2024年协和内科住院医师手册

值班原则1．夜班工作原则·夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：醫护人员少，可获得的醫疗资源少，危重患者夜间病情轻易变化·有关诊断的关键問題尽量在白天处理，不要留給夜班；能在前午夜处理的問題，不要留到後午夜·白班应针對重點患者详细交班，尤其是也許出現重大病情变化或需要有创操作(内镜、介入、手术)的患者，应及時告知總住院醫師，便于联络有关人员·請示上级醫師或申請有关科室會诊時，汇报病情要简朴扼要、重點突出、信息明确·尽量不更改長期醫嘱，只处理當晚需要处理的紧急問題，把波及患者總体诊断计划的問題留給主管醫師·重视患者新出現的不明原因的症状和体征·病情判断不明時，处理更应积极，仟萬不可存在侥幸心理，消极等待。必须有充足的把握才能“先看看再說”·转运危重患者之前必须评估風险，估计也許出現的問題，做好充足准备(尤其是氧气设备)，并請總住院醫師协助，途中亲密监测生命体征，缩短转运時問·病情危重，诊断不明或治疗效果不明显時，及時交代病情，争取家眷的理解。有效的沟通是減少醫疗風险的关键！2．急诊工作原则·急诊大多数诊断問題都由住院醫師自已独立决定，比病房值班的难度更大，風险更高·与病房不一样，急诊工作的首要目的是迅速发現并及時干预也許威胁生命的急症，而不是弄清诊断（“先開枪再瞄准”而不是“先瞄准再開枪”）·重點掌握胸痛，呼吸困难，意识障碍，腹痛，消化道出血和发热的处理·必须掌握也許致命和對诊断時机规定高的急症，如急性冠脉综合征(ACS)、心衰、肺栓塞、积极脉夹层、气胸、肺炎、急腹症、脑血管意外、脑膜炎、休克等·其他专科的患者常常首诊内科，鉴别诊断思绪务求广阔·及時预見患者也許出現的問題，提前和家眷充足沟通·任何状况下都要保持清醒冷静的頭脑·對于任何没有把握的問題，及時請示急诊二线醫師心肺脑复苏一般原则1．必须明确急救负责人(一般是站在患者頭侧负责气道的那個人)，每次急救只有一种负责人！所有人员必须听從负责人的指挥2．急救负责人必须·熟悉所有急救设备·纯熟掌握心肺复苏(CPR)，气管插管和中心静脉置管·具有沟通能力：家眷，一线醫師，兄弟科室，上级醫師3．由急救负责人指定每個人的任务·急救車／除颤仪／监护仪／硬板／氧气／吸引器·建立气道(简易呼吸器，气管插管)·胸外按压，检查循环·建立静脉通路，給药，留取標本·联络有关人员(上级醫師，急诊／ICU／麻醉科醫師，家眷)·记录醫嘱和急救時间4．胸外按压·将硬板放在患者身下·最佳按压频率為100次／分，深度為3～5cm·按压部位為胸骨中下段·每次按压後必须让胸廓充足抬起·每5個循环的CPR(约2分钟)检查1次脉搏并换按压人·尽量防止中断按压5．通气·气管插管前按压／通气=30／2，每次通气约1秒·每按压30次，通气2次為一种循环，可更换按压人·气管插管後每分钟通气8～10次，潮气量6～7ml／kg·過度通气增長胸腔内压，減少复苏成功率，应予防止·在保证有效通气的前提下，气管插管并非必须，尤其是复苏的最初数分钟6．除颤·除颤是目前唯一能提高复苏成功率的治疗措施，對室颤／無脉室速的患者应争分夺秒地進行除颤·電击前抹好导電糊，压紧電极板，人员离開接触，供氧设备离開電击部位至少1m·電击前须明确是室颤／室速，防止對PEA／心脏停搏進行電击7．努力清除可逆病因(6H和6T)·6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogenion酸中毒，hyper／hypokalemia高钾／低钾血症，hypothermia低体温，hypoglycemia低血糖·6T：trauma创伤，cardiactamponade心脏压塞，tensionpneumothorax张力性气胸，coronarythrombosis冠脉血栓，pumolnarythrombosis肺栓塞，toxins中毒高级心脏生命支持(ACLS)1．大声呼喊协助，立即開始基础心脏生命支持(BCLS)·A：手法開放气道(仰頭抬颌)·B：予2次通气(简易呼吸器)·C：检查脉搏，開始胸外按压·D：除颤2．