企业安全生产事故典型案例汇编

企业安全生产事故案例汇编

1昆明钢铁控股有限公司凉亭轧钢厂“1.17”高处坠落事故

2重庆钢铁股份有限公司炼铁厂“1.19”煤气中毒事故

3唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂“1.30”机械伤害事故

4杭州钢铁集团公司维检中心电炉作业区“2.8”起重伤害事故

5马钢股份公司煤焦化公司“2.15”煤气爆炸事故

6杭州钢铁集团公司维检中心炼铁作业区供应作业点“2.15”起重伤害事故

7酒泉钢铁（集团）有限责任公司检修工程公司“2.19”火灾事故

8甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司“2.22”中毒窒息事故

9攀钢集团成都钢铁有限责任公司“3.17”起重事故

10重钢（集团）公司建设有限公司“3.25”物体打击事故

11攀冶机电公司攀长钢公司动力厂四车间煤气发生炉检修工程“4.21”中毒和窒息事故

12湘钢炼铁厂“5.14”机械伤害事故

13广东韶钢炼轧厂“6.20”触电事故

14广东韶钢热轧宽板厂“7.6”触电事故

15马钢股份第三钢轧总厂“9.29”起重伤害事故

16唐山钢铁股份有限公司炼铁厂“10.6”机械伤害事故

17重钢（集团）公司建设有限公司“10.13”起重伤害事故

18鄂钢能源动力厂“10.18”煤气中毒事故

19杭州钢铁集团公司维检中心炼铁作业区供应作业点“11.26”物体打击事故

20天津钢铁有限公司轧钢厂“11.27”机械伤害事故

21石家庄钢铁有限责任公司炼钢厂“12.8”物体打击事故

1昆明钢铁控股有限公司凉亭轧钢厂“1.17”高处坠落事故

事故经过及救援情况

2008年1月17日上午，昆明钢铁控股有限公司凉亭轧钢厂料场

1#龙门吊利用待料停产机会更换吊钩电机。13时10分，电工组长秦

建华安排电工阎海峰在电机安装就位后接线，同时要求电气工程师张

勇（男，42岁，白族，云南大理人）同往进行监护检查。两人上龙门

吊小车平台后（龙门吊小车平台距地面高度11.7米），协助检修钳工

王鸿毅和梅小宇吊装电机。在电机吊上龙门吊小车平台后，还需用手

拉葫芦将电机移到雨蓬内才能就位。15时20分王鸿毅负责给手拉

葫芦脱钩并解钢绳。梅小宇负责进雨蓬内系钢绳，电工阎海峰在安全

走道上监护。当手拉葫芦卸下后，由张勇抱着手拉葫芦。梅小宇在雨

蓬内背对王鸿毅挂钢绳，王鸿毅面对梅小宇后背指挥另系钢绳得固定

点。张勇将手拉葫芦放在小车平台上，站在平台上的雨蓬外距王鸿毅

约0.5米处（张勇所站位置与龙门吊走道安全护栏的水平距离有1.03

米，且比安全护栏还高）由于龙门吊小车行走机构是单轴，随着拆装

的重量差变化会产生偏移和复位，在小车自动复位过程中，阎海峰在

走道上瞬间看到张勇身体已掉出行车防护栏外侧向下坠落，同时地面

上工作的段兴波也看到张勇从高空坠落地面。事故发生后，现场人员

立即向作业区领导和厂领导报告，并打120急救。15时31分张勇被

送到厂医务室进行急救，15时40分救护车到达，随时将张勇送到云

南省第二人民医院（省红十字会医院）抢救。19时27分，虽经医院

全力抢救，但张勇终因重度多发伤并创伤失血休克，呼吸循环衰竭抢

救无效死亡。

厂长在第一时间到达事发现场，组织人力物力全力抢救伤员，派

三人随120急救车送张勇到云南省第二人民医院（省红十字会医院）

进行抢救，安排保护好事故现场，并及时赶赴医院。同时向集团公司

领导和集团公司安全生产监督管理部做了情况汇报，集团公司领导明

确指示全力做好抢救工作。随后其他厂领导及作业区领导、各科室领

导也到医院组织抢救，请求医院不惜一切代价全力救治，并找到原医

院医务处主任，协调有关科室医务人员在第一时间竭力抢救。厂领导

安排通知张勇妻子杨斐并派车去接，杨斐到达医院参与抢救过程。张

勇经医院全力抢救无效后于19时27分死亡。厂领导又及时报告了集

团公司领导、集团公司安全生产监督管理部和官渡区安全生产监督管

