微创手术免责协议书

微创手术免责协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方拟接受甲方提供的微创手术服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经充分协商，就乙方接受微创手术服务事宜达成如下协议：一、手术服务内容及风险告知1.服务内容甲方将为乙方提供[微创手术名称]服务，该手术旨在[简要描述手术目的]。手术将在[手术地点]进行，预计手术时间为[预计时长]。2.风险告知尽管甲方具备丰富的医疗经验和专业技能，但任何手术都存在一定风险。微创手术虽具有创伤小、恢复快等优点，但仍可能出现以下风险，包括但不限于：出血、感染、麻醉意外等常见手术风险。损伤周围组织、器官，导致相应功能障碍。术后出现并发症，如[列举可能的并发症]。手术未能达到预期效果，或病情复发。甲方已向乙方详细说明上述手术风险，并解答了乙方关于手术的疑问。乙方已充分了解手术风险，并自愿承担可能因手术带来的一切后果。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据乙方的病情、身体状况及相关检查结果，制定合理的手术方案。有权要求乙方配合进行必要的术前检查、准备工作，如不符合手术条件，有权拒绝手术。有权按照国家法律法规及医疗行业规范收取手术费用。2.义务术前对乙方进行全面的身体检查和评估，确保乙方身体状况适合进行手术。向乙方及其家属充分说明手术的必要性、风险、注意事项等，并取得乙方及其家属的书面同意。安排经验丰富、资质合格的医疗人员实施手术，严格遵守手术操作规程，确保手术质量和安全。术后对乙方进行密切观察和护理，及时处理可能出现的并发症和异常情况。为乙方提供必要的康复指导和建议，促进乙方术后恢复。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解手术的详细情况，包括手术方案、风险、预期效果等。有权要求甲方提供优质的医疗服务，并对医疗服务过程进行监督。在充分了解手术风险后，有权自主决定是否接受手术。2.义务如实向甲方告知自身的病史、过敏史、家族病史等相关信息，配合甲方进行术前检查和评估。签署手术同意书，表明已充分了解手术风险，并自愿承担相应后果。按照甲方要求进行术前准备，如禁食、禁水、皮肤清洁等。术后按照医嘱进行护理和康复，按时服药、定期复查，如有不适及时告知甲方。按照约定支付手术费用及相关医疗费用。三、费用及支付方式1.手术费用乙方应向甲方支付的手术费用为人民币[X]元，该费用包含手术费、麻醉费、药品费、检查费、治疗费等与本次微创手术相关的所有费用。但不包括可能出现的特殊耗材费用、术后并发症治疗费用等额外费用。2.支付方式乙方应在签署本协议后[X]个工作日内，向甲方支付手术费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元；在手术前[X]天，支付剩余手术费用，即人民币[X]元。甲方收到款项后，应向乙方出具合法有效的收费凭证。四、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定履行义务，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。若甲方违反保密义务，泄露乙方隐私或商业秘密，应向乙方支付违约金人民币[X]元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的手术费用及违约金，同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失。若乙方违反术前准备义务、术后护理义务或其他配合义务，导致手术出现问题或影响乙方康复的，乙方应自行承担相应后果，甲方不承担任何责任。若乙方违反保密义务，泄露甲方商业秘密或其他机密信息，应向甲方支付违约金人民币[X]元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：_____________