使用除颤仪迅速判断心律·室颤／室速：除颤1次後開始CPR·PEA／心脏停搏：立即開始CPR3．開始ACLS·A：气管插管·B：保证气道畅通和有效通气·C：建立静脉通路(外周静脉，中心静脉，骨穿)、予肾上腺素／血管加压素、抗心律失常药、起搏器、其他循环支持措施·D：鉴别诊断(6H和6T)4．常見心源性猝死类型包括：室颤／室速、PEA、心脏停搏。根据不一样类型选择不一样复苏流程(見下)，必要時转换為其他流程5．复苏成功的標志是自主循环恢复(RSC)。脉搏出現室颤和無脉室速1．直接除颤(双相200J，單相360J)一5個循环的CPR(约2分钟)一检查心律一肾上腺素1mg一除颤(能量同前)一5個循环的CPR一检查心律一肾上腺素1mg→除颤(能量同前)2．静脉用药肾上腺素lmg静推q3—5min，可用血管加压素40U替代第1次或第2次肾上腺素3．3次除颤仍不成功予抗心律失常药·首选：胺碘酮300mg迅速静推，無效可再推150mg·次选利多卡因首剂1．0—1．5mg／kg静推，随即0．5～0．75mg／kg静推，最多3次，總量最大3mg／kg硫酸镁1～2g静推(尖端扭转室速、多形室速)電机械分离(PEA)1．立即開始ACLS，同步給药·肾上腺素lmg静推q3～5min·血管加压素：40U静推1次，替代第1次或第2次肾上腺素2．若PEA為慢心率予阿托品lmg静推q3～5min，最多3次3．关键是纠正可逆病因6H和6T心脏停搏1．在各类心源性猝死中复苏成功率最低。预後不良2．立即開始ACLS·肾上腺素1mg静推q3-5min·阿托品1mg静推q3～5min，最多反复3次·血管加压素：40U静推1次，替代第1次或第2次肾上腺素3．5個循环後检查心律，若转变為室颤／室速，则予以電击，若仍為停搏，则继续复苏·检查复苏操作的质量·寻找并处理可逆病因(同PEA)复苏後支持1．努力清除可逆病因(6H和6T)2。治疗性低体温(>33℃)有助于缺氧脑病的恢复3．严格控制血糖也許有助于脑功能恢复。但無详细提议4．脑功能恢复不良的预告原因·24h後仍無角膜反射·24h後瞳孔仍無對光反射·24h後仍無疼痛回避·24h後仍無运動反射·72h後仍無运動反射解讀肝功能1．定义·广义的肝功能除肝酶(AST、ALT、GGT、ALP)外還包括合成功能(ALB、pre-ALB、PT)和转运功能(TBIL、CHO)·ALT并不能完全反应肝脏损伤程度，应結合TBIL、ALB和PT一起判断2．肝功异常的分类·肝细胞损伤：AST／ALT↑±TBIL／ALP↑·胆汁淤积：TBIL(DBIL為主)、GGT和ALP↑±AST／ALT↑·單纯黄疸：cBIL↑，其他肝酶正常·浸润性肝病：ALP／TBIL(μmol／L)>63．肝细胞损伤·ALT<1000U／L药物：NSAIDs、抗生素、抗癫痫药、抗結核药慢性病毒性肝炎：乙肝、丙肝酒精性肝炎：AST／ALT>2：1，AST多<300U／L非酒精性脂肪性肝病：AST／ALT<1，ALT<2倍上限其他：肌源性(AST／ALT>3，CK↑)、甲亢、Wilson病(年龄<40)，自身免疫性肝炎(Ig↑、ANA及SMA+)·ALT>1000U／L：急性病毒性肝炎、休克／缺血、药物／毒物4．胆汁淤积·肝外胆管梗阻：胆石症、壶腹周围肿瘤結石导致梗阻大多TBIL<102.6μmol／L；除非梗阻時间较長引起肝功惡化，否则TBIL很少>256.5μmoL／L肿瘤(如胰頭癌)梗阻一般TBIL<513μmol／L；肝内胆道梗阻TBIL可>513μmoL／L·肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物、PBC、PSC、浸润性肝病(肿瘤／脓肿／肉芽肿)、全身性感染、胃肠外营养、手术後5．單纯黄疸·间接胆紅素↑产生過多：溶血(多<85.5μmol／L)、血肿吸取、肺栓塞結合障碍：甲亢、药物(利福平)、Gilbert综合征(多<102.6μmol／L)、Crigler-Najjar综合征·直接胆紅素↑：見于Roter’s综合征、Dubin-Johnson综合征和胆管转运蛋白缺陷6.