男性绝育协议书范本

男性绝育协议书范本甲方（受术方）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（施术方）：医疗机构名称：__________________医疗机构地址：__________________医疗机构联系电话：__________________法定代表人：__________________职务：__________________鉴于甲方自愿要求接受男性绝育手术，乙方具备实施该手术的合法资质和专业能力，经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受男性绝育手术事宜达成如下协议：一、手术内容及相关服务描述1.手术名称：男性绝育手术（具体方式为输精管结扎术）2.手术目的：通过手术阻断输精管，达到永久性避孕的目的。3.手术地点：乙方医疗机构[具体手术室地点]4.手术预期效果：成功阻断输精管，使甲方术后精液中无精子，从而实现避孕效果。但需明确，任何手术都存在一定风险，虽该手术技术相对成熟，但仍不能完全排除意外情况发生导致避孕失败的可能性。5.术前检查：乙方应在手术前对甲方进行全面的身体检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、传染病筛查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心电图、阴囊超声等，以评估甲方是否适合进行手术。甲方应如实向乙方告知自身健康状况、过敏史、家族病史等信息，若因甲方故意隐瞒或不实告知导致的手术风险及后果，由甲方自行承担。6.手术过程：乙方应安排具备相应资质和经验的医生实施手术，严格遵循无菌操作原则和手术规范流程进行操作，确保手术安全、顺利进行。手术过程中，乙方应密切关注甲方的生命体征和身体反应，如遇突发情况，应及时采取有效的救治措施。7.术后护理及随访：术后，乙方应为甲方提供必要的护理指导，告知甲方术后注意事项，包括伤口护理、休息要求、避免剧烈运动等。乙方应在术后[X]天、[X]周、[X]月、[X]月等时间节点对甲方进行随访，了解甲方术后恢复情况，如伤口愈合情况、有无不适症状等，并给予相应的指导和建议。若甲方在术后出现任何与手术相关的异常情况或不适症状，应及时前往乙方医疗机构就诊，乙方应提供优先诊治服务。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：有权了解男性绝育手术的相关信息，包括手术方式、风险、预期效果、术后注意事项等。有权要求乙方按照本协议约定提供手术及相关服务。对乙方提供的服务质量有异议时，有权提出意见和建议。2.义务：术前应如实向乙方告知自身健康状况、过敏史、家族病史等信息，积极配合乙方进行术前检查。按照乙方的要求支付手术及相关服务费用。严格遵守乙方告知的术后注意事项，按时接受术后随访。在手术过程中及术后应配合乙方的医疗安排，如有任何疑问或不适，应及时与乙方沟通。（二）乙方权利与义务1.权利：有权要求甲方按照本协议约定支付手术及相关服务费用。根据甲方的身体状况和手术需要，合理安排手术时间和相关医疗服务。在手术过程中，如因甲方自身特殊情况（如病情变化、不配合手术等）导致手术风险增加或出现意外情况，乙方有权采取必要的医疗措施，并要求甲方承担相应的费用及后果。2.义务：严格遵守国家法律法规及医疗卫生管理相关规定，具备实施男性绝育手术的合法资质和专业技术水平。向甲方详细说明手术的相关信息，包括手术方式、风险、预期效果、术后注意事项等，并解答甲方的疑问。按照本协议约定为甲方提供术前检查、手术、术后护理及随访等服务，确保服务质量。保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息及手术相关情况。如因乙方原因导致手术失败或出现医疗事故，乙方应承担相应的法律责任和赔偿责任。三、费用及支付方式1.手术及相关服务费用总计：人民币______元（大写：______元整）。此费用包含术前检查费、手术费、术后护理费、随访费等乙方为甲方提供本协议约定的全部服务所需费用，但不包括可能出现的因甲方自身原因导致的额外检查、治疗费用。2.支付方式：甲方应在签署本协议时向乙方支付定金人民币______元（大写：______元整）；在手术前[X]个工作日，支付剩余费用人民币______元（大写：______元整）。乙方应在收到甲方支付的款项后，向甲方开具正规发票。四、违约责任1.甲方违约责任：若甲方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停手术及相关服务，并要求甲方支付已产生的费用及违约金。若甲方未如实告知自身健康状况、过敏史、家族病史等信息，导致手术出现风险或不良后果，甲方应承担全部责任，乙方不承担任何赔偿责任。同时，甲方应按照本协议约定支付全部费用，并赔偿乙方因此遭受的损失。若甲方违反乙方告知的术后注意事项，导致伤口感染、愈合不良或其他并发症，甲方应自行承担相应的治疗费用，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任：若乙方未按照本协议约定为甲方提供手术及相关服务，或提供的服务不符合质量要求，乙方应承担违约责任，退还甲方已支付的全部费用，并按照费用总额的[X%]向甲方支付违约金。若乙方泄露甲方的个人信息及手术相关情况，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。如因乙方原因导致手术失败或出现医疗事故，乙方应按照国家相关法律法规的规定承担赔偿责任，包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等全部损失。乙方应积极采取措施进行补救和治疗，尽量减少甲方的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（