主动脉夹层及腹主动脉瘤CTA影像课件

积极脉夹层及腹积极瘤CTA影像学1可编辑版课件胸积极脉解剖头臂干积极脉弓左颈总左锁骨下动脉降积极脉腹腔干肠系膜上动脉左锁骨下动脉正面图侧面图2可编辑版课件正常积极脉解剖3可编辑版课件解剖异常4可编辑版课件正常胸部CT解剖胸骨切迹层面(纵隔窗)5可编辑版课件胸锁关节层面（+C）6可编辑版课件积极脉弓上层面7可编辑版课件积极脉弓层面8可编辑版课件气管分叉层面9可编辑版课件断层解剖10可编辑版课件积极脉疾病分类狭窄性积极脉疾病先天性：瓣上狭窄、积极脉缩窄后天性：大动脉炎扩张性积极脉疾病真性积极脉瘤假性积极脉瘤积极脉夹层11可编辑版课件临床症状相似、发病急、威胁生命的一组积极脉疾患，重要体现为经典“积极脉性疼痛”积极脉夹层（aorticdissection,AD）积极脉壁内血肿（intramuralaortichematoma,IMH）积极脉穿通性溃疡(penetratingaorticulcer,PAU)动脉瘤破裂创伤性积极脉离断急性积极脉综合征（acuteaorticsyndromes,AAS）12可编辑版课件积极脉夹层动脉瘤积极脉血流通过内膜破裂口进入积极脉壁，在积极脉壁内形成血肿，同步将积极脉壁剥离为内外两层。当积极脉夹层局部不停扩大，形成积极脉夹层动脉瘤13可编辑版课件真腔假腔急性期病死率高达22.7%～68.0%；存活转为慢性期患者，长期随访病死率为31%～66%药物治疗只是姑息性疗法，约有20%的患者会在药物治疗期间死亡，生存出院的患者约有1/3的人面临病情恶化的危险夹层动脉瘤急性期的死亡率高、预后差14可编辑版课件病因和病理生理学经典AD:病理变化：中层囊性坏死内膜扯破病理学特点：内膜扯破真假“双腔”，存在交通远段同步存在再破口病因：仍不明确高血压（>70％患者）遗传原因：Marfan综合征医源性以及外伤积极脉瓣狭窄等15可编辑版课件分型DeBakey: TypeI TypeII TypeIIIStanford: TypeA TypeA TypeB16可编辑版课件

病因和病理生理学IMH：发病机制：积极脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂动脉粥样斑块破裂→溃疡→血液渗中膜层病理学特点：血肿位于中膜与外膜之间无内膜破裂，无血流交通病因：不明确高血压积极脉粥样硬化17可编辑版课件18可编辑版课件病因和病理生理学PAU：发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜/内弹力板,破入中膜病因：

高血压粥样硬化19可编辑版课件20可编辑版课件分期急性期：〈2周亚急性期：2~4周慢性期：〉4周

21可编辑版课件临床体现经典体现：剧烈胸背痛：扯破样、刀割样；亦可为腹痛、腰痛高血压：部分双上肢血压不一样其他休克样体现(苍白、冷汗…)：30％～50％晕厥：高血压危象、累及颈总动脉心包填塞、积极脉瓣关闭不全：A型AD分支受累缺血体现：心绞痛、无脉或搏动减弱、急腹征体现、肾功能不全、双下肢缺血等约5％的病人无症状。22可编辑版课件辅助检查心电图:X线平片：超声心动图：CTA：

MRI：血管造影:

23可编辑版课件ＣＴA敏感性:>90%特异性靠近100%长处：扫描快，适合急诊患者多层面、多角度、立体、直观局限性：不能判断积极脉瓣返流、心室壁运动功能。首选检查措施24可编辑版课件ＤＳＡ上世纪60年至80年代首要技术和金原则不作为首选措施监测和指导积极脉介入治疗的必要手段25可编辑版课件Ｂ型ＡＤ，降主动脉近段可见内膜破口降主动脉上段和中段PAU26可编辑版课件AD的CT征象真假双腔内膜片及内膜破口重要分支受累状况急症指征：心包积血胸腔积血…破口27可编辑版课件破口内膜片及内膜破口破口28可编辑版课件29可编辑版课件.判断累及分支的真、假腔供血30可编辑版课件重要分支受累体现重要分支受累缺血分型动力型：真腔狭窄、塌陷静力型：内膜片剥离至分支开口或分支腔内分支起自假腔；分支夹层SSDDＤ：动力型；Ｓ：静力型31可编辑版课件左冠状动脉开口处可见内膜片影冠状动脉受累32可编辑版课件A型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣交界处撕脱，右冠开口部撕脱。33可编辑版课件头臂动脉受累34可编辑版课件肋间动脉受累假腔35可编辑版课件腹腔干及肠系膜上动脉受累腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。腹腔干起自真腔真腔夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段，局部血栓形成，致其近段狭窄ABCACAA,B：术前CA主要起自假腔，术后主要起自真腔，明显改善