浸润性肝病·肿瘤：肝细胞癌、淋巴瘤、转移癌·肉芽肿性疾病：結核、結节病、真菌感染·感染：细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿其他：药物、特发性常見肝病病毒性肝炎1．甲型病毒肝炎·粪-口传播·自然病程：潜伏期2～6周，急性通過，無慢性期·诊断：抗HAVIgM阳性·治疗：支持治疗；如暴露≤2周，可肌注丙种球蛋白2．乙型病毒肝炎·传播途径：输血制品、母婴、皮肤破损、黏膜和性接触·潜伏期：2～6月·肝外体現：結节性多動脉炎，乙肝有关性肾炎慢性：多見于幼年或婴儿期感染HbsAgHbsAbHbcAbHbeAgHBeAb急性感染+－IgM++－窗口期－－IgM+恢复期－+IgG+－慢性肝炎（有复制）+－IgG+－慢性肝炎（無复制）+－IgG+－+接种後－+－－－·治疗：急性期支持治疗；慢性期抗病毒、免疫调整治疗·抗病毒治疗适应证慢性乙型肝炎：①HBVDNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者≥104)；②ALT≥2倍上限；干扰素治疗需ALT<10倍上限，TBIL<2倍上限；③ALT<2倍上限，但肝组织學KnodellHAI≥4。①+②或③，则需要抗病毒治疗乙肝肝硬化代偿期：HBVDNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者≥104)，ALT→或↑乙肝肝硬化失代偿期：HBVDNA(+),ALT→或↑；干扰素治疗禁忌·IFNα-2b或拉米夫定：20％～40％的患者复制標识物转阴、肝功能正常；長期治疗可发生耐药→换為恩替卡韦·肝移植：术前1-3個月予拉米夫定并長期维持，术中予抗HBV免疫球蛋白(HBIG)并维持至术後，疗程不明确·筛查肝癌：高危患者(>40岁、男性、慢性乙肝或肝硬化、ALT持续升高)每3～6個月复查AFP和超声3．丙型病毒性肝炎·传播：經皮肤感染遠多于性接触感染，20％無明确感染途径·潜伏期：1～3個月·肝外体現：冷球蛋白血症、HCV有关淋巴瘤、卟啉病·自然病程急性感染：黄疸25％，亚临床75％，爆发性肝炎罕見转归：50％～80％发展為慢性感染，20％～30％发展為肝硬化，每年约2％～5％发展為肝细胞肝癌·血清學抗HCV抗体：感染後6周内出現，無保护作用HCVRNA：活動性感染的標识物·诊断急性感染：HCVRNA阳性±抗HCV抗体阳性慢性感染：抗HCV抗体及HCVRNA均阳性感染恢复：抗HCV抗体阳性，HCVRNA阴性·治疗抗病毒治疗：ALT／AST持续↑，HCVRNA阳性，肝活检提醒活動性炎症和／或部分纤维化体現治疗方案：IFNα+利巴韦林(疗程24～48周)预示疗效好的原因：非基因型I、HCVRNA水平低、無肝硬化、<40岁、非黑种人肝移植：100％再感染，多轻微4.丁型病毒性肝炎·經皮肤或性接触传播·病因學：与HBV同步感染·自然病程：更严重的肝炎，更快進展到肝硬化·诊断：抗HDV抗体阳性5.戊型病毒性感染·粪口传播·自然病程：急性肝炎，無慢性期·诊断：抗HEVIgM阳性6.其他病毒(CMV，EBV，HSV)自身免疫性肝炎(AIH)1.诊断·首先除外其他肝病(病毒性、药物、先天性等)·肝活检是金原则；肝炎+高球蛋白血症+自身抗体阳性·自身抗体及分类1型：抗平滑肌抗体(ASM)，ANA，女性多見，可合并其他CTD2型：抗肝／肾微粒体I型抗体(抗LKM1)3型：抗可溶性肝抗原／肝胰抗体(抗SLA／LP)·胆汁淤积少見，ALP多正常·可合并其他自身免疫性肝病：PBC、PSC2．治疗·适应证AST≥10倍上限或AST≥5倍上限+球蛋白≥2倍上限肝活检显示桥状壞死中等剂量泼尼松+硫唑嘌呤．或大剂量泼尼松單药治疗原发性胆汁性肝硬化（PBC）1．多見于中年女性。可合并其他自身免疫病（干燥综合征)2．诊断·起病隐袭，初期無症状，逐渐出現乏力、瘙痒、黄疸·TBIL升高，直胆為主；95％的患者AMA(M2亚型)阳性·需与其他淤胆性疾病鉴别：肝外胆管梗阻、淤胆型肝炎、原发性硬化性胆管炎等3．