理局及凉亭派出所等相关部门。集团公司领导立即安排集团公司安全

生产监督管理部人员赶赴事故现场，了解事故经过，勘察事故现场，

配合官渡区安全生产监督管理局按程序进行事故调查。

事故发生后，厂领导班子立即召开办公会议，会议决定成立3个

小组，由44人组成工作小组，配合政府相关部门处理相关事宜。即：

1、由生产副厂长等14人组成事故调查小组。负责对事故进行调查和

协助上级部门对事故的调查处理。2、由设备副厂长等10人组成事故

善后处理小组。负责对家属的安抚和善后处理。3、由技术副厂长等

10人组成安全隐患整改小组。负责对事故隐患的整改和恢复生产的

准备。

事故原因

(-)直接原因

1、张勇在高空作业时，没有按规定系安全带，属违章作业。

2、对作业环境危险性认识不足，观察应急应变能力较差，心存

侥幸，防范意识不强。

3、对检修的设备性能了解不全面，对该设备拆装重量的变化会

产生重心偏移和复位认识不足，未采取相应的安排措施，对小车进行

固定，盲目卸装。

（二）间接原因

1、在安排布置工作时，虽然已强调了注意安全，但安全措施不

够具体，无人监督检查，联保互保工作不到位。安排布置安全工作仍

存在不细，不具体。

2、安全管理仍有一些疏漏的地方，虽然有规章、有制度、有安

排，并配备了安全防护用品，但督促检查不够，职工自我保护、自我

防范意识不强，对工作环境的危险性认识不足。

事故性质：违章作业

责任划分及处理

1、昆明凉亭轧钢厂未严格落实安全规章制度，督促检查不够，

对此次事故负有管理责任，鉴于其在事故发生后，积极开展应急救援、

善后处理及配合做好相关调查工作，官渡区安全生产监督管理局依据

相关规定，对昆钢凉亭轧钢厂进行停产整顿和检查验收并处10万元

罚款。

2、电气工程师张勇在检修龙门吊更换小车电机进行高空作业时

违反高空作业安全管理规定，未按规定系安全带，对此次事故负直接

责任，鉴于其已在此次事故中死亡，不再追究责任。

3、昆钢凉亭轧钢厂厂长王晓松作为该厂安全生产第一责任人，

对本厂安全生产工作督促、检查不到位，对此次事故负有领导责任。

按昆明钢铁控股有限公司经济责任制相关规定进行考核。

4、其他厂领导也按昆明钢铁控股有限公司经济责任制相关规定

进行考核。

5、昆钢凉亭轧钢厂安全环保科、作业区及相关人员对高空作业

检查、督促不到位，对此次事故负有管理责任。安全环保科科长、安

全员及其它人员、作业区作业长、安全员、及相关人员按昆钢凉亭轧

钢厂经济责任制相关规定进行考核。

事故整改措施

1、严格执行各项安全管理制度，落实安全生产责任制，杜绝作

业现场人的不安全行为。

(1)加强干部、职工《安全生产法》、《云南省安全生产条例》、

国家安全生产监督管理总局《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》

等法律、法规的学习，增强法律意识，增强责任意识，增强安全风险

意识，增强紧迫感、危机感和责任感。警示高悬、警钟长鸣。

(2)在全厂职工中开展《安全操作规程》和《岗位职责》的学

习，明确规定每一位职工，尤其是特种作业人员，必须对本岗位的应

知、应会知识做到熟练掌握后，方能上岗。

(3)在工作中严格遵守“工作票”制度和“互保联保”制度。

强化安全“确认制”。

(4)对“三违”行为严肃查处、严格考核。

2、加大投入，对设备上存在的隐患和缺陷进行整改，隐患是安

全生产矛盾问题的集中反映，只有消除隐患，才能防范事故；只有扎

实抓好隐患排查治理，才有可能推动实现安全生产状况的持续稳定。

做到确保设备处于安全可控状态，杜绝人的不安全行为和物的不安全

状态。

3、加强现场管理工作，确保物流畅通，作业现场整洁有序，杜

绝环境的不安全因素。

4、发挥安全环保科作为安全生产管理常设和专职机构的职能，

建立安全管理、安全隐患整改的常效机制，对安全隐患的整改常抓不

懈，发现一项，查处一项、整改一项。对发生的事故按“四不放过”