36可编辑版课件A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善AB术前术后肾动脉受累双肾动脉“内膜片”右肾起自假腔37可编辑版课件双侧髂总动脉近段可见内膜片髂动脉受累右髂动脉可见真假双腔38可编辑版课件Ａ型ＡＤ，中等量较高密度心包积液，ＣＴ值５１Ｈu。急症指征心包积液（血）39可编辑版课件Ａ型ＡＤ，降主动脉真腔（↑示）小，假腔大，左侧胸腔高密度积血，应警惕外穿。急症指征胸腔积血40可编辑版课件读片要点高质量的CT图像：前提积极脉全程扫描：头臂动脉近段~双侧股动脉近段薄层：0.625MM合适的窗宽、窗位有断层图像、有标尺41可编辑版课件读片要点升积极脉~股动脉的横断图像真、假腔内膜破口部位近段破口的位置（居左锁骨下动脉的距离?大弯侧?小弯侧?）降积极脉内膜破口：勿漏诊远端破口：腹腔动脉开口部内膜片：支架两端内膜片完整？分支受累状况测量：支架锚定区直径，长度，股动脉直径

42可编辑版课件43可编辑版课件34mmTALENT积极脉覆膜支架29mm44可编辑版课件IMH的影像学征象积极脉壁呈新月或环形增厚，>5mm无内膜片积极脉管腔:正常or轻度受压内膜钙化移位壁内血肿厚度动态变化45可编辑版课件46可编辑版课件积极脉弓降部溃疡，Ａ型ＩＭＨ，左侧量胸腔积液。47可编辑版课件CT示B型IMH3月后复查CT示降主动脉IMH基本吸收48可编辑版课件PAU的影像学征象积极脉腔外“龛影”常伴周围壁内血肿

CT示：B型PAU伴IMH49可编辑版课件50可编辑版课件

A型“蘑菇样”

PAU伴IMH，合并胸腔积液

降主动脉起始部指状溃疡。降主动脉半圆形大溃疡,口大底小.不一样形态的积极脉壁溃疡51可编辑版课件主动脉弓部溃疡完全穿通管壁，左侧大量血性胸腔积液

降主动脉溃疡，伴外膜下血肿破溃可能。52可编辑版课件病程演变IMH主动脉夹层假/真性动脉瘤向外扩张向内破裂或破裂PAU向内破裂向外扩张或破裂局限于中层AAS1.吸收2.稳定3.进展

预后53可编辑版课件首次CT示降主动脉IMH形成

10个月后CT复查示主动脉壁形成一大溃疡，IMH吸收

case154可编辑版课件CT示主动脉弓部小溃疡形成1月后CT复查示溃疡增大case255可编辑版课件治疗措施内科治疗控制血压控制左室射血速率硝普钠BP100~110mmHg；受体阻滞剂心率<60次/分对症治疗镇静止痛，镇咳，控制左心衰一般支持治疗防治电解质紊乱、肺栓塞、大便干燥外科手术治疗A型病变的重要治疗手段防治积极脉破裂介入治疗56可编辑版课件封堵夹层破口，使假腔内血流失去交通减少假腔内压力,诱发血栓形成减少积极脉扩张或破裂的危险同步真腔扩大,改善分支血管灌注,从而稳定积极脉夹层重要用于胸降积极脉夹层StanfordB型的治疗置入覆膜支架，制止破裂出血、死亡57可编辑版课件介入治疗