治疗·首选熊去氧胆酸[13～15mg／(kg·d)]·無效者考虑秋水仙碱±甲氨蝶呤、肝移植其他肝病1．酒精性肝炎·特性：转氨酶一般<300～500U／L，AST／ALT>2·治疗：戒酒、高蛋白低脂饮食·糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎预後适应证：鉴别值4.6×(PT-對照)+TBIL(mg／d1)>32或有肝性脑病(無消化道出血或感染)推荐泼尼松龙40mgqd×4w，4～6w内減量2．非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)·多有代謝综合征·多無明显症状，少数可進展為肝硬化·AST／ALT<1，ALT↑<5倍上限3.药物見“药物肝损害”4.中毒氟烷、CCl4、毒蘑菇5.缺血性肝炎／休克肝·見于：充血性心衰、缺氧、休克、肝動脉/门静脉栓塞·ALT↑↑↑>1000U／L伴LDH↑↑↑6.遗传代謝性·Wilson病：铜藍蛋白升高、尿铜升高、K—F环·血色病：血清铁蛋白明显升高·糖原累积病：低血糖，高尿酸，高血脂，高乳酸，发育缓慢7.心血管源性·布加综合征：肝静脉或下腔静脉梗阻·右心衰、缩窄性心包炎、限制性心肌病·肝小静脉闭塞症(VOD)：肝肿大、触痛、体重增長、黄疸、腹腔积液；病因包括造血干细胞移植、化放疗、药物(含野百合碱的草药，例如三七)药物肝损害1．肝损害的定义·ALT↑>3倍上限·ALP↑>2倍上限·TBIL↑>2倍上限，伴任何ALT或ALP↑2．肝损害分类┏━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┓┃肝细胞型┃混合型┃淤胆型┃┃ALT↑┃ALP↑+ALT↑┃ALP↑+TBIL↑┃┣━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫┃·解热镇痛┃·心血管┃·心血管┃┃對乙酰氨基酚┃卡托普利┃氯吡格雷┃┃NSAIDs┃依那普利┃伊贝沙坦┃┃·心血管┃维拉帕米┃·抗生素┃┃胺碘酬┃·抗生素┃阿莫西林+克拉维酸┃┃洛沙坦┃克林霉素┃紅霉素┃┃他汀类┃呋喃妥因┃特比奈酚┃┃·抗代謝┃磺胺┃磺胺类┃┃别嘌呤醇┃TMP-SMX┃·甾体类┃┃甲氨蝶呤┃·神經精神类┃雄激素┃┃·抗生素┃卡馬西平┃雌激素┃┃异烟肼┃阿米替林┃口服避孕药┃┃吡嗪酰胺┃曲唑酮┃·神經精神类┃┃利福平┃·硫唑嘌呤┃酚噻嗪┃┃·神經精神类┃·赛庚啶┃三环类抗抑郁药┃┃丙戊酸钠┃┃氯丙嗪┃┃帕罗西汀／氟西汀┃┃·其他┃┃·奥美拉唑┃┃环孢菌素┃┃·阿卡波糖┃┃他巴唑┃┗━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┛3．危险原因成年>小朋友、女性>男性、肥胖、营养差、基础肝病4．基本原则·Hy’Slaw：药物肝损害一旦出現黄疸，往往病情严重肝损害与药物剂量有关(可预测)或無关(不可预测)可疑药物使用应在肝损害之前，但不一样药物潜伏期相差很大·停药後肝功大多恢复，但最初数天／数周還也許继续加重·再次服用可疑药物可迅速出現严重肝损害(免疫机制介导)，也也許由于产生耐受性而不发生肝损害·诊断药物肝损害之前需除外其他肝病5．处理·防止重于治疗：理解药物副作用，定期复查肝功·及時停用可疑药物，向药物不良反应中心汇报·其他：還原型谷胱甘肽、硫普罗宁，淤胆可试用糖皮质激素终末期肝病1.慢性肝病分级和预後慢性肝病的Child-Pugh分级分值123脑病分级無1-2级（轻度意识紊乱/嗜睡）3-4级（明显意识紊乱/昏迷）胆紅素（mg/dl）<1.51.5-2.3>2.3腹水無初期、易控制难控制白蛋白（g/dl）>3.52.8-3.5<2.8PT（>對照几秒）<44-6>6该分级不合用于胆汁淤积性肝病（如原发性胆汁性肝硬化）Child-Pugh肝功能分级對于预後的意义總分分级1年、2年生存率5-6A100%，85%7-9B80%，60%10-15C45%，35%2.