工伤调解协议书模板

工伤调解协议书模板甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：一、工伤事故经过及相关事实乙方于______年____月____日在甲方______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）导致受伤。事故发生后，乙方被送往______医院进行治疗，诊断为______（具体伤情）。乙方此次工伤共住院治疗______天，花费医疗费用共计______元，其中甲方已垫付______元，乙方自行支付______元。二、双方确认的工伤事实及责任认定1.甲乙双方一致确认，乙方此次受伤属于工伤，甲方对此无异议。2.根据相关法律法规及事实情况，甲方承担此次工伤事故的全部责任。三、赔偿项目及金额1.医疗费用：经双方核对及确认，乙方因工伤产生的医疗费用共计______元（大写：______元整），其中甲方已垫付______元，乙方自行支付______元。甲方应在本协议签订后______日内将乙方自行支付的医疗费用______元支付给乙方。2.停工留薪期工资：乙方的停工留薪期自______年____月____日起至______年____月____日止，共计______个月。根据乙方受伤前月平均工资______元计算，甲方应支付乙方停工留薪期工资______元（大写：______元整）。该款项甲方应在本协议签订后______日内一次性支付给乙方。3.一次性伤残补助金：经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为______级。根据《工伤保险条例》的规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金，标准为乙方受伤前月平均工资______元×______个月=______元（大写：______元整）。甲方应在本协议签订后______日内将该款项支付给乙方。4.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：鉴于乙方与甲方解除劳动关系，根据当地工伤保险政策及相关规定，甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。具体金额为一次性工伤医疗补助金______元（大写：______元整），一次性伤残就业补助金______元（大写：______元整），两项共计______元（大写：______元整）。甲方应在本协议签订后______日内将该款项支付给乙方。5.护理费：乙方在住院治疗期间需要专人护理，经双方协商确定，甲方应支付乙方护理费______元（大写：______元整）。甲方应在本协议签订后______日内将该款项支付给乙方。6.伙食补助费：乙方住院期间的伙食补助费按照当地标准计算，共计______元（大写：______元整）。甲方应在本协议签订后______日内将该款项支付给乙方。7.交通费：乙方因工伤就医及处理工伤事宜产生的交通费用，经双方核实及确认，共计______元（大写：______元整）。甲方应在本协议签订后______日内将该款项支付给乙方。综上所述，甲方应支付给乙方的各项工伤赔偿费用总计______元（大写：______元整）。四、支付方式甲方应将上述各项赔偿费用支付至乙方以下指定账户：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________五、双方权利与义务1.甲方权利与义务甲方有权要求乙方提供与工伤赔偿相关的真实、有效的证明材料。甲方应按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔偿款项。甲方应协助乙方办理工伤保险理赔等相关手续，提供必要的文件和资料。甲方应承担因自身原因导致未能按时足额支付赔偿款项所产生的一切法律责任。2.乙方权利与义务乙方有权要求甲方按照本协议约定支付工伤赔偿款项。乙方应向甲方提供真实、准确的与工伤事故相关的信息和证明材料。乙方应积极配合甲方办理工伤保险理赔等相关手续，提供必要的协助。乙方应保证其向甲方提供的所有信息和材料真实、有效，否则应承担由此给甲方造成的一切损失。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金。2.若乙方违反本协议约定，向甲方提供虚假信息或材料，导致甲方遭受损失的，乙方应全额赔偿甲方因此所遭受的损失。3.如一方违反本协议的任何条款，应承担对方因主张权利而产生的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。七、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：