏内打"√"，并填写执行时间和签名；临时医嘱执行后，除打"√"、填写执行时间和签名外，还应在"核对"栏签名。4.医嘱停止：当医嘱停止时，应在原医嘱执行单相应栏内用红笔注明停止日期和时间，并签全名。5.重整医嘱：长期医嘱调整项目较多或患者转科时，需要重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用蓝黑墨水书写"重整医嘱"，再将需继续执行的医嘱按原日期顺序抄录在红线下，核对后签全名。（四）护理评估表书写规范1.入院评估：患者入院时，责任护士应在规定时间内完成入院护理评估，内容包括患者的一般资料、健康史、身体状况、心理社会状况等。评估应客观、全面，数据准确，评估结果应作为制定护理计划的依据。2.住院评估：住院期间，根据患者病情变化及护理需要，定期进行护理评估，如每周或每两周进行一次全面评估，病情变化时随时评估。评估内容应重点关注患者的病情改善情况、护理措施效果、心理状态等。3.出院评估：患者出院前，责任护士应进行出院护理评估，包括患者的康复情况、自我护理能力、对出院指导的掌握程度等。评估结果应记录在护理评估表上，并作为患者出院后随访的参考。4.评估记录：护理评估结果应详细记录在护理评估表上，采用文字描述或评分等方式进行记录。对于异常情况或存在的问题，应分析原因并提出相应的护理措施。评估结束后，责任护士应签全名。（五）健康教育记录书写规范1.健康教育计划：根据患者的病情、需求及健康教育目标，制定个性化的健康教育计划，包括教育内容、教育时间、教育方式等。健康教育计划应具有针对性和可操作性，明确教育的重点和难点。2.教育实施记录：按照健康教育计划实施教育活动后，应及时记录教育的时间、地点、内容、方式及参与人员等。记录应详细、准确，能够反映教育活动的实际情况。例如，"10月15日上午10:0010:30在门诊候诊区，采用集中讲解的方式为20名糖尿病患者进行饮食控制健康教育，患者认真听讲，积极提问"。3.患者反馈：记录患者对健康教育内容的理解程度、接受情况及反馈意见。对于患者提出的问题，应及时给予解答和指导。如"患者张某某表示对糖尿病饮食搭配仍不太清楚，经过再次讲解后，患者表示理解"。4.评价与效果：对健康教育效果进行评价，可通过观察患者的行为改变、知识掌握程度等方面进行评估。记录评价结果及效果，总结经验教训，为后续健康教育提供参考。健康教育记录应由责任护士签全名。三、护理文件保管制度（一）保管要求1.门诊护理文件应妥善保管，防止丢失、损坏、涂改、伪造等情况发生。各护理单元应设专人负责护理文件的保管工作，保持文件存放处环境清洁、整齐、干燥，避免文件受潮、发霉。2.护理文件应分类放置，按照日期先后顺序排列，便于查阅。不同类型的护理文件应分别存放，如护理记录单、医嘱执行单、护理评估表、健康教育记录等。3.电子护理文件应定期进行备份，备份数据存储在不同的介质上，并分别存放于不同地点。同时，要建立电子文件的访问权限管理制度，确保文件的安全性和保密性。（二）保管期限1.门诊护理记录单、医嘱执行单等纸质文件应保存15年。2.护理评估表、健康教育记录等根据实际需要确定保存期限，但至少保存5年。3.电子护理文件应长期保存，确保数据的完整性和可追溯性。（三）借阅与归还1.因医疗、教学、科研等工作需要借阅护理文件时，应填写借阅申请单，注明借阅目的、文件名称、借阅时间等，经护士长同意后，方可借阅。借阅期限一般不超过一周，如需延长借阅时间，应重新办理借阅手续。2.借阅人员应妥善保管借阅的护理文件，不得转借他人，不得在文件上涂改、标记、损坏。借阅结束后，应按时归还，由保管人员进行核对，确认文件无损坏、遗失等情况后，在借阅登记本上注销。3.如发现借阅的护理文件有损坏、遗失等情况，借阅人员应及时报告护士长，并承担相应的责任。四、护理文件使用制度（一）使用原则1.护理文件仅供本医疗机构内部使用，用于医疗护理工作的参考、教学、科研及质量控制等。未经医疗机构批准，不得向外单位提供或泄露护理文件内容。2.使用护理文件时，应遵循客观、真实、准确的原则，不得篡改、伪造护理文件。（二）查阅与复印1.医疗机构内部人员因工作需要查阅护理文件时，应在规定的地点进行查阅，查阅后应及时归还。