整形美容修复协议书

整形美容修复协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方有整形美容修复的需求，甲方具备开展相关医疗服务的资质和能力，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方接受甲方提供的整形美容修复服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）服务项目甲方为乙方提供以下整形美容修复服务：[具体详细列举修复项目，如眼部修复、鼻部修复、面部疤痕修复等，并对每个项目进行简要说明]（二）服务标准1.甲方应按照国家卫生行政部门及行业规范所确定的医疗技术标准和服务规范为乙方提供服务，确保医疗质量和安全。2.在整形美容修复过程中，甲方应使用符合国家质量标准的医疗器械、药品及材料。（三）预期效果甲方承诺通过本次整形美容修复服务，在合理范围内改善乙方的容貌或身体状况，达到双方认可的相对美观和功能改善的效果。但由于个体差异及医学局限性，实际效果可能无法完全达到乙方的预期，对此乙方应予以理解。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的健康状况、病史、过敏史等与本次整形美容修复服务相关的信息。根据乙方的具体情况和医学专业判断，制定个性化的治疗方案，并有权要求乙方配合实施。按照本协议约定收取服务费用。2.义务向乙方如实告知整形美容修复服务的内容、流程、风险、预期效果等相关信息，确保乙方在充分知情的情况下做出决定。安排具备相应资质和经验的医务人员为乙方提供服务，并严格遵守医疗操作规程。为乙方提供必要的术前检查和评估，确保乙方身体状况适合接受手术或治疗。对乙方的个人信息和隐私予以保密，不得泄露给任何第三方。在整形美容修复服务过程中，如遇突发情况或需要调整治疗方案，应及时告知乙方并取得其同意。术后按照约定为乙方提供必要的护理指导和随访服务，观察乙方恢复情况，及时处理可能出现的问题。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解整形美容修复服务的详细内容、流程、风险、预期效果等信息，向甲方提出疑问并要求解答。根据自身意愿选择是否接受甲方提供的服务及治疗方案。对甲方的服务质量进行监督，如发现问题有权提出意见和建议。2.义务向甲方如实告知自己的健康状况、病史、过敏史等与本次整形美容修复服务相关的信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方的要求进行术前准备，如配合完成各项检查、遵守术前禁食禁水等规定。签署手术或治疗同意书，明确知晓并接受整形美容修复服务可能存在的风险。按照本协议约定及时支付服务费用。术后按照甲方的护理指导进行自我护理，按时复诊，配合甲方完成随访工作。在整形美容修复服务期间，遵守甲方的医院规章制度，尊重医务人员。三、服务费用及支付方式（一）服务费用本次整形美容修复服务的总费用为人民币______元（大写______元整）。该费用包含以下各项：[详细列举费用包含的项目，如手术费、材料费、护理费、麻醉费等]（二）支付方式乙方应在本协议签订之日起______日内，向甲方支付服务费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）；在手术或治疗前______日，支付剩余服务费用的______%，即人民币______元（大写______元整）。甲方应在收到乙方每笔款项后，向乙方出具合法有效的收款凭证。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的服务内容、标准或医疗操作规程为乙方提供服务，导致乙方人身损害或未达到预期效果的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还已收取的服务费用、赔偿乙方因此遭受的直接经济损失（如医疗费、误工费、护理费等），并按照损失的______%向乙方支付违约金。2.若甲方泄露乙方个人信息或隐私，给乙方造成损失的，应承担赔偿责任，赔偿金额根据乙方的实际损失确定，并按照损失的______%向乙方支付违约金。3.若甲方未按照约定为乙方提供术后护理指导、随访服务等，影响乙方恢复或导致出现问题未及时处理的，甲方应采取积极措施弥补，并承担由此给乙方造成的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停服务，并要求乙方支付全部服务费用及违约金。2.若乙方隐瞒或虚报自身健康状况、病史、过敏史等信息，导致整形美容修复服务出现问题或给乙方自身造成损害的，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。3.若乙方未按照甲方的护理指导进行自我护理或未按时复诊，影响恢复效果或导致出现问题的，乙方应自行承担责任，甲方有权根据情况决定是否继续为乙方提供后续服务，并要求乙方支付相应费用。五、医疗风险及意外情况处理（一）医疗风险告知整形美容修复服务存在一定的医疗风险，如手术失败、感染、出血、麻醉意外、瘢痕增生、过敏反应等。甲方已在术前向乙方详细告知了这些风险，乙方对此表示充分理解并愿意承担相应风险。（二）意外情况处理1.在整形美容修复服务过程中，如发生意外情况或并发症，甲方应立即采取积极有效的治疗措施进行救治，尽力减少乙方的损害。2.若因不可抗力等不可预见、不可避免的因素导致整形美容修复服务无法正常进行或出现不良后果，双方应根据实际情况协商解决，互不承担违约责任。但甲方应及时告知乙方相关情况，并提供必要的协助和支持。六、保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如一方提出解除协议，需提前______日书面通知对方，并经对方书面同意。因解除协议给对方造成损失的，提出解除方应承担相应的赔偿责任。（二）协议生效与终止1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议履行完毕，双方权利义务终止。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份