的原则，严肃处理，事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受

到处理不放过，群众没有受教育不放过，防范措施没有落实不放过。

确保生产的安全稳定运行。

2重庆钢铁股份有限公司炼铁厂“1.19”煤气中毒事故

事故经过

2008年1月19日15时左右，重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四

高炉车间热风炉工朱国华（男、49岁，本工种工龄14年）下了早班,

前往车间综控室四楼厕所内的临时浴室，准备去洗澡，当走到厕所门

前就昏倒在地，后经煤防站救助送往重钢总医院抢救无效死亡。

事故发生后，重庆市安监局与重庆市总工会立即赶到事故现场，

并会同重钢集团安环办、重钢股份公司机动处、监察处、工会和重庆

市公安局钢城公安分局的人员，依照国家有关规定，成立了重庆钢铁

股份有限公司“1.19”煤气中毒事故调查组，并对事故展开了调查。

经济损失：10万元

事故原因分析：

（-）直接原因

重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉车间在1月19日上午8.30

分左右在检修2#蒸汽闸阀作业时，未采取可靠隔断措施，当蒸汽管

泄压后，炉顶的煤气窜入蒸汽管网内，经蒸汽管道进入四高炉车间综

控室四楼厕所内浴室，并向该楼层过道、办公室、更衣室扩散。当时

未及时发现，当天下午3时左右该车间热风炉工朱国华下班后，前往

四楼厕所内浴室，准许备去洗澡时，直接导致事故的发生。

（二）间接原因

1、首钢集团公司是重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉技术改

造工程项目的总包单位，在四高炉蒸汽包及蒸汽管网设计、施工中存

在严重缺陷。该汽包主要用于高炉检修及事故工况下的保安蒸汽供

应，该汽包与高炉炉喉相连接的蒸汽管道上安装的切断装置是一般截

止阀，该阀不能确保系统在异常工况下可靠隔断高炉煤气从炉顶经蒸

汽管道反窜入蒸汽包。该蒸汽包与蒸汽管道和高炉炉喉按规定应采用

“软连接”，而实际全部是采用的“硬连接”的方式，又未安装可靠

的隔断装置。违反了《工业企业煤气安全规程》(GB6222—86)7.2.1

和7.5.1条的规定，使该汽包与蒸汽管道构成的系统未达到《生产设

备安全卫生设计总则》(GB5083)第5.10.2条的设计要求。设计施工

单位又未按照《生产设备安全卫生设计总则》第四章的有关规定，向

重庆钢铁股份有限公司炼铁厂提供相应的安全操作检修说明及注意

事项，埋下重大事故隐患。

2、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉车间从工业蒸汽包引蒸

汽进入综控楼四楼临时厕所内作洗澡用蒸汽，违反了重庆钢铁(集团)

公司《煤气安全管理程序》3.6.3条“供煤气设施使用的蒸汽和水必

须与生活用蒸汽和水断开，严禁使用统一汽源、水源”的规定；炼铁

厂四高炉车间所使用的引入蒸汽，采用密闭式管道内水汽混合加热方

式。另外，炼铁厂四高炉车间由于技改后没有澡堂，为了方便职工洗

澡，2006年6月在车间办公楼的厕所内修建了临时澡堂；但是，在

2007年7月车间新澡堂建好后，未及时撤除办公楼厕所内的临时澡

堂。上述事实在蒸汽包及蒸汽管网设计、施工存在严重缺陷的情况下

进一步扩大并延伸了已经存在的重大事故隐患。

(三)、管理原因

1、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂机动科的动力管网专业管理人

员未及时发现该设备设计上的缺陷，对其潜在的危险因素认识不足是

导致此次事故的重要管理原因。

2、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂安环科对非生产区域的隐患排

查工作不到位，对车间办公楼内的临时洗澡堂采用密闭式管道内水汽

混合加热方式存在的事故隐患失察是此次事故的又一管理原因。

事故性质

由于炼铁厂四高炉技术改造系首钢集团公司设计、施工总包，在

设计上存在前面所述的严重缺陷；在施工中又未按设计要求安装止回

阀，而是安装的一般截止阀，埋下重大事故隐患；且又未按规定对炼

铁厂进行交待。加之炼铁厂四高炉车间在车间办公楼的厕所内修建了

临时澡堂；在2007年7月车间新澡堂建好后，又未及时撤除；设备

检修安全管理不到位，导致炼铁厂四高炉车间职工朱国华下班后到车

间办公楼厕所内的临时洗澡堂去洗澡时发生的煤气中毒责任事故。

事故责任分析

1、重庆钢股份有限公司炼铁厂四高炉车间违反重庆钢铁(集团)