查阅过程中不得擅自将文件带出查阅地点，不得在文件上进行标记或涂改。2.患者或其家属有权复印其门诊护理文件中的客观资料，如体温单、医嘱单、护理记录单等。复印时，应由医疗机构指定的部门或人员负责办理，复印后加盖医疗机构证明印记。患者或其家属应按照规定缴纳复印费用。3.复印护理文件时，应进行登记，登记内容包括复印日期、患者姓名、门诊号、复印内容、复印人签名等。登记记录应妥善保存，以备查询。（三）统计与分析1.护理部门应定期对门诊护理文件进行统计分析，了解护理工作质量、患者病情变化趋势、护理措施效果等情况。统计分析结果应作为护理质量管理、护理工作改进的依据。2.统计分析的内容包括护理文件书写质量合格率、医嘱执行情况、护理评估结果、健康教育效果等。通过对这些数据的分析，发现存在的问题，提出改进措施，并跟踪改进效果。3.护理人员应积极参与护理文件的统计与分析工作，提供相关数据和信息，配合护理部门做好统计分析工作。同时，应根据统计分析结果，不断提高自身的护理工作质量和水平。五、护理文件质量控制制度（一）质量控制组织成立门诊护理文件质量控制小组，由护士长担任组长，各责任护士为成员。质量控制小组负责制定护理文件质量控制标准，定期对护理文件进行检查、评估和指导，发现问题及时整改，确保护理文件质量符合要求。（二）质量控制标准1.书写规范：护理文件应符合本制度规定的书写规范，内容完整、准确、清晰，无错别字、漏项、涂改等情况。2.记录及时：护理记录应及时、准确地反映患者的病情变化和护理措施执行情况，不得拖延记录。新入院患者应在入院后2小时内完成首次护理记录，病情变化时应随时记录。3.签字齐全：护理文件上的签名应完整、清晰，责任护士、实习护士、带教护士、核对护士等应按照规定签名。4.一致性：护理记录单、医嘱执行单、护理评估表、健康教育记录等各种护理文件之间的内容应相互一致，避免出现矛盾或不符的情况。（三）质量检查方法1.定期检查：质量控制小组每周至少对护理文件进行一次全面检查，检查内容包括书写质量、记录及时性、签字情况等。检查结果应进行记录，并反馈给相关护理人员。2.不定期抽查：护士长或护理部不定期对护理文件进行抽查，重点检查疑难病例、新入院患者及病情变化患者的护理文件。抽查结果作为护理人员绩效考核的重要依据。3.专项检查：针对护理文件书写中存在的突出问题，如记录不规范、签字不全等，进行专项检查，集中整改，提高护理文件质量。（四）问题整改措施1.对于检查中发现的问题，质量控制小组应及时向责任护士反馈，并提出整改意见。责任护士应认真分析问题原因，制定整改措施，及时进行整改。2.整改措施应具有针对性和可操作性，明确整改责任人、整改时间和整改目标。整改完成后，责任护士应向质量控制小组报告整改情况，质量控制小组进行复查，确保问题得到彻底解决。3.对于反复出现问题的护理人员，应进行重点培训和指导，加强对护理文件书写规范的学习，提高其书写质量。同时，将护理文件质量纳入护理人员绩效考核体系，对书写质量高的护理人员给予奖励，对存在问题较多的护理人员进行惩罚。六、护理文件保密制度（一）保密范围门诊护理文件涉及患者的个人隐私、病情信息、治疗方案等内容，均属于保密范围。护理人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者的任何信息。（二）保密措施1.护理人员在书写、保管、使用护理文件过程中，应妥善保管文件，防止文件丢失或被他人窃取。不得将护理文件随意放置在公共场所或交给无关人员。2.在进行护理文件的查阅、复印等操作时，应严格按照规定的程序进行，确保文件的安全性。不得私自将护理文件带出医疗机构或提供给无关人员查阅、复印。3.对于在工作中接触到的患者隐私信息，护理人员应严格保密，不得在任何场合谈论或泄露给他人。如因工作需要必须使用患者信息时，应在确保保密的前提下，按照规定的程序进行操作。4.对电子护理文件应设置严格的访问权限，只有经过授权的人员才能访问和操作。同时，要采取加密、备份等技术措施，确保电子文件的安全性和保密性。（三）违规处理1.如发现护理人员违反保密制度，泄露患者信息，将视情节轻重给予批评教育、警告、罚