肝性脑病常見诱因和分期常見诱因┃分期┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫┃1.产氨增長：蛋白摄入、GIB、感┃I期：轻度意识模糊，睡眠┃┃染、低钾、代碱、便秘、低氧┃倒錯┃┃2.药物：酒精、安定类、阿片类┃Ⅱ期：疲惫、定向力障碍┃┃3.容量局限性：過度利尿／放腹水┃Ⅲ期：嗜睡，但可唤醒┃┃4.其他：门脉/肝静脉血栓、肝细胞癌┃Ⅳ期：昏谜┃·治疗清除诱因最為重要乳果糖15～30mlpotid或白醋灌肠，目的3～5次软便／d3．肝肾综合征·诊断原则和分型┏━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┓┃诊断原则┃分型┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫┃1.Cr>133μmol／L或Ccr<40ml／min┃I型：2周内Cr↑>2倍并┃┃2.除外休克、感染、容量局限性、肾┃>22μmol／L，或Ccr↓≥┃┃毒性药物、肾後梗阻┃50％并<20ml／min；常有，┃┃3.停止利尿并扩容後肾功能無好转┃诱因，预後差┃┃4.無蛋白尿或血尿┃Ⅱ型：肾功能缓慢惡化┃┃5.尿Na<10mmoL／L┃┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━┛·治疗主线治疗：肝移植米多君(管通)联合奥曲肽：初步证明有效且副作用小大剂量白蛋白(50/d)肾脏替代治疗4．自发性细菌性腹膜炎(SBP)·细菌性腹膜炎定义及分类┏━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━┓┃分类┃PMN／mm3┃腹腔积液培养┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃無菌性┃<250┃－┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃SBP┃>250┃+┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃继发性腹膜炎┃>250┃+(混合感染)┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃腹透有关性腹膜炎┃>50┃+┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃培养阴性的中性粒细胞腹腔积液┃>250┃－┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃非中性粒细胞细菌性腹腔积液┃<250┃+┃┗━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━┛·SBP占肝硬化腹腔积液的10％～30％·SBP体現：发热(70％)、腹痛(60％)、脑病加重(50％)、麻痹性肠梗阻、低血压；13％無經典临床体現·危险原因：腹腔积液總蛋白<1.0g／dl、胆紅素>42．8μmol／L、GIB、泌尿系感染、中心静脉导管、既往SBP史(六個月复发率40％)·诊断根据腹腔积液细胞學+病原學检查中性粒细胞（PMN）>250/mm3（敏感性和特异性均>90％）腹腔积液革兰染色：阳性率5％－20％腹腔积液培养(血培养瓶法)：G－杆菌70％、G+球菌30％·治疗补充白蛋白：可減少肾衰发生率，改善预後經验性抗生素：頭孢噻肟29ivq8h×5d；若症状缓和停药；症状持续则反复腹穿防止性抗生素既往SBP门诊患者：环丙沙星750mgpo1次／周高危住院患者：诺氟沙星400mgqd或磺胺1#qd肝硬化合并GIB患者：予iv頭孢噻肟至GIB控制後改為诺氟沙星400mgbid×7d急性胰腺炎（AP）诊断要點：血清淀粉酶和脂肪酶↑>3倍正常上限有助于诊断AP，但↑程度与病情無