公司《煤气安全管理程序》3.6.3条的规定，在车间办公楼厕所内修

建临时澡堂，对使用的引入蒸汽，采用了密闭式管道内水汽混合加热

方式；在2007年7月车间新澡堂建好后，又未及时撤除办公楼厕所

内的临时澡堂；在蒸汽包及蒸汽管网设计、施工存在严重缺陷的情况

下进一步扩大并延伸了已经存在的重大事故隐患。1月19日上午8.30

在检修2#蒸汽闸阀时，未采取可靠的隔断安全措施，当蒸汽管泄压

后，炉顶的煤气窜入蒸汽管网内，经蒸汽管道进入四高炉车间综控室

四楼厕所内浴室，直接导致事故发生，应负此事故的主要责任。

2、首钢集团公司是重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉技术改

造工程的设计、施工总包单位，在设计、施工中违反了《工业企业煤

气安全规程》(GB6222—86)7..5.1、7.5.1条和《生产设备安全卫

生设计总则》(GB5083)第5.10.2条的有关规定；违反了《生产设备

安全卫生设计总则》第四章的有关规定，未向炼铁厂提供安全检修操

作说明及注意事项，埋下了重大事故隐患，应对此事故负次要责任。

3、炼铁厂机动科的动力管网专业管理人员未及时发现该设备设

计上的缺陷，对其潜在的危险因素认识不足；炼铁厂安环科对非生产

区域的安全隐患排查工作不到位，对四高炉车间办公楼厕所内的临时

洗澡堂采用密闭式管道内水汽混合加热方式存在的隐患失察，炼铁厂

机动科、安环科应负此事故的管理责任。

事故责任的处理建议

1、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂在不到一年的时间内发生第二

件职工工亡事故，根据国务院第493号令《生产安全事故报告和调查

处理条例》第37条的规定，对重庆钢铁股份有限公司炼铁厂处16万

元的罚款。

2、鲁德昌，重庆钢铁股份有限公司炼铁厂厂长、该单位安全生

产第一责任人，也是四高炉技术改造工程的负责人，对技术改造设计、

施工中存在的隐患负有一定的领导责任，对设备检修安全管理存在的

危险因素失察，对安全隐患排查不力，未依法履行安全生产管理责任,

违反了《安全生产法》第17条的规定，对事故的发生负有领导责任。

建议根据国务院第493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》第

38条的规定，对鲁德昌同志处上一年年收入30%的罚款。

2、对此事故的其他责任人员，建议由重庆钢铁股份有限公司按

照《重庆钢铁(集团)公司安全生产奖惩办法》的有关规定予以处理。

预防及整改措施:

