年度护理不良事件分析与总结

年度护理不良事件分析与总结护理不良事件的概念护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未估计到的或一般不但愿发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其与患者安全有关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件防备制度1.加强工作责任心，执行护理技术操作时做到专心、认真、仔细。2.严格执行各项护理操作制度及“三查八对一注意”查对制度，纯熟掌握多种护理技术操作规程。3.无医嘱时，护士不得随便处理病人。急救病人与手术，执行口头医嘱者须复述一遍，无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经两人查对后方可弃去。4.本班次未完毕的特殊治疗应做好详细的交接班，并做好必要记录。5.当病人提出疑问时，应引起高度重视，立即查对查实。6.加强巡视，仔细观测，发现病情异常，即刻汇报医生或紧急处理，并按规定做好有关记录。7.护士长要全面掌握本病区病人的动态，严把质量关，及时发现差错、事故的隐患。8.定期组织护士讨论，寻找微弱环节，及时纠正。9.实习生应在带教老师指导下从事各项护理操作，确实做到“放手不放眼”。10.如当月未发生护理差错或事故，应根据科室存在的安全隐患或借鉴其他科室的护理差错，加以分析，并记录在案。护理不良事件汇报制度1.各单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。2.发生不理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如是上报，并积极采用挽救和急救措施，尽量减少或消除不良后果。3.发生护理不良事件后的汇报时间：一般事件应由护士长24小时内口头或书面上报护理部；重大事件立即上报，护理部向有关院领导汇报。4.护士长组织科内讨论，分析原因，并提出防备措施，认真填写《护理不良事件积极上报表》上报护理安全管理小组。5.护理安全管理小组在护理质量管理委员会的领导下，每季度汇总护理不良事件，分析，讨论，确实整改方案，提出处理意见，进行全院性控制。6.积极上报且积极整改者，经护理质量管理委员会讨论，视情节轻重减轻或免于惩罚；对于制止重大安全事故发生的汇报人奖励；对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人予奖励；隐瞒不报经查实，视情节严重程度予以惩罚。2028年不良事件汇总针刺伤（两起）跌倒（两起）科室定期进行护理不良事件讨论附照片！！！！护理不良事件不良事件一：1月13日实习生罗某在给心内科41床患者沙某进行静脉输液治疗时，不慎被污染的针头刺伤左手小拇指，发生职业暴露后立即按职业暴露流程进行伤口消毒冲洗，随即查看患者检查成果示：乙肝阳性，后上报护士长，上报感染科，给实习生抽血送检，注射乙肝免疫球蛋白，继续追踪检查成果。2028年护理不良事件不良事件二：患者李某，女，79岁，诊断：心力衰竭，于2028年4月26日14:33床边解小便时，不慎跌倒，无意识丧失，立即汇报医生，查看患者P49次/分，R19次/分，BP132/54mmHg，立即予吸氧、心电监护，完善急诊血常规、凝血功能、肝功能、心肌酶、肌钙蛋白。行急诊头颅CT，胸部CT检查，与14:40外出做检查，14:55返回病房，头颅CT未见脑出血病灶，考虑直立性低血压也许，胸部CT肺部感染及间质性肺水肿较前改善，反复想家眷交代注意事项，安抚患者及家眷，患者及家眷情绪稳定。2028年护理不良事件不良事件三：患者吴某，女，75岁，诊断：风湿性心脏病，于2028年5月14日03:55起床解小便后，穿裤子时不慎跌倒、双下肢膝关节着地，立即查看病人，患者诉双下肢膝关节疼痛，其他部位未诉特殊不适，立即汇报医生，遵医嘱给急诊膝关节平扫，颅脑平扫，于04:00由护士陪伴下做检查，04:40检查成果示：颅脑平扫未见明显挫伤及出血，双下肢膝关节未见明显骨折及脱位。再次向家眷交代注意事项，安抚患者及家眷，患者及家眷情绪稳定。2028年护理不良事件不良事件四：2028年6月13日，实习生白某在准备送7床玉某外出检查时，帮患者脱袖子的过程中不慎被污染针头刺伤小手指，发生职业暴露后立即按职业暴露流程进行伤口消毒冲洗，随即查看患者传染病检查成果，患者未进行传染病筛查，已汇报主管医生及护士长，主管医生立即行急诊HIV及乙肝筛查，患者检查成果为阴性。针刺伤原因1、工作人员在处理医疗废物时未能很好保护自己，应采取相应保护措施2、医务人员未按规定处理医疗垃圾以及对针剌伤带来的后果认识不足，未引起高度重视以及工作繁忙等均可导致针刺伤的发生。也许导致针刺损伤的状况下：（1）丢弃用过的针头时；（2）给病人注射时（尤其是给不配合的病人注射时）；（3）针头用完盖帽时；（4）更换未加帽的针头时；（5）把已用过的空针摆放在操作台上，然后做清洁时不慎被针头刺伤等。