有关脂肪酶↑持续時间较淀粉酶長，特异性较高约25％的AP淀粉酶正常诊断AP後淀粉酶持续↑：病情反复、胰腺局部并发症、肾功能不全、巨淀粉酶血症影像學检查超声常因肠胀气而难以观测胰腺CT有助于确诊AP胰腺薄扫CT+增强(起病72h後)有助于AP分级CRP：发病48h後>150mg／L，提醒胰腺壞死AP分型轻症胰腺炎(MAP)重症胰腺炎(SAP)器官衰竭無有局部并发症無有RANSON原则符合<3条符合≥3条APACHEII评分<8分≥8分CT分级A、B、C级D、E级治疗判断病情為MAP還是SAP，SAP需人ICU／MICU仔细观测：生命体征、神志、呼吸状况、腹部体征、尿量等；警惕休克、脑病、ARDS和ARF等SAP并发症鼻胃管引流仅用于明显惡心／呕吐的患者充足补液：体液易转移和潴留在第三间隙，可合适补充胶体镇痛：哌替啶(杜冷丁)，不推荐吗啡(可引起Oddi括约肌痉挛)及胆碱能拮抗剂如阿托品、山莨菪碱(可加重肠麻痹)及早予以促肠道動力药物(大黄、硫酸镁)、微生态制剂营养：尽早開始肠内营养時机：腹痛缓和，無需使用镇痛剂；腹部压痛明显減轻，肠鸣音恢复；患者有饥饿主诉；不必等到淀粉酶正常MAP：禁食≤7d的患者症状缓和可直接開始經口進食SAP：推荐初期置人空肠营养管開始肠内营养，选择要素膳或多肽类肠内营养制剂防止性抗生素适应证：胆源性MAP、SAP(CT胰腺壞死面积>30％)可选择喹诺酮类+甲硝唑、美罗培南，疗程≤14d发热处理經验性抗生素首选美罗培南，疗程7～14d持续发热考虑胰腺细针穿刺和胰腺薄扫CT胰腺有感染性壞死需要介入或外科干预(常在2周後)胰腺外分泌克制剂和胰酶克制剂奥曲肽不減少SAP病死率胰酶克制剂(加贝酯)可減少并发症，但不減少病死率。RANSON原则入院時48小時後非胆源性胰腺炎年龄>55岁Hct下降>10%WBC>16000BUN升高>5mg/dl血糖>200mg/dlCa++<8mg/dlLDH>350U/LPaO2<60mmHgAST>250U/L碱缺乏>4mmol/l液体需要>6L胆源性胰腺炎年龄>70岁Hct下降>10%WBC>18000BUN升高>2mg/dl血糖>220mg/dlCa++<8mg/dlLDH>400U/L碱缺乏>4mMAST>250U/L液体需要>4L符合原则：1-2条（病死率1%）；3-4条（15%）；≥6条（≈100%）CT分级CT体現分级评分正常A0胰腺实质变化，腺体局部或弥漫性肿大B1胰腺实质或周围炎性变化，胰周轻度渗出C2胰周渗出明显，胰腺实质内或胰周單個区域积液D3胰腺内外广泛积液，胰腺和脂肪壞死，胰腺脓肿E4壞死面积评分：＜33%2分；33%-50%4分；＞50%6分總分与病死率：3%0-3分；6%4-6分；17%7-10分腹腔积液腹腔积液1．鉴别诊断静水压升高(门脉高压)肝前性：门脉血栓／瘤栓、区域性门脉高压肝性：肝硬化、肝癌、肝小静脉闭塞肝後性：布一加综合征、右心衰、缩窄性心包炎血胶体渗透压減少：低白蛋白血症毛细血管通透性增長：結核、肿瘤混合性：胰腺炎2．血清一腹腔积液白蛋白梯度(SAAG)SAAG=血清[ALB]一腹腔积液[ALB]SAAG≥llg／L：门脉高压性腹腔积液(特异性97％)SAAG<llg／L：非门脉高压性腹腔积液腹腔积液，TP>25g／L且SAAG≥llg／L：心源性腹腔积液门脉高压性腹腔积液非门脉高压性腹腔积液肝硬化、酒精性肝炎、肝癌、妊娠脂肪肝、爆发性肝衰、肝小静脉闭塞布-加综合征、右心衰、缩窄性心包炎门静脉血栓/瘤栓、区域性门脉高压黏液水肿肿瘤：腹膜、妇科、肠道2、炎症：結核、肠穿孔／梗阻／缺血3、胰源性／胆源性腹腔积液4、肾病综合征5、自身免疫病6、高嗜酸细胞综合征3．治疗非门脉高压性腹腔积液：治疗原发病為主门脉高压性腹腔积液提议限钠≤2g／d，低钠血症需限水≤1000ml／d利尿：螺内酯(安体舒通)+呋塞米(速尿)(剂量5：2)。每2～3d增長剂量，呋塞米≤160mg／d；螺内酯≤400mg／d；使患者体重下降≤O．