1、立即撤除炼铁厂四高炉车间综控室四楼临时浴室，同时对全

公司类似的临时浴室立即停止使用，且进行有效隔断。

2、机动处督促公司各单位对全公司的煤气管网进行全面的清理，

逐一排查，相关动力管网应执行有关安全规定。炼铁厂四高炉应在现

有供高炉炉顶蒸汽管道上加装可靠切断装置一如盲板阀，确保高炉煤

气不倒流进入蒸汽管网中。

3、严格澡堂的申请、审批程序，严禁未经专业部门批准确认，

擅自违规搭建临时澡堂。

4、严格按照国家及行业现行有关规范标准的规定，重新修订并

完善炼铁厂安全管理规章制度，针对该汽包（或类似可能形成有多种

介质流动的汽包），制定出该汽包及其蒸汽管道的操作、检修作业规

程，并严格执行。

5、继续深入开展安全隐患排查治理，建立安全隐患排查治理的

常态机制，形成岗位、班组、车间、厂、公司安全隐患排查治理网络，

彻底消除事故隐患，从而避免事故发生。

3唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂“1.30”机械伤害事故

事故发生及抢救经过

2008年1月30日7时30分，唐钢第二钢轧厂轧二车间，在二

高线车间平台调度室召开车间调度会，副主任荣绍勇在生产调度会上

讲了生产和安全的注意事项。会后安排张桂君等倒运备用辐，运回车

辐组加工。

7点、45分唐钢第二钢轧厂轧二车间车辐组在休息室召开班前会，

班会前由副组长张桂君主持，在班前会布置了当天的生产工作，调调

要注意安全。上午9时50分，轧二车间车辐组副组长张桂君带领赵

之双、卫征到一高线跨运送500轧机备用辐（配对为上下两件）。张

桂君和赵之双拴好备用辐，卫征指挥天车把备用辐吊到过跨平车上

（整体高度约为2055mm）,张桂君和赵之双采用人力推车方式用过跨

平车由一高线向二高线跨运送500轧机备用辐（由北向南），当过跨

平车行至二高线主轧跨接轨处时，引起平车振动，由于平车上北部东

侧一组备用辐码放不正，上层备用辐滚落（单只备用辐重量约为2

吨）。砸在正在推车的赵之双背部，并滚压在其右臂上，经送唐钢医

院抢救无效于当日10时30分左右死亡。

事故原因

1＞直接原因

在用手推平车运送待修的轧辐过程中，平车上东北侧码放的500

轧机备用辐上、下辐偏斜，码放不稳，由于平车运行过程中产生振动，

上面的备用辐发生倾倒，将正在推车的赵之双砸伤致死，是造成该事

故的直接原因。

2、间接原因

(1)手推平车轨道有接头且不平，使平车在运行过程中产生振

动；

(2)工作分配不合理，运送备用辐应为换辐组负责，车辐组对

运送备用辐工作不熟悉；

(3)设备在使用过程中，检查维护工作不到位，对手推平车轨

道存在的隐患没有及时发现和排除；

(4)规章制度、安全规程不完善；

(5)对职工安全教育不够，职工安全意识差，安全技术素质低。

事故责任划分及对责任人的处理意见

1、赵之双，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂轧二车间工人，在

倒运备用轧辐作业中，未对备用轧辐的摆放进行安全确认，对事故的

发生负直接责任，因本人在事故中已经死亡，责任不再追究。

2、张桂君，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂轧二车间车辐组副

组长，在组织倒运备用轧辐作业中，末对备用轧辐的摆放进行安全确

认，没有进行现场的安全检查，对事故的发生负有直接责任，依据《安

全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行

政记大过处分。

3、荣绍勇，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂轧二车间副主任兼

备品工段长，对车间安全管理工作不到位，未能及时组织检查和排查

手推平车轨道存在的隐患，对事故的发生负有直接领导责任，依据《安

全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行

政记大过处分。

4、王炳杰，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂轧二车间主任，对

车间安全管理工作不到位，未能及时组织检查和排手推平车轨道存在

的隐患，对事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法

违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行政记过处分。

5、刘连祥，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂高线部安全生产的

副厂长，负责高线部安全生产工作，安全管理不够，安全教育培训不

到位，对事故的发生负有领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行

为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行政警告处分。

6、曹希华，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂副厂长，负责安全

生产工作，安全管理不善，安全教育培训不到位，对事故的发生负有

领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第

十二条规定，给予行政警告处分。

7、刘健，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂厂长，是该厂的安全

生产第一责任人，对事故的发生负有领导责任，写出书面检查。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，

由唐山市安全生产监督管理局给予唐山钢铁股份有限公司15万元的

经济处罚。

整改要求

1、唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂制定《平车安全操作规程》；

2、唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂制定平车及轨道定期维护检

修安全管理制度，保证平车运行安全；

3、建议唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂制订平车改造计划，限

期将手推平车改为低压电力拖动的电平车;

