工伤离职调解协议书模板

工伤离职调解协议书模板甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现乙方因工伤原因申请离职，双方经友好协商，就乙方工伤离职相关事宜达成如下调解协议：一、工伤情况说明乙方于____年__月__日在甲方工作时，因[具体工伤事故经过]导致[受伤部位及程度]，经[工伤认定机构名称]认定为工伤，并于____年__月__日出具工伤认定决定书。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与工伤相关的真实、完整的资料，以便甲方进行工伤处理及后续保险理赔等事宜。在符合法律法规及保险条款规定的前提下，有权按照保险理赔程序进行操作，以获取相应的保险赔偿。2.义务按照国家法律法规及本协议约定，承担乙方工伤应支付的各项费用，包括但不限于医疗费、停工留薪期工资、伤残津贴（如有）、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的证明材料和协助。在乙方离职后，按照法律规定和协议约定，按时足额向乙方支付各项工伤待遇款项。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照国家法律法规及本协议约定支付工伤待遇款项。在工伤治疗期间，享受停工留薪期待遇，原工资福利待遇不变。根据劳动能力鉴定结果，享受相应的伤残待遇。2.义务向甲方如实陈述工伤事故经过，提供真实、有效的身份证明、病历、诊断证明等与工伤相关的资料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，按照要求提供相关证明材料，接受劳动能力鉴定委员会的检查和评估。在工伤治疗期间，遵守医疗机构的治疗建议，积极配合治疗，如有违反治疗建议导致病情加重或产生其他不良后果的，自行承担相应责任。在收到甲方支付的工伤待遇款项后，向甲方出具收款凭证，并不得再就工伤事宜向甲方主张其他权利（本协议另有约定的除外）。三、工伤待遇支付及方式（一）工伤医疗费1.乙方因工伤发生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，由甲方先行垫付，并在工伤认定后，按照工伤保险规定向工伤保险经办机构申请报销。2.经工伤保险经办机构审核后，报销金额低于实际发生费用的差额部分，由甲方承担。（二）停工留薪期工资1.乙方的停工留薪期自工伤发生之日起计算，共计____个月。2.甲方按照乙方工伤前月平均工资[具体金额]元/月的标准，向乙方支付停工留薪期工资，共计[停工留薪期工资总额=月平均工资×停工留薪期月数]元。3.停工留薪期工资支付方式为：甲方在乙方工伤后的每月____日前，以货币形式支付乙方上月停工留薪期工资。（三）伤残待遇1.经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为[伤残等级]。2.根据《工伤保险条例》及当地工伤保险政策规定，甲方应向乙方支付以下伤残待遇：一次性伤残补助金：按照乙方工伤前月平均工资[具体金额]元/月的标准，支付[一次性伤残补助金月数]个月的一次性伤残补助金，共计[一次性伤残补助金金额=月平均工资×一次性伤残补助金月数]元。一次性工伤医疗补助金：按照当地上年度职工月平均工资[具体金额]元/月的标准，支付[一次性工伤医疗补助金月数]个月的一次性工伤医疗补助金，共计[一次性工伤医疗补助金金额=当地上年度职工月平均工资×一次性工伤医疗补助金月数]元。一次性伤残就业补助金：按照当地上年度职工月平均工资[具体金额]元/月的标准，支付[一次性伤残就业补助金月数]个月的一次性伤残就业补助金，共计[一次性伤残就业补助金金额=当地上年度职工月平均工资×一次性伤残就业补助金月数]元。3.伤残待遇支付时间及方式：甲方在收到劳动能力鉴定结论且乙方办理完离职手续后的____个工作日内，将一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金支付至乙方指定的银行账户。甲方在乙方办理完离职手续后的____个工作日内，按照双方约定的方式支付一次性伤残就业补助金。如乙方选择一次性支付，则一次性支付全部金额；如乙方选择分期支付，则按照以下方式支付：[详细说明分期支付的时间节点和金额]（四）其他工伤待遇1.乙方在工伤治疗期间如需护理，甲方应按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准支付护理费。经医疗机构证明，乙方需要护理的期限为____个月，护理费共计[护理费金额=当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准×护理月数]元。护理费支付方式为：甲方在乙方需要护理期间，每月____日前支付上月护理费。2.乙方因工伤需要配置辅助器具的，按照国家规定的标准，由甲方负责配置或支付配置费用。辅助器具配置费用经工伤保险经办机构审核后，按照规定报销，报销金额低于实际发生费用的差额部分，由甲方承担。四、离职手续办理1.乙方应在本协议签订后的____个工作日内，向甲方提交书面离职申请，并办理相关离职手续，包括但不限于工作交接、归还公司财物等。2.甲方应在收到乙方离职申请及完成工作交接后的____个工作日内，为乙方出具离职证明，并办理社会保险减员等手续。五、保密条款1.双方应对在调解过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起____年。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额支付乙方工伤待遇款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付的工伤待遇款项及违约金。2.若乙方未按照本协议约定提供真实、完整的资料或未配合甲方办理相关手续，导致甲方无法正常获取工伤保险赔偿或遭受其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。3.若一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金[违约金金额]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签