怎样防止和减少针刺伤意外的发生1、加强职业防护培训，变化护士不安全行为，医院对医务人员应进行经血液传播疾病职业防护的定期培训，尤其是对新工作人员。对临床护士的培训中尤其要强调防护用物如手套的应用、医疗锐器的处理、锐器刺伤后的处理措施等。2、改善医疗操作环境，安全的操作环境能有效减少医护人员锐器刺伤的次数，如采用安全针头注射器、提供便于丢弃锋利物品的容器、负压标本试管采血等。医院应在既有的条件下，应考虑医护人员自身的安全性，提供便于丢弃污染针头等锐利废物的容器等设施，减少医疗锐器刺伤的发生。3、规范医疗废品的处理，医疗垃圾应在卫生主管部统一规定下在固定的场所进行焚毁。目前许多医院在注射器、输液器使用后，规定先将针头取下，浸泡，搜集，再深入分类处理，在这一系列过程中，势必增长护士及其他工作人员被刺伤的机会。如管理不严，让医疗垃圾流入社会则会对大众带来更大的危害。4、建立医院职业暴露汇报系统，医护人员在针刺意外或黏膜接触病人血液等职业暴露后要向有关部门汇报，并得到及时的征询和处理。同步有关部门可定期进行分析发生职业暴露的原因，从而寻求有效的防止措施，以减少医护人员的职业感染的危险性。发生针刺伤后的处理当不慎发生针刺伤时，应尽早汇报，由医院感染控制科对受伤者进行指导处理。受伤护士应配合进行各项检测，必要的治疗及流行病学跟踪观测，为医院、政府部门制定控制和防止措施提供有效的资料，以减少医务人员针刺伤的发生。护士在针刺伤后紧急局部处理的措施：尽量挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗；伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%～0.5%过氧乙酸、0.2%碘酊等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。对于HBV污染的针刺伤可接受乙肝免疫球蛋白或乙肝疫苗注射；被HIV污染的针刺伤，应及时向HIV职业暴露安全药物储备点汇报，进行风险评估，确定用药的必要性和方案，处理状况向主管行政部门汇报，暴露后6周、12周、6个月、12个月定期检测HIV抗体。跌倒原因分析患者年纪大，行动不便地面潮湿患者自行将床栏取下患者自身疾病引起患者不听劝告患者长期使用利尿药物，会导致患者四肢无力1、家属安全意识不够，未陪同左右2、护理人员主动巡视不足坠床与跌倒汇报制度及防备措施（一）对于故意识不清并躁动不安的患者，应加床挡，并有家眷陪伴。（二）对于极度躁动的患者，可应用约束带实行保护姓约束，但要重视动做轻柔，常常检查局部皮肤，防止对患者导致损伤。（三）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事件，如有须要可以让护士协助。（四）对于有也许发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位忽然变化的动做，以免引起血压迅速变化，导致一过姓脑供血局限性，引起晕厥等症壮，易于发生危险。（五）教会患者一旦出现不适症壮，最佳先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，予以必要的处理措施。（六）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，告知医生迅速查看全身壮况和局部受伤状况，初步判断有无危及生命的症壮、骨折或肌肉、韧带损伤等状况。（七）配合医生对患者进行检查，根据伤情采用必要的急救措施，并及时上报护士长。（八）加强巡视至病情稳定。巡视中严密观测病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。（九）及时、精确记录病情变化，认真做好交接班。改善措施1、严格执行“三查八对”制度，加强护理人员关键制度的掌握。2、加强护理人员工作责任心。3、加强医生与护士的沟通。4、及时与患者及家眷沟通，交待住院期间的注意事项及用药等的注意事项。5、加强对患者的巡视，尤其是危重患者。6、加强安全管理。7、加强对护理人员的业务学习。8、对行动不变的患者，应由家眷陪伴或呼喊护士协助下床，对于严禁下床的患者应做好健康宣传教育。9、使用防滑垫，强调温馨提醒跌倒标识。10、患者入院时告知防跌倒、坠床。11、加强安全宣传教育，患者安全管理。12、妥善固定多种管道、交待管道护理注意事项。谢谢！