4、唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂加强职工的安全教育培训，

从本质上提升职工安全意识及安全素质水平；

5、唐山钢铁股份有限公司要深刻汲取事故培训，在全公司立即

开展全面安全生产大检查，及时发现并消除安全隐患，杜绝各类生产

安全事故的发生。

4杭州钢铁集团公司维检中心电炉作业区“2.8”起重伤害事故

事故经过

2008年2月8日，维检中心电炉作业区行车维护组安排钳工金X

X、电工严某春节值班。上午9时15分左右，金XX、严某准备一起

到电炉公司1号双梁桥式起重机（以下简称“1号行车”）进行主钩制动

器清灰的巡检作业。此后，金XX接到电炉公司调度的电话，要求处

理9号行车故障。金XX与严某协商，决定由严负责9号行车故障处理,

金XX负责1号行车巡检清灰作业。9时23分左右，金XX到达1号行

车下面，告知正在操作1号行车的电炉公司运转车间行车工叶某，自

己要上行车进行巡检清灰。之后，叶某对行车进行了三次操作（用时

约在5分钟左右，行车均在2c—4立柱以南区域运行）。9时28分左右，

行车工进行交接班。潘某接叶某的班，叶告知潘1号行车上面有人员

正在进行巡检作业。潘某接班后按照作业需要，操作行车由南向北越

过厂房2c-4立柱进行吊装作业（在2c-4立柱北侧，约5分钟左右），

而后将行车由北向南越过厂房2c-4立柱到厂房南面处进行作业。之

后，潘某操作行车多次在2c—4立柱南北往复运行。11时许，严某回

到班组未见到金XX,在食堂就餐时碰到金XX同乡贾某询问有否见

到金XX,贾某说未见到。严某立即叫贾某到1号行车上寻找，当贾

某上到行车西侧通道2c-4立柱以南处，看到金XX头朝北、脚朝南、

面朝下趴在通道上，人已经没有反应，于是立即向调度室汇报，并送

其到医院进行抢救。金义X终因伤势过重抢救无效于当日13时20分宣

布死亡。

事故原因分析

1、直接原因

(1)维检中心电炉作业区钳工金XX违反岗位安全操作规程和

电炉公司《关于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全

的通知》等有关规定，独自一人进入危险区域，并在未确认安全的情

况下攀爬行车端梁直梯，被由北往南运行的240吨行车挤压过2c—4

立柱。

(2)电炉公司行车工叶某、潘某违反公司通用工种安全操作规

程(通则)第二项、《行车工安全操作规程》第14条、电炉公司《关

于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全的通知》、电

炉公司运转车间行车工(通用)岗位标准化作业程序等规定中“进入

危险区域、场所检查及其它作业必须二人及以上人员结伴，确认周边

设备、环境无异常，确定作业时间，落实断电、挂牌等安全防范措施，

一人进行维护、清灰，现场须指定一人负责观察、监护作业人员、环

境、设备的安全状况”等有关要求，违章许可金XX独自一人上行车，

并未采取安全措施，继续开动行车。

2、间接原因

(1)维检中心电炉作业区安全生产管理工作严重不到位，未能

认真履行安全生产责任。员工安全教育不到位；对2007年8月15日颁

布的《关于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全的通

知》未认真贯彻传达和执行；对一人独自上行车等危险区域作业的习

惯性不安全行为没有加以制止和考核，导致规章制度和安全作业规程

流于形式。

(2)维检中心对作业区安全生产管理未能真正落实到位。中心

成立后与电炉公司生产作业过程中的安全管理协调、衔接、配合上存

在漏洞；未能及时建立、健全岗位安全作业标准化；对作业区现场安

全检查不够认真、深入、细致，没有及时发现作业区安全管理上的缺

陷和现场习惯性违章行为，未有效落实危险区域安全管理工作，安全

教育不到位，致使员工安全意识淡薄。

(3)电炉公司运转车间未能严格执行集团公司《行车工通用工

种安全操作规程》、行车工岗位作业标准化和《关于确保进入行车等

危险区域、场所检查及其它作业安全的通知》等规定，导致行车工默

认作业区维修人员独自上行车作业的习惯性违章行为长期存在。

(4)电炉公司设备部未能严格执行起重机操作规程，起重机每

班应有15-20分钟的清扫和检查时间等工作流于形式；对240吨行车的

隐患排查治理不到位，导致行车上下联络缺乏有效手段，通道照明光

线暗淡，人员上下行车视线不清。

(5)电炉公司安全管理不严，内部制度执行不到位，“一岗双

责”未能认真落实，隐患排查不到位，对维检中心作业区人员进入生

产区域作业等情况未能及时掌握，导致安全管理漏洞的产生。

事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

事故责任分析及处理决定

1、维检中心

(1)鉴于电炉作业区金X义已在事故中死亡，不予追究。

(2)电炉作业区电工严某明知金X义违反规定独自一人上行车

