高血压急症治疗与进展课件

高血压急症治疗与进展

高血压危象的有关数据未经治疗的高血压危象年病死率达79%，中位数寿命为10.5个月；在临床应用降压药物治疗之前，大约7%的高血压病人属于高血压急症；研究显示：1-2%的高血压患者将会发生高血压危象。三率低是急症发病的关键知晓率治疗率控制率高血压急症发病率美国70%59%34%1-2%（占高血压患者）中国30%24%6%5%1.JNCVII2.胡大一，高血压急症-新认识与临床实践.中国危重症急救医学.2003，15（9）高血压危象的原因停药调整用药不当应激重要脏器供血不足高血压危象一定有诱因！高血压危象高血压急症（Hypertensiveemergencies）高血压亚急症（Hypertensiveurgencies）Emergency紧急事件;意外事件Anemergencyisanunexpectedanddifficultordangeroussituation,whichhappenssuddenlyandwhichrequiresquickactiontodealwithit.urgency紧迫；急迫；急事Ifsomethingisurgent,itneedstobedealtwithassoonaspossible.高血压急症与亚急症高血压急症：

血压严重升高（常>180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。包括：高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。高血压亚急症：是血压升高但并不伴靶器官损害。

区别高血压急症与亚急症的唯一标准是：有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。高血压急症与亚急症的主要异同点高血压急症高血压亚急症症状有可没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无对近期预后影响有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉口服血压下降速率控制性降压数小时至数天高血压急症的几点说明当血压升高到180/120mmHg或更高时，建议：确定血压确实升高到这一水平，并寻找到脏器受损的表现。血压的高低并不总代表患者是否真正危重。部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如：妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，处理过程中需要高度重视。并发急性肺水肿、心肌梗死、主动脉夹层者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。高血压急症的几点说明血压升高速度和靶器官损害程度比血压水平升高更重要。高血压亚急症的几点说明血压升高不伴有脏器受损：一些症状如头痛、鼻出血、类眩晕感、耳鸣等，当没有脏器受损的客观表现时，不说明是重症，不会发展成不良后果；注射用降压药物或口服速效降压药并不推荐用于无脏器受损的血压升高；短时（几小时）的监测和重新测量是有必要的。监测中如血压仍持续较高，需对高血压进行处理。高血压急症的治疗原则根据不同的临床情况，个体化治疗方案（靶器官灌注、基础血压等）；选择合适的药物；控制降压的节奏和目标，适时将血压降至安全范围。高血压急症的血压控制原则使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害；又不使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足。保证靶器官的灌注正确把握高血压急症的降压幅度

慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调脑血流自动调节阈下限（MBP）上限（MBP）正常人60mmHg120mmHg慢性高血压患者100-120mmHg150-160mmHg

低于下限---低灌注高于上限---高灌注美国JNCVII高血压急症降压目标几分钟-1小时2-6小时24-48小时MBP<=25%160/100-110mmHg正常血压第二步第一步

第三步除动脉夹层：30分将血压降至正常SBP100mmHg把握降压节奏，控制降压幅度，保证器官灌注。不同脏器受累降压的紧急度降压时间降压幅度或目标值（mmHg）主动脉夹层15-30分钟SBP100/正常范围急性冠脉综合症1小时正常范围急性肺水肿儿茶酚胺危象子痫6-12小时正常范围高血压脑病2-4小时DBP100-110高血压急症的治疗目标急性期血压管理（治疗手段）保护恢复靶器官功能（治疗目的）；血压水平与靶器官损伤不一致（血压数值的降低并不是一种治疗有效的中介标准）慢性期靶目标血压额外的脏器保护作用JNC-7ESC2007指南降压治疗的根本目的是

