心理疾病学生协议书

心理疾病学生协议书甲方（学校名称）：统一社会信用代码：地址：法定代表人：联系电话：乙方（学生姓名）：性别：身份证号码：家庭地址：联系电话：所在班级：鉴于乙方存在心理疾病，为保障乙方的身心健康，促进其顺利完成学业，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、协议背景及目的乙方因出现[具体心理疾病症状]等心理问题，经专业机构评估确诊为患有[心理疾病名称]。为帮助乙方更好地应对心理疾病，缓解症状，提高心理健康水平，顺利完成学业，甲方与乙方及乙方监护人充分沟通后，签订本协议，明确各方权利义务，共同为乙方的康复和学习创造有利条件。二、标的物或服务具体描述（一）甲方提供的服务1.心理健康教育课程甲方将为乙方安排专门的心理健康教育课程，课程内容包括但不限于心理疾病知识讲解、情绪管理技巧、压力应对方法等，旨在帮助乙方了解自身心理状况，掌握基本的心理调适方法。课程由甲方具备专业资质的心理健康教育教师授课，授课频率为每周[X]次，每次课程时长为[X]分钟。2.个体心理咨询服务甲方为乙方提供一对一的个体心理咨询服务，由专业心理咨询师根据乙方的具体情况制定个性化的咨询方案。咨询服务每周进行[X]次，每次时长为[X]分钟。咨询方式包括面对面咨询、电话咨询和网络咨询等，乙方可根据自身实际情况选择合适的咨询方式。3.心理危机干预甲方建立心理危机预警机制，密切关注乙方的心理状态。如乙方出现心理危机状况，甲方将立即启动危机干预程序，安排专业人员对乙方进行紧急心理疏导和支持，确保乙方的人身安全。同时，甲方将及时与乙方监护人沟通，共同商讨应对措施。4.学业支持甲方将根据乙方的学习情况和心理状况，协调各学科教师为乙方提供必要的学业支持。包括制定个性化的学习计划、提供学习资料、安排课外辅导等，帮助乙方弥补因心理疾病而可能落下的课程进度，提高学习成绩。5.校园支持服务甲方将为乙方营造一个理解、包容、支持的校园环境。鼓励同学之间相互关爱和帮助，减少对乙方的歧视和偏见。同时，甲方将对乙方在校园生活中的各种需求给予关注和协助，如调整座位、安排合适的体育活动等，确保乙方能够顺利融入校园生活。（二）乙方接受服务的要求1.乙方应积极主动参与甲方提供的各项心理健康教育课程和个体心理咨询服务，按照咨询师的要求完成咨询作业和自我调整任务。2.乙方应如实向甲方告知自己的心理状况、情绪变化、学习情况等相关信息，以便甲方能够准确掌握乙方的实际情况，及时调整服务方案。3.乙方应配合甲方的心理危机干预措施，在出现心理危机时，保持冷静，听从专业人员的指导，积极接受治疗和支持。4.乙方应遵守学校的各项规章制度，努力克服心理疾病对学习和生活的影响，按时完成学业任务，积极参与校园活动，保持良好的学习和生活态度。三、权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方的心理状况、学习情况等相关信息，以便为乙方提供更精准的服务。根据乙方的实际情况和服务效果，调整服务方案和内容。对乙方在接受服务过程中的表现进行评估和记录，作为后续服务调整的依据。2.义务按照本协议约定，为乙方提供全面、专业、有效的心理健康教育课程、个体心理咨询服务、心理危机干预及学业支持等服务。保护乙方的个人隐私，未经乙方书面同意，不得向任何第三方透露乙方的心理状况、咨询内容等信息。定期对乙方的服务效果进行评估，及时与乙方监护人沟通反馈，共同商讨进一步的服务计划。为乙方提供必要的学习和生活便利条件，协助乙方解决在接受服务过程中遇到的困难和问题。（二）乙方权利义务1.权利有权享受甲方提供的各项服务，要求甲方按照协议约定履行义务。对甲方的服务质量和效果进行监督，提出意见和建议。在接受服务过程中，如因甲方原因造成乙方权益受损，有权要求甲方承担相应的赔偿责任。2.义务按照本协议约定，积极配合甲方接受各项服务，遵守服务要求和相关规定。尊重甲方的工作人员，如实提供个人信息和反馈意见，不得隐瞒或虚报重要情况。按照约定支付相关服务费用（如有）。努力改善自身心理状况和学习生活状态，积极配合治疗和康复训练，争取早日康复。（三）乙方监护人权利义务1.权利有权了解乙方在学校接受心理健康服务的情况，包括服务内容、效果评估等。对甲方的服务提出意见和建议，参与商讨乙方的服务计划和调整方案。在乙方出现心理危机或其他特殊情况时，及时与甲方沟通，共同采取应对措施。2.义务积极配合甲方开展工作，为乙方提供必要的家庭支持和帮助，督促乙方按时接受服务。关注乙方的心理和身体状况，及时发现问题并与甲方沟通，协助甲方做好乙方的心理健康教育和康复工作。按照甲方的要求，提供乙方的相关信息和资料，配合甲方进行评估和诊断。承担因乙方心理疾病可能产生的相关费用，如心理咨询费用、治疗费用等（如有）。四、服务费用及支付方式（一）服务费用1.甲方为乙方提供的心理健康教育课程、个体心理咨询服务、心理危机干预及学业支持等服务，均包含在学校的正常教育教学服务范围内，不另行收取费用。2.若乙方因心理疾病需要进行额外的专业治疗或购买相关治疗药物等，所需费用由乙方监护人承担。具体费用根据实际发生情况结算。（二）支付方式1.对于需要乙方监护人承担的费用，甲方将在费用发生后及时通知乙方监护人。乙方监护人应在接到通知后的[X]个工作日内，将费用支付至甲方指定的账户。2.支付账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[账户全称]银行账号：[账号]五、保密条款1.甲乙双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供服务或服务质量不符合约定，甲方应承担相应的违约责任。乙方有权要求甲方采取补救措施或赔偿损失。2.如甲方因故意或重大过失泄露乙方个人隐私，给乙方造成损失的，甲方应依法承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的精神损害赔偿、经济损失等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定接受服务或违反服务要求，导致服务效果不佳或出现其他不良后果，乙方应承担相应的责任。甲方有权要求乙方改正或采取其他补救措施。2.如乙方故意隐瞒重要信息或提供虚假信息，影响甲方对其心理状况的判断和服务方案的制定，乙方应承担由此给甲方造成的损失。3.乙方监护人若未按照本协议约定履行义务，如未按时支付费用、未积极配合甲方工作等，应承担相应的违约责任，赔偿甲方因此遭受的损失。（三）违约赔偿方式1.对于一方的违约行为给对方造成损失的，违约方应按照损失的实际情况进行赔偿。损失赔偿范围包括但不限于直接损失、间接损失以及为减少损失而支出的合理费用。2.如双方对损失赔偿金额存在争议，可协商解决。协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼，由法院根据实际情况作出判决。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向协议签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方毕业或完成本协议约定的全部服务内容之日止。2.本协议一式三份，甲乙双方各执一份，乙方监护人执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：__