作业，未进行制止，对事故的发生负有间接责任。建议维检中心给予

严某行政警告处分。

(3)电炉作业区行车维护组组长李某对员工习惯性违章等检查

和管理不到位，导致班组有的员工经常习惯性违章作业，对事故的发

生负有重要管理责任。建议维检中心给予行政警告处分。

(4)电炉作业区主任未能认真履行和落实安全生产职责、安全

管理规章制度及员工安全教育，导致有的员工经常习惯性违章作业，

对事故发生负有主要管理责任。建议维检中心给予行政记大过处分，

免去其电炉作业区主任职务。

(5)电炉作业区副主任作为节日值班领导，未能加强节日安全

管理，未按规定组织开展现场安全检查，对事故的发生负有重要管理

责任。建议维检中心给予行政记过处分。

(6)维检中心分管安全生产副主任对作业区安全管理不严，未

有效督促作业区严格执行规章制度，对现场安全检查不深入，员工习

惯性违章行为得不到有效制止，对事故的发生负有主要领导责任，给

予行政记过处分。

(7)维检中心主任未能有效督促作业区建立健全安全生产制度、

严格安全生产管理考核，未能认真落实安全管理工作体系和岗位作业

安全标准化工作，未能认真督促作业区加强员工安全教育，作业区

“2.3”事故后未采取及时有效的安全管理对策，对事故的发生负有重

要领导责任，给予行政警告处分。

(8)经事故原因分析和集团公司“2.8”事故调查组对此次事故

的责任认定为：维检中心负55%责任。根据集团公司〔2008〕6号、8

号文和安办〔2008〕3号文的规定，对事故责任单位维检中心和事故

责任单位领导班子进行考核。

2、电炉公司

(1)运转车间行车工叶某、潘某违反安全管理规定，违章许可

作业区人员独自一人上行车作业，并在不落实安全措施的情况下启动

行车，对事故的发生负有直接责任。建议电炉公司给予两人行政记过

处分。

(2)运转车间甲班行车组组长陆某对班组员工习惯性违章作业

行为制止不力，对事故的发生负有重要管理责任。建议电炉公司给予

行政警告处分。

(3)运转车间主任未能严格落实规章制度，对行车工习惯性违

章作业制止不力，对事故的发生负有管理责任。建议电炉公司给予行

政警告处分。

(4)设备部主任、生产部主任、主管安全副主任对隐患排查治

理工作落实不到位，对行车工习惯性违章作业检查监督不力，对事故

的发生负有一定的管理责任。建议电炉公司给予通报批评。

(5)电炉公司副总经理(主持工作)对本单位安全管理不严，

执行“一岗双责”等制度不到位，对事故的发生负有重要领导责任，

给予行政警告处分。

(6)经事故原因分析和集团公司“2.8”事故调查组讨论，对此

次事故的责任认定为：电炉公司负45%责任。根据集团公司〔2008〕

6号、8号文和安办〔2008〕3号文的规定，对事故责任单位电炉公司

和事故责任单位领导班子按集团公司2008年经济责任制方案及安全

专业管理考核办法、责任者所在单位2008年经济责任制方案及安全专

业管理考核办法的规定进行考核。

3、主管部门和领导

工亡事故教训十分深刻。集团公司对下属单位贯彻执行安全生产

管理制度监管不严，整改不力，对事故发生负有管理责任。根据集团

公司〔2008〕8号文的“安全专业管理考核办法”规定，对相关责任

单位和责任人：安全环保处、处长以及副职、集团公司分管安全生产

的副总经理、集团公司总经理、安全生产委员会主任以及集团公司安

全生产委员会成员按集团公司安全经济责任制考核。

整改措施

1、维检中心和电炉公司领导班子应高度重视作业区安全管理工

作，认真对现有体制下的安全进行调研和总结，全面落实作业区管理

制度，进一步强化作业区岗位作业安全程序和作业行为安全标准化等

工作，并结合公司职业健康安全管理体系建设，建立、健全作业区安

全管理长效机制。

2、维检中心和电炉公司要结合国家安监总局16号令《安全生产

事故隐患排查治理暂行规定》和国质检特[2007]377号《关于印发起

重机械专项治理攻坚战实施方案的通知》有关规定，精心组织实施“隐

患治理年”活动，并围绕重点设备隐患整改和设备受控，开展隐患治

理攻坚，彻底消除设备安全隐患。不断提高有关人员素质，消除部分

管理人员法制意识淡薄、疏于安全管理以及操作人员违章作业等现象

的发生。

3、维检中心和电炉公司要结合职业健康安全管理体系创建工作，

及时收集、整理、修订安全管理制度，并对制度的执行情况和岗位作

业安全标准化执行情况进行检查，对各类违章行为给予从严处理。同

时，组织班组对岗位作业安全标准化进行深入学习，全面提高员工的

安全管理执行力。

4、维检中心在5月份要制订、完善相关行车维护保养清灰工作的

安全管理和确认制度，严禁在行车运行作业时上下行车行为的发生。

5、电炉公司在5月份要组织对上行车端梁方式的整改，增加初炼

炉作业区域照明，并对240吨行车人员上下联系方式进行攻关，落实

安全可靠措施。在未落实整改措施前，维检人员如需上行车作业，行

车工必须和维检人员同时上行车。

6、维检中心和电炉公司应加强青工安全法制教育，提高青工安

全技能和遵章守纪的意识。

