前置胎盘的诊治

前置胎盘医学生文献学习妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘毗邻或覆盖宫颈内口称为前置胎盘（placentaprevia）。是妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠期严重并发症之一。国外发病率为0.3%～0.5%，国内报道为0.24%～1.57%。前置胎盘的定义前置胎盘的影响前置胎盘的发病率前置胎盘概述前置胎盘病因1.胎盘异常形态异常：胎盘位置正常，然而副胎盘位于子宫下段接近宫颈内口。大小异常：胎盘面积过大，膜状胎盘大且薄，延伸至子宫下段。双胎较单胎妊娠前置胎盘的发生率高1倍。前置胎盘病因2.子宫内膜病变或损伤既往手术及创伤史：剖宫产、子宫手术史、多次流产刮宫史，会对子宫内膜造成直接损伤。炎症因素：产褥感染、盆腔炎等可引发子宫内膜炎或萎缩性病变。后续影响机制：受精卵植入受损的子宫内膜后，子宫蜕膜血管形成不良，致使胎盘血供不足。为获取足够营养，胎盘延伸到子宫下段以增大面积。另外，前次剖宫产手术瘢痕会妨碍胎盘在妊娠晚期随着子宫峡部的伸展而上移。同时，由于子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜，侵入子宫肌层，易发生胎盘植入性疾病（PAS），而前置胎盘是胎盘植入性疾病的常见高危因素。前置胎盘病因3.受精卵滋养层发育迟缓：当滋养层尚未发育到适宜着床阶段时，受精卵已到达宫腔并继续下移，最终着床于子宫下段，进而发育成前置胎盘。前置胎盘病因4.其他高危因素辅助生殖技术因素：促排卵药物改变体内性激素水平，受精卵体外培养及人工植入，易造成子宫内膜与胚胎发育不同步。人工植入时还可诱发宫缩，导致受精卵着床于子宫下段。其他因素：子宫形态异常、吸烟、有前置胎盘既往史等，也与前置胎盘的发生相关。完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。完全性前置胎盘01胎盘组织覆盖部分宫颈内口。部分性前置胎盘02胎盘附着于子宫下段，下缘达到宫颈内口，但未超越宫颈内口。边缘性前置胎盘03胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口＜2cm。低置胎盘04前置胎盘分类按胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4类前置胎盘的类型

前置胎盘分类由于子宫下段的形成、宫颈管消失、宫口扩张等因素，胎盘边缘与宫颈内口的关系常随孕周的不同时期而改变。目前临床上以处理前最后一次检查结果来确定其分类。前置胎盘临床表现1.症状典型表现：妊娠晚期或临产时，出现无诱因、无痛性反复阴道流血。出血原因：妊娠晚期，子宫峡部拉长形成子宫下段，牵拉宫颈内口，宫颈管逐渐缩短；临产后规律宫缩使宫颈管消失成为软产道一部分。在此过程中，附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分，因伸展性差，与附着处发生错位分离，导致血窦破裂出血。出血特点：出血前通常无明显诱因。初次出血量一般较少，血液凝固后出血可停止，但也存在初次就发生致命性大出血并导致休克的可能。随着子宫下段不断伸展，出血常频繁出现，且出血量增多。出血发生时间、出血量多少及反复发生次数，与前置胎盘类型有关。前置胎盘临床表现2.体征一般情况：与出血量、出血速度紧密相关。大量出血时，患者会呈现面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克表现；反复出血则表现为贫血貌。腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，大小与孕周相符。因胎盘占据子宫下段，影响胎先露部衔接入盆，致使胎先露高浮，约1/3患者合并胎位异常。反复出血或一次出血量过多，可使胎儿缺氧，出现胎心异常甚至消失，严重时胎死宫内。若前置胎盘附着于子宫前壁，可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。1.高危因素宫腔操作史。2既往多次流产史。1高龄。4剖宫产史。5产褥感染史。3多孕产次。6前置胎盘诊断前置胎盘诊断2.临床表现（1）症状典型症状为妊娠晚期或临产时无诱因、无痛性反复阴道流血。患者一般情况与出血量相关，大量出血时会出现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。（2）体征子宫软，轮廓清楚，无压痛，子宫大小与孕周相符。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。若前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查；若必须通过阴道检查明确诊断或选择分娩方式，需在输液、输血及做好紧急剖宫产手术准备的条件下进行。2.临床表现（1）症状典型症状为妊娠晚期或临产时无诱因、无痛性反复阴道流血。患者一般情况与出血量相关，大量出血时会出现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。（2）体征子宫软，轮廓清楚，无压痛，子宫大小与孕周相符。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。若前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查；若必须通过阴道检查明确诊断或选择分娩方式，需在输液、输血及做好紧急剖宫产手术准备的条件下进行。前置胎盘诊断前置胎盘诊断3.影像学检查(1)超声检查能清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，有助于确定前置胎盘类型。阴道超声检查更能准确确定胎盘边缘和宫颈内口的关系，准确性高于腹部超声检查，推荐对怀疑胎盘位置异常的患者进行阴道超声检查。超声诊断前置胎盘要注意孕周，妊娠中期胎盘覆盖宫腔面积约为1/2，妊娠晚期为1/3或1/4。因子宫下段形成会增加宫颈内口与胎盘边缘的距离，原附着在子宫下段的胎盘可能随宫体上移变为正常位置胎盘，所以妊娠中期超声发现胎盘前置者，应称为胎盘前置状态，不宜诊断为前置胎盘。前置胎盘诊断3.影像学检查(2)磁共振成像检查对于怀疑合并胎盘植入性疾病者，有条件的医院可选择磁共振成像检查。磁共振成像检查可了解胎盘植入子宫肌层的深度，以及是否侵及膀胱、直肠或宫旁等。前置胎盘应与胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、脐带帆状附着、前置血管破裂、宫颈病变等产前出血疾病相鉴别。1结合病史、临床表现及辅助检查，一般不难鉴别2前置胎盘鉴别诊断01剖宫产时当子宫切口无法避开附着于前壁的胎盘，导致出血明显增多。胎儿娩出后，子宫下段肌组织菲薄，收缩力差，附着于此处的胎盘不易完全剥离，一旦剥离，因开放的血窦不易关闭，常发生产后出血，量多且不易控制。当前置胎盘合并胎盘植入性疾病时，更易发生产后出血。产时及产后出血0203若孕期反复多次出血，可致贫血，细菌经阴道上行侵入靠近宫颈外口的胎盘剥离面，容易发生感染。贫血及感染治疗性早产率增加，低体重儿发生率和新生儿死亡率增高。出血量多可致胎儿窘迫，甚至发生胎死宫内或新生儿死亡。围产儿预后不良前置胎盘对母儿的影响治疗原则：是抑制宫缩、纠正贫血和适时终止妊娠。1根据前置胎盘类型、出血程度、孕妇一般情况、妊娠周数、胎儿状况、是否临产等进行综合评估，给予相应临床处理。2前置胎盘合并胎盘植入性疾病的患者应当在有救治条件的医院治疗。3前置胎盘处置前置胎盘处置1.期待疗法