企业使命企业愿景汇报人：欧阳雪20XX年终总结汇报企业使命企业愿景完成情况总结ANNUALWORKSUMMARY问题及改进措施PROBLEMSANDMEASURES成功经验分享SUCCESSFULEXPERIENCESHARING下期目标及计划GOALS&PLANSFORNEXTYEAR111111111111111111111111111111111111111222222222222222222222222223333333333333333333333333344444444444444444444444444CONTENTS企业使命企业愿景目录壹01完毕状况总结团体组员展示经验分享问题改善目的计划情况总结情况总结胡同学任职岗位胡同学任职岗位胡同学任职岗位胡同学任职岗位对本页面数据的一种总的结论整体数据构造阐明经验分享问题改善目的计划情况总结情况总结项目一这里是项目内容简介这里是项目内容简介项目二这里是项目内容简介这里是项目内容简介项目三这里是项目内容简介这里是项目内容简介项目四这里是项目内容简介这里是项目内容简介重点项目整体概述经验分享问题改善目的计划情况总结情况总结这里是本次项目的整体概述，包括时间节点，到达目的，波及部门，最终成果等。重点项目一简介经验分享问题改善目的计划情况总结情况总结这里是本次项目的整体概述，包括时间节点，到达目的，波及部门，最终成果等,这里是本次项目的整体概述，包括时间节点，到达目的，波及部门，最终成果等。重点项目一简介经验分享问题改善目的计划情况总结情况总结重点项目二简介经验分享问题改善目的计划情况总结情况总结010203时间回忆：可以描述项目中各个环节的时间节点数据展示：在此阐明本次项目共到达了多少的成果数据项目价值：在此阐明本次项目对部门、团体及顾客所带来的好处重点项目三简介经验分享问题改善目的计划情况总结情况总结重点项目三的成果一内容具体描述1重点项目三的成果二内容具体描述2重点项目三的成果三内容具体描述3项目四的成果内容时间回忆：可以描述项目中各个环节的时间节点数据展示：在此阐明本次项目共到达了多少的成果数据项目价值：在此阐明本次项目对部门、团体及顾客所带来的好处重点项目四简介经验分享问题改善目的计划情况总结情况总结企业使命企业愿景目录贰02成功经验分享项目名称项目整体概述项目整体概述项目整体概述项目整体概述项目整体概述项目整体概述项目整体概述项目整体概述项目整体概述成功项目名称问题改善目的计划状况总结经验分享经验分享名称一内容简要概述内容将要概述名称二内容简要概述内容将要概述名称三内容简要概述内容将要概述名称四内容简要概述内容将要概述成功项目名称问题改善目的计划状况总结经验分享经验分享成果图片展示一成果图片展示二成果图片展示三成果图片展示四这里是本次项目的整体概述，包含时间节点，达成目标，涉及部门，最终成果等。成功项目名称问题改善目的计划状况总结经验分享经验分享本项目的成果内容本项目成果内容的详细概述本项目成果内容的详细概述本项目成果内容的详细概述本项目成果内容的详细概述本项目成果内容的详细概述本项目成果内容的详细概述成功项目名称问题改善目的计划状况总结经验分享经验分享重点一内容整体描述重点一内容整体描述重点一内容整体描述重点一内容整体描述项目重点一重点二内容整体描述重点二内容整体描述重点二内容整体描述重点二内容整体描述项目重点二成功项目名称问题改善目的计划状况总结经验分享经验分享成功项目名称问题改善目的计划状况总结经验分享经验分享项目重点三重点三内容整体描述重点三内容整体描述重点三内容整体描述重点三内容整体描述重点三内容整体描述重点三内容整体描述企业使命企业愿景目录叁03问题及改善措施改善措施二的详细内容描述改善措施一的详细内容描述改进措施三的具体内容描述成功项目名称目的计划状况总结经验分享问题改进问题改进改善措施的内容描述改善措施的内容描述改善措施的内容描述改善措施的内容描述改善措施的内容描述改善措施的内容描述改善措施的内容描述改善措施的内容描述成功项目名称目的计划状况总结经验分享问题改进问题改进问题二本问题的重要状况概述问题三本问题的重要状况概述问题一本问题的重要状况概述成功项目名称目的计划状况总结经验分享问题改进问题改进问题二本问题的重要状况概述问题三本问题的重要状况概述问题一本问题的重要状况概述成功项目名称目的计划状况总结经验分享问题改进问题改进问题二问题三问题一本问题的重要状况概述成功项目名称目的计划状况总结经验分享问题改进问题改进本问题的重要状况概述本问题的重要状况概述企业使命企业愿景目录肆04下期目的及计划目的一目的二目的三下期工作目的问题改善状况总结经验分享目标计划目标计划计划内容简要描述计划内容简要描述计划内容简要描述计划内容简要描述计划内容简要描述计划内容简要描述计划内容简要描述计划内容简要描述下期工作计划问题改善状况总结经验分享目标计划目标计划XXX部们年终工作总结Ifwecanonlyencountereachotherratherthanstaywitheachother,thenIwishwehadneverencountered.汇报人：2030目录CONTENT01年度工作概述Loremipsumdolorsitamet,consectetur

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elit.03工作局限性之处Loremipsumdolorsitamet,consectetur

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elit.02工作完毕状况Loremipsumdolorsitamet,consectetur

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elit.目的800万添加标题完毕1000万添加标题添加标题添加标题目的1000万完毕1300万目的1200万完毕1000万目的万完毕2600万4明年工作计划Loremipsumdolorsitamet,consectetur

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时间：2028.10年终总结ppt模板商务通用PPT年度工作概述请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简单说明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。工作完成情况请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简单说明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。成功项目展示请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简单说明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。明年工作计划请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简单说明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。目录CONTENTSPARTONE请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。年度工作概述01年度工作概述添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简单说明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。01年度工作概述添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题01年度工作概述添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。01年度工作概述添加标题添加标题添加标题添加标题57%添加标题添加标题添加标题添加标题26%添加标题添加标题添加标题添加标题24%请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。PARTTWO请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。工作完毕状况02工作完毕状况请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。添加标题02工作完毕状况01添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简单说明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。02添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简单说明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。03添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简单说明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。02工作完毕状况添加标题添加标题添加标题添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。02工作完毕状况添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。添加标题请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。PARTTHREE请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。成功项目展示03成功项目展示请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。请输入此处文字内容，尽量言简意赅，简朴阐明即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。请输入此处文字内容，尽量言简意赅，