5kg/d难治性腹腔积液：引流腹腔积液5L+补充白蛋白(每升补充8g)不一样类型门脉高压性腹腔积液处理方案Na(mmol／L)≥126121~125121~125≤120Cr(umol／L)正常正常>120正常或升高处理利尿限Na；谨慎利尿扩容；停止利尿限Na；腹穿+白蛋白腹泻腹泻1．定义大便次数或含水量↑，或總量>200g／d急性≤3w，慢性>3w2．急性腹泻鉴别诊断治疗绝大多数患者仅需要支持治疗，不需应用抗生素应用抗生素的指征：高热，腹痛、脱水、黏液脓血便、近期使用抗生素、病程>5d根据初步大便检查判断腹泻病因毒素细菌侵袭寄生虫炎性肠病大便WBC_+_+大便OB_+_+镜检__+_培养_+-_3．慢性腹泻评估病情：夜间腹泻常提醒严重器质性病变鉴别诊断(5Ms)Medication(药物)：同急性腹泻Malabsorption(吸取不良)胰源性：慢性胰腺炎胆源性：胆汁合成↓、胆汁淤积、肠道细菌生長↑肠源性：小肠淋巴管扩张、失蛋白肠病、嗜酸细胞性胃肠炎、乳糖不耐受Mucosalabnormalities(黏膜病变)炎症性：炎性肠病，放射性肠炎非炎症性：成人乳糜泻(對麦胶過敏、脂肪泻、缺铁性贫血、疱疹样皮炎、小肠绒毛萎缩)、Whipple病(T.Whipple感染、发热、脂肪泻、淋巴結大、关节炎、CNS变化、皮肤色素從容、女性罕見)Motility(胃肠動力)：IBS、甲亢、糖尿病、硬皮病肠易激综合征(IBS)：成人患病率lO％一22％罗馬Ⅲ原则：過去3個月腹痛>3d／m+如下≥2条(排便次数变化；大便性状变化；便後腹痛缓和)HorMones(分泌性腹泻)：促胃液素、缩胆囊素、胰高血糖素、降钙素、血管活性肠肽治疗：對因治疗；部分患者需要静脉营养4、住院患者腹泻常見病因：抗生素有关性腹泻(包括假膜性肠炎)、肠内营养或药物难辨梭状芽胞杆菌(C.diff)感染：包括無症状带菌者(占感染人群的2／3)、假膜性肠炎和中毒性巨結肠ELISA法检测粪便C．diff毒素，诊断假膜性肠炎敏感性94％，特异性99％尽量停用所有抗生素，可加用肠道益菌(整肠生)和乳酸菌素口服甲硝唑500mgtid或萬古霉素125mgqid，疗程l0～14d治疗結束後不需复查C.diff毒素，其阳性可持续数周缺血性肠病缺血性肠病1．定义慢性肠缺血小肠缺血：又称‘‘肠绞痛”；病因多為肠系膜動脉粥样硬化；体現為反复餐後腹痛，体重下降結肠缺血：病因多样；体現為轻中度腹痛、腹部压痛、腹泻、血便；多呈一過性、常自发缓和急性肠缺血疾病SAMESAMTNOlMVT发生率50％15％～25％20％5％病因房颤、心脏增大、心梗、瓣膜赘生物長期動脉粥样硬化+急性動脉闭塞低血容量、休克、血管活性药物门脉高压、易栓症、感染、腹腔肿瘤SAME：肠系膜上動脉栓塞；SMAT：肠系膜一卜．動脉血栓形成；NOI：非阻塞性肠缺m；MVT：肠系膜静脉血栓形成2．急性肠缺血临床体現共同特點初期：腹痛剧烈、定位模糊、症状>体征晚期：腹膜刺激征、高AG代酸、LDH／淀粉酶↑SAME：急性腹痛+心脏疾病±剧烈呕吐／腹泻SAMT：既往肠绞痛+急性腹痛±血便±发热NOI：動脉粥样硬化+容量局限性，常為原发病所掩盖MVT：急性腹痛+高凝倾向3．影像學检查腹平片：初期正常，出現肠梗阻時病死率78％超声：特异性>90％，敏感性70％，遠端血管栓塞敏感性低CT血管造影：敏感性>一般CT或超声选择性腹腔血管造影：金原则4．治疗SAME有腹膜炎体現：手术取栓并切除壞死肠管無腹膜炎体現：手术取栓、溶栓、抗凝病死率71％，改善预後的关键是初期发現并处理SAMT：手术取栓NOI：恢复容量+必要時手术MVT：抗凝肠内和肠外营养原则：只要胃肠道容許，应尽量选择肠内营养肠外营养(PN)与肠内营养(EN)的比较ENPN長处保留消化和免疫功能，花费J，，感染J，应激性溃疡和消化道出血J作為EN禁忌時的替代缺陷误吸、腹泻、對?肖化道有一定规定需要静脉通路、消化道黏膜屏障功能Jr、感染T、严重并发症t3、适应证与禁忌证EN适应证：营养不良+估计≥4d不能經口進食EN绝對禁忌证：完全性肠梗阻、肠缺血EN相對禁忌证：短肠综合征，高流量胃肠瘘，妊娠剧吐，骨髓移植，胃肠道無功能同步血白蛋白低于28g／LPN适应证=EN禁忌证4．