目的：在保障母儿安全的前提下，尽量延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于：妊娠＜36周、胎儿存活、一般情况良好、阴道流血量少、无须紧急分娩的孕妇。建议在有母儿抢救能力的医疗机构进行治疗，一旦有阴道流血，强调住院治疗的必要性，加强对母儿状况的监测及治疗。前置胎盘处置1.期待疗法

（1）一般处理：应避免劳累、紧张、便秘、腹泻等诱发宫缩的因素；阴道流血期间减少活动量，注意休息，禁止直肠指检和不必要的阴道检查。密切观察阴道流血量，监护胎儿宫内状况；维持正常血容量，必要时输血。常规备血，做好急诊手术的准备。（2）抑制宫缩：有早产风险的患者，可酌情给予宫缩抑制剂，防止因宫缩引起的进一步出血。（3）纠正贫血：目标使血红蛋白含量≥110g/L，血细胞比容≥0.30，以增加母体储备。（4）糖皮质激素：孕34周前有早产风险时，应促胎肺成熟。前置胎盘处置2.终止妊娠（1）指征：①出血量大甚至休克，为挽救孕妇生命，无须考虑胎儿情况，应立即终止妊娠；②出现胎儿窘迫等产科指征时，胎儿已可存活，可行急诊手术；③临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也应终止妊娠；④无临床症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机。前置胎盘处置2.终止妊娠（1）指征：完全性前置胎盘可于妊娠37周及以上择期终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口的情况适时终止妊娠；边缘性前置胎盘可于38周及以上择期终止妊娠。有反复阴道流血史、合并胎盘植入性疾病或其他相关高危因素的前置胎盘孕妇，妊娠34～37周终止妊娠。前置胎盘处置2.终止妊娠（2）手术管理：剖宫产术是前置胎盘终止妊娠的主要方式。手术应当由技术娴熟的医师实施，做好分级手术的管理。术前积极纠正贫血、预防感染及备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。参考产前超声检查及手术探查定位胎盘，子宫切口应尽量避开胎盘。胎儿娩出后，需加强宫缩。必要时采用局部缝合、子宫压迫缝合术、宫腔纱条填塞术、子宫动脉或髂内动脉结扎术、子宫动脉栓塞术等多种方法止血。若各项措施均无效，则与患者及家属充分沟通病情后实施子宫切除术。前置胎盘处置2.终止妊娠（2）手术管理：特殊情况处理：在剖宫产术中发现子宫下段有局限性怒张血管，前置胎盘着床在前次剖宫产切口处，则应高度怀疑胎盘植入性疾病。应做好各种抢救产妇和新生儿的准备及并发症的处理。前置胎盘处置2.终止妊娠（3）阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血少，估计在短时间内能结束分娩者，在有条件的机构，备足血源的前提下，可在严密监测下行阴道试产单击此处添加标题采取积极有效的避孕措施，