经皮内膜开窗术1990年Williams初次报道覆膜支架腔内修复术（TSGP）1991年Parodi等治疗腹积极脉瘤1994年Dake等治疗胸降积极脉瘤1999年Nienaber与Dake治疗B型积极脉夹层分支血管支架置入术针对分支血管受累的静力型和混合型缺血58可编辑版课件介入治疗的适应证

推荐I1．B型积极脉夹层破裂或具破裂倾向2．B型积极脉夹层直径不小于5cm或随访增大0.5cm/6月3．B型积极脉夹层腹部或下肢缺血4．B型积极脉夹层剧烈胸痛药物无法控制或高血压药物无法控制5.积极脉穿透性溃疡(PAU)6.锚定区≥1.5cm且锚定区正常积极脉直径≤38cm7.髂股动脉无高度扭曲或狭窄适合支架系统的置入推荐II8．B型积极脉夹层无上述1－4指征；9．锚定区<1.5cm且非左优势型椎动脉；10.腹腔重要血管起自假腔但附近存在较大再破口59可编辑版课件介入治疗适应证B型PAU溃疡直径≥20mmor深度≥10mm破裂倾向血流动力学不稳定动脉瘤形成或夹层形成单纯IMH：亲密随访60可编辑版课件腔内支架手术过程一览穿刺左桡动脉或左肱动脉，送刻度5F猪尾导管至升积极脉造影切开腹股沟小的切口61可编辑版课件暴露股动脉62可编辑版课件插入导丝送入导管鞘送入猪尾导管分别行腹主、降主、升积极脉造影选择支架＞近端锚定区直径10-20％送入加硬导丝63可编辑版课件TalentDevicePreparation送入输送导管64可编辑版课件支撑型人工血管植入术操作示意图收缩压降至100mmHg如下释放：稳、准、快术中肝素化100U/kg。65可编辑版课件左锁骨下动脉的处理近端锚定区（破口距左锁骨下动脉）<1.5cm①颈动脉造影理解右侧椎动脉、双侧颈内动脉、基底动脉及颅底willis环的完整性，评估能否直接封堵左锁骨下动脉；②对于willis环不完整或椎动脉左优势型，必须在封闭左锁骨下动脉前重建左侧椎动血供。66可编辑版课件治疗时机的选择治疗时机：推荐最佳为亚急性期，发病２周后急性期指征：破裂或破裂倾向腹部或下肢缺血剧烈胸痛或高血压药物不能控制67可编辑版课件AuthorYearnRupture(%)Technicalsuccess(%)30daymortality(%)Nienaber2003111001000Beregi20031210010017Scheinert200471001003沈阳总院2002-1201001002.8EggebrechtH,etal.CurrOpinCardiol;20:477-483.TypeB急性期介入治疗68可编辑版课件AD破裂急症抢救TSGP术急诊介入治疗69可编辑版课件术前CT示夹层累及至肾动脉开口水平夹层的介入治疗

70可编辑版课件术后4月CT复查示夹层完全消失夹层的介入治疗

71可编辑版课件术前第一次CT示PAU并IMHＰＡＵ的介入治疗

72可编辑版课件术前第二次CT(10天)示PAU增多加重，IMH范围增大同一病例73可编辑版课件TSGP术后半年CT示远端PAU消失，IMH吸收同一病例74可编辑版课件腹积极脉瘤75可编辑版课件定义人体腹积极脉的局限性扩张瘤体最大横径≥3cm正常腹积极脉直径：2cm左右95％为双侧肾动脉如下水平76可编辑版课件病因腹积极脉壁动脉粥样硬化积极脉壁弹力纤维退变动脉血流的持续冲击好发部位：腹积极脉远段77可编辑版课件流行病学多见于50岁以上老年人男性>女性发病率：欧美地区发病率高：2％～4％（>60岁）国内发病率：约36.2/10万，呈上升趋势破裂后死亡率高自然病程五年的存活率：19.6％78可编辑版课件腹积极脉瘤肾下型腹积极脉瘤肾周型腹积极脉瘤79可编辑版课件临床体现多数无症状腹部不适搏动包块下肢动脉栓塞不全肠梗阻体现80可编辑版课件检查措施推荐I1．腹部超声检查(肾动脉水平下腹积极脉瘤)；2．CTA；3．MRA；推荐II4.DSA(仅合用于介入治疗病人)81可编辑版课件82可编辑版课件测量与支架选择测量：肾下腹主直径：21mmH1:4.5cmH3:12cm