工伤事故赔付协议书范本

工伤事故赔付协议书范本甲方（赔付方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（受赔方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方在为甲方提供劳务过程中发生工伤事故，现甲、乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平的基础上，就乙方工伤事故赔付事宜达成如下协议：一、工伤事故详情乙方于______年______月______日在甲方______（工作场所），从事______（具体工作内容）时，因______（事故原因）发生工伤事故，导致乙方______（受伤部位及程度）。事故发生后，乙方被立即送往______医院进行救治，经诊断为______。乙方共住院治疗______天，于______年______月______日出院。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权对乙方工伤事故的真实性及相关情况进行核实。在按照本协议约定履行赔付义务后，有权要求乙方提供与工伤事故处理相关的必要协助和配合，如提供病历、诊断证明等资料。2.义务积极协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，并按照法律法规的要求提供必要的证明材料。按照本协议约定，及时、足额向乙方支付工伤事故赔付款项。承担乙方因本次工伤事故产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，但已由工伤保险基金支付的部分除外。负责与乙方及相关部门沟通协调，确保乙方能够顺利获得应有的工伤待遇。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议的约定支付工伤事故赔付款项。有权在工伤认定、劳动能力鉴定等过程中获得甲方的协助和支持。依法享受工伤保险待遇以及本协议约定的其他权益。2.义务如实向甲方陈述工伤事故的经过及相关情况，不得隐瞒或虚报。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，提供真实、有效的个人资料和相关证明材料。在收到甲方支付的工伤事故赔付款项后，签署收款确认书，并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张除本协议约定之外的其他权利。按照医嘱进行康复治疗，合理安排休息时间，不得故意拖延康复进程或从事不利于工伤康复的活动。三、工伤事故赔付项目及金额（一）一次性伤残补助金根据乙方劳动能力鉴定结论为______级伤残，按照乙方受伤前月工资______元为基数，甲方应向乙方支付一次性伤残补助金共计______元。计算公式为：月工资×伤残等级对应的月数，即______×______=______元。（二）一次性工伤医疗补助金按照当地工伤保险政策规定，以解除劳动关系时统筹地区上年度职工月平均工资为基数，结合乙方伤残等级，甲方应向乙方支付一次性工伤医疗补助金共计______元。具体计算方式为：当地上年度职工月平均工资×对应伤残等级的月数，即______×______=______元。（三）一次性伤残就业补助金依据当地工伤保险政策及乙方伤残等级，甲方应向乙方支付一次性伤残就业补助金共计______元。计算方式为：当地上年度职工月平均工资×对应伤残等级的月数，即______×______=______元。（四）停工留薪期工资乙方因工伤事故需要暂停工作接受治疗，停工留薪期为______个月。甲方按照乙方受伤前月工资______元的标准，向乙方支付停工留薪期工资共计______元。计算公式为：月工资×停工留薪期月数，即______×______=______元。（五）护理费乙方在住院治疗期间需要专人护理，根据实际护理天数及当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，甲方应向乙方支付护理费共计______元。护理天数为______天，每天护理费标准为______元，即______×______=______元。（六）伙食补助费按照乙方住院天数及当地工伤职工住院伙食补助费标准，甲方应向乙方支付伙食补助费共计______元。住院天数为______天，每天伙食补助费标准为______元，即______×______=______元。（七）其他费用乙方因工伤事故产生的交通、食宿等其他合理费用共计______元，凭有效票据由甲方据实支付。综上所述，甲方应向乙方支付的工伤事故赔付总金额为人民币______元（大写：______元整）。四、支付方式及时间甲方应在本协议签订后的______个工作日内，将工伤事故赔付款项的______%，即人民币______元（大写：______元整）支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________在乙方办理完工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供完整的资料后，甲方应在收到乙方提交的资料后的______个工作日内，将剩余的工伤事故赔付款项，即人民币______元（大写：______元整）支付至乙方指定的银行账户。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤事故赔付款项，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤事故赔付款项及违约金，同时承担乙方因主张权利而产生的合理费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方违反本协议约定，如隐瞒工伤事故真实情况、虚报费用、拒绝配合办理相关手续等，甲方有权拒绝支付或追回已支付的工伤事故赔付款项，并要求乙方返还因违约行为而获得的不当利益。乙方还应按照违约行为给甲方造成损失的______倍向甲方支付赔偿金。3.双方应严格履行本协议约定的各项义务，任何一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的全部损失。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲、乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。3.本协议履行完毕后，双方就本次工伤事故赔付事宜的权利义务即行终止，但乙方因本次工伤事故所享有的后续治疗、康复等权益不受本协议影响。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年______月______日乙