有关EN和PN的提议在患者血流動力學稳定之前不应進行EN或PN有肠鸣音并不是EN的前提，也不是判断EN有效的標志假如患者3～4d内能恢复經口進食，EN或PN并無益处没有证据表明PN可以減少病死率或減少并发症5、EN与PN的选择6、基本公式大多数病人每曰热卡需要量為25-35kcal/kg總热卡＝葡萄糖（g）×3.4+氨基酸（g）×4.0+脂肪（g）×9.0氮平衡＝24小時蛋白质摄入（g）/6.25－（24小時尿氮（g）+4）7、肠外营养常用配方每曰摄入蛋白质1.0-1.5g/kg，葡萄糖不超過5g/kg，脂肪不超過2g/kg（脂肪热卡不超過總热卡的60%）中心静脉输注：15%葡萄糖，5%氨基酸，5%脂肪（總热卡1160kcal/L，渗透压1250mosm/L）外周静脉输注：5%葡萄糖，5%氨基酸，5%脂肪（總热卡820kcal/L，渗透压900mosm/L）某些疾病（烧伤，肿瘤以及脏器衰竭）的病人应考虑特殊配方并发症：EN误吸：抬高床頭、減慢输注速度腹胀：胃内容物产生速度>100ml／h或>2倍输入速度，提醒EN失败，可減慢或暂停输入，考虑促動力药、鼻空肠管或空肠造瘘腹泻：減慢而不是暂停输入；除外其他原因腹泻(如假膜性肠炎)；考虑止泻药PN导管有关并发症：見“危重疾病：中心静脉导管"代謝并发症：高血糖，高渗性脱水，代謝性酸中毒，氮质血症，電解质紊乱(高磷，低钾，低锌，低铜），肝功能受损，非結石性胆囊炎胃肠道黏膜萎缩→屏障功能下降→细菌移位→感染常用公式肺功能和呼吸力學肺泡氧分压PAO2=(760-47)×FiO2－（PaCO2/0.8）肺泡－動脉氧分压梯度PA-aO2＝[760×FiO2－（PaCO2/0.8）]－PaO2（正常值：5-25或年龄/3）PA-aO2↑：V/Q失调，弥散障碍，右向左分流。PA-aO2→：FiO2下降，通气局限性。死腔占潮气量的比例（VD/VT）＝（PaCO2－PetCO2）/PaCO2（正常值：0.3-0.5，PetCO2：呼气末CO2分压）气道阻力（R）＝（Ppeak－Pplat）/流量（cmH2O·s/L）（正常值：<10）肺顺应性＝VT/（Pplat－PEEP）（mL/cmH2O）（正常值：50-100）血流動力學参数心排出量（CO）＝HR×每搏输出量（正常值：4-8L/min），心指数（CI）＝CO/体表面积（正常值：2.4-4L/min/m2）氧输送＝13.4×CO×血紅蛋白×SaO2氧摄取=13.4×CO×血紅蛋白×［SaO2（%）－SvO2（%）］体循环阻力（SVR）＝［（平均動脉压－中心静脉压）/每搏输出量］×80，（正常值：800-1200dynes·s/cm5）肺循环阻力（PVR）＝［（平均動脉压－肺動脉楔压）/每搏输出量］×80，（正常值：120-250dynes·s/cm5）肾脏CCr＝［（140－年龄）×体重（kg）］/（SCr×72）（女性×0.85），CCr＝［UCr×尿量（ml/24hr）］/（SCr×1440）Na排泌分数：FENa＝［（尿Na+/血清Na+）/（尿Cr/血清Cr）］×100%，（<1%提醒肾前性）酸碱水電解质Ca+（低白蛋白血症校正公式）：校正血Ca+＝［（4－血清白蛋白）×0.8］＋实测Ca+渗透压：＝（2×Na+）+（血糖）+（BUN）+（酒精）（單位均為mmol/L，正常值：270-290）血清阴离子间隙（AG）＝Na+－Cl－－HCO3，（正常值：8-16mmol/L）校正阴离子间隙（白蛋白血症）＝AG+［（4－血清白蛋白）×2.5］△阴离子间隙（△AG）＝（阴离子间隙－12）+HCO3，（正常值23-30mmol/L）△AG>30：代謝性碱中毒（体内存有過多的HCO3）△AG<23：非阴离子间隙增宽的代謝性酸中毒（体内HCO3過少）尿阴离子间隙（UAG）＝尿［Na+］+尿［K+］－尿［Cl－］UAG<0：胃肠道丢失HCO3UAG>0：肾丢失HCO3（肾小管酸中毒）诊断试验患病（+）未患病（－）诊断试验（+）A真阳性B假阳性诊断试验（－）C假阴