降低心脑血管事件高血压急症药物选择从药物作用特点上选择药物--起效时间--持续时间--不良反应--重要脏器组织灌注

原则上选择短效的静脉降压药物迅速降压，同时又要避免过度降压，保护靶器官.根据受累靶器官选择药物高血压急症常用药物高血压急症静脉或肌肉注射用降压药硝普钠优势：起效快，作用时间短，降压作用明确缺点：降压同时升高颅内压降低脑血流量在CHD患者中能导致冠状动脉窃流氰化物蓄积通过释放NO以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性AMI后早期应用病死率增加（13周时24.2%VS12.7%）由于硝普钠的严重毒性，应限制应用于急性肺水肿、严重心功能不全、主动脉夹层。静脉钙拮抗剂尼卡地平（二氢吡啶类动脉>心肌）地尔硫卓（苯噻氮唑类动脉=心肌）尼卡地平作用机制：通过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉.优势：1.起效快，5-15分，作用持续4-6小时2.血管选择性强，冠脉的扩张大于外周血管3.与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌及传导系统无抑制作用4.增加肾血流量缺点：反射性心率加快。对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、颅内高压或脑出血时慎用。地尔硫卓起效快（5-10分），半衰期适中（1.9小时）。较好的血管选择性，扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，对颅内压的影响小于尼卡地平。减少尿微量蛋白。具有负性肌力和负性频率（双重性）收缩功能不全、心动过缓者慎用艾司洛尔心脏选择性超短效β阻滞剂60秒内起效，作用持续10-20分钟经红细胞脂酶快速水解进行代谢，不依赖肝肾功能适合于术中术后高血压，主动脉夹层作用机理：乌拉地尔具有外周和中枢双重降压作用。外周主要阻断突触后α1受体，使血管扩张显著降低外周阻力。同时也有较弱的突触前α2阻滞作用，阻断儿茶酚胺的收缩血管作用；中枢作用主要通过激动5-羟色胺-1A（5-HT1a）受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节而降压。乌拉地尔乌拉地尔优势：1.中枢和外周双重作用，降压同时不增加心率；2.起效迅速<3-5分，可静脉滴注及静推；3.降压同时不影响颅内压，增加或不影响肾血流量，改善心功能，增加冠脉储备4.没有严重不良反应缺点：不良反应偶见头晕、恶心应用范围：大多数高血压。可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心功能，治疗充血性心衰，适用于脑卒中、冠心病、肾功能衰竭合并血压急性增高的患者。各种高血压急症

降压治疗要点高血压脑病先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，然后应减慢降压速度；避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低；迅速降压可选硝普钠、钙拮抗剂；一般单纯β受体阻滞剂应为禁用；明显高颅压者应加用甘露醇。脑卒中和脑病的药物选择适合的药物需谨慎选择的药物禁用的药物脑梗塞乌拉地尔钙拮抗剂DBP>140mmHg硝酸甘油硝普钠可乐定甲基多巴利血平二氮嗪脑出血乌拉地尔DBP>140mmHg硝酸甘油硝普钠高血压脑病乌拉地尔钙拮抗剂硝普钠急性主动脉夹层主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的；血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如100-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围；即使在病人有心、脑、肾缺血情况时，非不得已不应让血压高于120/80mmHg；治疗前血压较高者尤其需要快速降压。急性左心衰动脉血压水平也就是左心室后负荷水平，降低或调节心脏前后负荷是高血压伴急性左心衰治疗的主要手段；常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂、血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔、硝酸脂类）；就心脏功能而言，应力求将血压降到正常水平。急性冠脉综合症保证冠脉灌注压情况下降低血压；β受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类；慎用硝普钠急性肾衰竭适合的药物需谨慎选择的药物限制应用的药物急性肾功能衰竭乌拉地尔钙通道阻滞剂硝普钠依那普利开博通高血压急症处理小结控制血压相对性（超出单纯控制血压）靶器官损伤进展性（重点保护靶器官）急诊处理紧迫性、节奏性药物选择因病而异、因人而异高血压亚急症的处理对于高血压亚急症患者，可在24-48小时将血压缓慢降至160/100mmHg；大多患者可通过口服降压药物控制血压；初始治疗