工伤治疗协议书范本

工伤治疗协议书范本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作过程中遭受工伤，现甲、乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方工伤治疗事宜达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于____年__月__日在甲方______岗位工作时，因______原因发生工伤事故，导致身体受到伤害。经______医院诊断为：____________________。二、治疗安排1.治疗医院甲方负责安排乙方在具备相应医疗资质且经双方认可的医院进行治疗，具体医院名称为______医院。2.治疗方案乙方应积极配合医院的治疗方案，按照医生的建议进行治疗。如乙方对治疗方案有异议，应及时与甲方及医院沟通协商。3.治疗费用甲方承担乙方因工伤治疗所产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。乙方应在治疗过程中妥善保管好相关费用凭证，并及时提供给甲方。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方的治疗情况，包括治疗进度、病情变化等。有权对乙方的治疗费用进行审核，对于不符合规定的费用有权拒绝支付。2.义务按照本协议约定及时支付乙方的工伤治疗费用。为乙方提供必要的协助和支持，确保乙方能够顺利进行治疗。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并承担相应费用。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付治疗费用。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。2.义务积极配合治疗，遵守医院的规章制度，听从医生的建议。如实向甲方和医院提供工伤发生的经过及相关情况。在治疗过程中，如有需要转院或更换治疗方案等情况，应及时通知甲方。四、工伤认定及劳动能力鉴定1.工伤认定甲方应在乙方工伤事故发生之日起____日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。乙方应积极配合甲方提供相关证明材料，如劳动合同、医疗诊断证明等。如因乙方原因导致工伤认定申请延误或无法认定，乙方应承担相应责任。2.劳动能力鉴定如乙方经工伤认定后被确认为工伤，甲方应在规定时间内为乙方申请劳动能力鉴定。乙方应按照劳动能力鉴定机构的要求进行检查和鉴定，如因乙方原因导致劳动能力鉴定结论不准确或无法鉴定，乙方应承担相应责任。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定及时支付乙方治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。若甲方未履行协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续的义务，导致乙方权益受损，甲方应承担相应赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方违反本协议约定，不配合治疗或故意隐瞒工伤相关情况，导致治疗延误或费用增加，乙方应自行承担相应费用，并赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方在工伤治疗期间违反医院规章制度或法律法规，给甲方或医院造成损失的，乙方应承担赔偿责任。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定