7、集团公司各相关单位要认真吸取本起事故的教训，做到举一

反三，共建“互保共管”的安全管理体制，对检修作业的安全制度、

确认程序、岗位安全质量标准化及时进行补充、修订、完善，并在实

际操作中加以严格落实，防止类似事故的再次发生。

5马钢股份公司煤焦化公司“2.15”煤气爆炸事故

2008年2月15日10时30分左右，上海五冶检修分公司马钢项

目部在马钢股份公司煤焦化公司二炼焦分厂5号焦炉地下室进行回

路煤气管道堵盲板作业过程中，发生一起煤气爆炸事故，事故造成1

人死亡、1人重伤、4人轻伤。

人员伤亡情况一览表

姓名性别年龄工种及级别伤亡情况

陶庆军男31消防员死亡

赵泽根男44消防员重伤

蒋林男34煤气工轻伤

王德保男56设备点检员轻伤

朱韵男47测调作业长轻伤

刘贵亮男28设备车间技术员轻伤

事故发生后，上海五冶检修分公司马钢项目部和马钢股份公司煤

焦化公司及时将事故情况向市安全监管局、市总工会、市检察院、市

监察局、市劳动和社会保障局、市公安局楚江分局等有关部门和马钢

公司进行了报告。上述部门分别派员勘察了事故现场，并要求事故单

位做好现场救援及事故善后处理工作。根据市政府指示、由市安全监

管局牵头，成立了由市安全监管局、市检察院、市监察局、市总工会、

市劳动和社会保障局、市公安局楚江分局和马钢公司安全部等有关单

位组成的事故调查组，事故调查组聘请3名专家组成技术组。经调查

取证、分析和充分讨论，完成了事故调查报告。

事故单位概况

（一）马钢股份公司煤焦化公司

马钢股份公司煤焦化公司（原马钢焦化厂）始建于1960年6月

6日，现有职工2132人（含2007年竣工投产的新区，下同），现有

焦炉8座。2007年生产焦炭374万吨，外发焦炉煤所量约13.7亿立

方米，具有30多种煤化工产品，年生产能力20万吨，系国家大型煤

化工企业。2005年取得危险化学品安全生产许可证，现已通过国家

质量体系、环境标准体系、职业健康安全管理体系三项认证。公司经

理张大力。

（二）上海五冶检修分公司马钢项目部

上海五冶检修分公司华东分公司是上海五冶冶金建设有限公司

的下属企业，专门从事冶金、煤化工等工业设备维修及技术改造，以

钢铁、煤化工工厂为主要服务对象，以设备故障预防、诊断、点检、

维修及生产协力，备件修复、运行管理为核心主业，具有上海市设备

维修、安全I类A级资质的大型冶金设备专业维修企业。

上海五冶检修分公司马钢项目部是上海五冶检修分公司华东分

公司下属项目部，主要承担马钢股份公司煤焦化公司化工，焦炉设备

的协力保产，现有职工248人，其中管理人员18人。经理曹强是上

海五冶检修分公司马钢项目部的主要负责人。

事故发生经过和救援情况

为提高焦炭产品质量，马钢股份公司煤焦化公司计划将5#焦炉

改烧高炉煤气，掺烧焦炉煤气，为此，需要对5#焦炉煤气混合器进

行清扫作业。2月14日，马钢股份公司煤焦化公司二炼焦分厂将作

业方案上报马钢股份公司煤焦化公司，方案中第一阶段作业，包括对

5#焦炉地下室中400mm回炉煤气到混合器的管道进行堵盲板作业。2

月14日上午，马钢股份公司煤焦化公司设备保障部、设备分厂、二

炼焦分厂有关人员在现场对作业方案进行了初步讨论；2月14日下

午，由马钢股份公司煤焦化公司彭宗胜副经理主持专题会议，马钢股

份公司煤焦化公司生产计划部、设备保障部、技术质量部、安全环保

部、设备分厂以及二炼焦分厂相关负责人参加，对作业方案进行了审

核确认，对安全措施和工艺处理提出了具体要求。当日，马钢股份公

司煤焦化公司设备分厂将5#焦炉地下室中400mm回炉煤气管道堵盲

板作业的任务单下到协力保产单位上海五冶检修分公司马钢项目部

作业班组，并告知施工方案和安全措施。

2月15日8时30分左右，马钢股份公司煤焦化公司设备车间点

检作业长苏平、点检员王德保和安全员、技术员带领上海五冶检修分

公司马钢项目部施工经理张捷、安全员赵玉忠、工程部长黄开健、张

荣、作业班长杨秋林、作业人员吴道讯、陈东、张根华、唐明全来到

5#焦炉现场，负责作业指挥的马钢股份公司煤焦化公司二炼焦分厂副

厂长吴义嵩向作业人中交待安全注意事项后，指挥操作人员进行了停

止生产、煤气降压等操作，并安排了监护人员。操作完毕，确认煤气

压力降到规定范围后，点检方、操作方、检修方进行了作业前的三方

确认签字：随后，吴义嵩带领上海五冶检修分公司马钢项目部有关人

员进入5#焦炉她下室，作业人员佩戴呼吸器开始进行巾400mm回炉煤

气管道堵盲板作业。唐明全、张根华二人卸下法兰螺栓，陈东、吴道

讯用千斤顶顶开法兰，当法兰被顶开一道间隙后，发现管道内煤气压

力过大，吴义嵩叫作业人员松开千斤顶，闭合法兰间隙，人员撤离现

场；约20分钟后，10时30分左右，吴义嵩同马钢股份公司煤焦化

公司设备车间安全员王振乐、上海五冶检修分公司马钢项目部安全员

赵玉忠及4名作业人员再次进入现场继续进行作业，点检员王德保和

马钢股份公司煤焦化公司二炼焦分厂测调作业长朱韵在作业点上方

走廊上配合监护，陈东、吴道