医院感染管理手册（院感办）

XXX医院

医院感染管理手册

院感办

20XX年1月1日修订版

目录

一、医院感染管理组织体系.........................................................5

二、医院感染管理质量考核标准.....................................................6

三、医院感染管理质量控制指标.....................................................8

四、医院感染管理工作计划.........................................................9

五、医院感染管理质量与改进......................................................11

（一）20XX年1月院感工作安排...............................................11

1月工作落实情况记录........................................................12

2、医院感染管理六项督导表...................................................13

（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表...............................13

（2）医务人员手卫生督查表..............................................14

（3）消毒隔离督查表.....................................................15

（4）院感制度职责流程措施预案督查表...................................16

（5）多重耐药菌感染管理督查表..........................................17

（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表...............................19

3、一月医院感染管理质量检查现场反馈记录单.................................20

4、一月质量与安全管理自查问题清单..........................................22

5、一月质量与安全管理持续改进记录单........................................23

6、一月院感综合质量考核结果反馈............................................25

表120XX年1月份院感综合质量考核统计表.............................26

表220XX年1月院感综合质量考核汇总表、图.........................27

表320XX年1月与20XX年12月院感综合质量比较表、图..............27

表420XX年1月医院感染部位构成比..................................27

表520XX年12月与20XX年1月各科医院感染率比较表、图..............28

（-）20XX年2月院感工作安排...............................................30

（三）20XX年3月院感工作安排...............................................30

（四）20XX年4月院感工作安排...............................................30

（五）20XX年5月院感工作安排...............................................30

（六）20XX年6月院感工作安排...............................................30

（七）20XX年7月院感工作安排...............................................31

（八）20XX年8月院感工作安排...............................................31

（九）20XX年9月院感工作安排...............................................31

（十）20XX年10月院感工作安排..............................................31

（H--）20XX年11月院感工作安排...........................................31

（十二）20XX年12月院感工作安排...........................................31

六、医院感染管理工作总结.....................................................33

20XX年上半年院感工作总结...................................................33

20XX年下半年院感工作总结...................................................35

20XX全年院感工作总结.......................................................36

七、医院感染管理培训计划........................................................37

20XX年第一季度院感培训记录.................................................38

20XX年第一季度院感考试成绩.................................................40

20XX年第一季度院感考试小结.................................................42

20XX年笫二季度院感培训记录.................................................43

20XX年第二季度院感考试成绩.................................................45

20XX年第二季度院感考试小结.................................................47

20XX年第三季度院感培训记录.................................................48

20XX年第三季度院感考试成绩.................................................50

20XX年第三季度院感考试小结.................................................52

20XX年第四季度院感培训记录.................................................53

20XX年第四季度院感考试成绩.................................................55

20XX年第四季度院感考试小结.................................................57

八、医院感染监测口划............................................................58

20XX年第一季度院感监测计划.................................................59

20XX年第二季度院感监测计划.................................................60

20XX年第三季度院感监测计划.................................................61

20XX年第四季度院感监测计划.................................................62

九、院感会议记录..............................................................63

20XX年院感第一次会议记录...................................................63

20XX年院感第二次会议记录...................................................64

十、院感管理工作质量统计........................................................65

1、院感理论知识与技能考试考核成绩汇总表...................................65

2、医院感染病例统L汇总表..................................................67

3、手卫生考核统计表.........................................................69

4、医院感染监测统L表.......................................................71

5、消毒隔离考核统L表.......................................................73

6、医疗废物检查考核统计表..................................................75

附件：院感管理9项应用表格......................................................76

1、医院感染病例调查表.......................................................76

2、医院感染病例汇总表（一）................................................78

3、各科室医院感染病例昔记表（二）..........................................79

4、多重耐药菌感染汇总表.....................................................81

5、多重耐药菌感染患者登记表................................................82

6、医务人员针刺伤登记申批表（1）......................................................................................84

7、医务人员针刺伤职业暴露登记申批表（2）.....................................................................85

8、紫外线消毒记录单.........................................................87

9、科室用物及床单元终末消毒记录............................................88

10.医疗废物交接记录单......................................................89

一、医院感染管理组织体系

消除医院感染暴发

（共同目标）

二、医院感染管理质量考核标准

C20XX年1月1口修订）

项目管理指标内容要求扣（加）分标准

培训学习

院感知识培训价格率290%（80分合L科室组织院感知识培训每季一次,有记录。1.科室无季度业务学习记录扣2分,记录不全扣1分。

10分林）。2.针对培训内容有考核，考核医、护、技合格率欢2.医、护、技考核合格率W90&扣1分。

1.掌握手卫生知识（手卫生、洗手指征、洗手及卫生手消毒原1.提问手卫生知识,回答漏掉关键词或漏一条扣1分。

1.医务人用手卫生知识知晓率100%.则）.2.现场杳看洗手，1人次洗手不正确或用物缺一件扣1分。

手卫生2.医务人切洗手正确率之95%2熟.练掌握六步洗手法或速干手消毒方法。3.科室无手卫生依从性自杳洗计或现场杳着1人次不依从

30分3.医务人员手卫生依从性293%3,手卫生依从性（洗手、卫生手消毒）科室自查有统计。扣1分。

4.手卫生用物齐全，洗手液、速下手

消毒剂、干手纸有统计.4.洗手液、速干手消毒剂、干手纸有统计，出适中，科室管理4无.洗手液、速干手消毒剂、干手纸消耗量统计或量极少扣

人员知晓。1分。

L无雨物品与非无菌物品分开放置，消毒灭菌物品在有效期

内，过期及时更换。（棉织品包装冬春秋季节2周，发季1周：1.消毒灭菌物品过期扣1分。

医用元纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月。2一.项不符合要求扣1分。

2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过2小时后不得3.紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣1分，

消毒隔离L消毒灭菌物品合格率100%，使用：启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，必须注明1.多重耐药菌感染防控，,项不符合要求拉1分。

30分2.多祖耐药菌感染管理符合要求。启用时间并签名。开启的消毒液大瓶（500ml）不超30大，小

瓶（SOml）不超7天1tt

3•治疗至紫外线消送每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管

每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。

4.多重耐药阑感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院•

览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识,在床栏上挂上接

触隔离标识：为多重耐药而患者进行诊疗护理时做好职业防

护如隔离相、口罩、穿隔禽衣、手:P.生等：多里耐药菌感染患

者诊疗使用的听诊器、血压计、体温表等应专用，使用后应进

行消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毋；多｝£耐药菌

感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。

1.医防感染病例由经治医生填写院感病例调直去，24小时内上

1.医院感染发病率W8%、漏报率W1.医院感染率超过8%,扭1分。医院感染病例迟报•人次

报。医院感染韧例调查表填写项目无误、齐全，并打印备份。

20%。（1天以上）扣1分，漏报一人次扣2分。余一项不符合要

医院感染发病率＜8%、医院感染漏报率W20%。

2.消毒液浓度每天监测符合要求。求扣1分。

院感监测2.消等液配制正确，每天监测浓度符合要求。

3.环境卫生学监测重点科室诲月一2提.问消毒液配制和现场监则浓度，消毒液配制或监测浓度

15分3.环境卫生学监测（空气、物表、工作人员手）范点科室每月

次，临床科室每季一次，均有记录.不正确各扣1分。

一次，临床科室每季一次，有资料可查，监测结果符合要求。

4.供应室高压锅生物监测每周一次、3.环境卫生学监测一项不符合要求扣1分.

4.供应室高压锅牛物监测每周1次，物理、化学监测符合要求.

物理、化学监测符合要求.4.供应室生物、物理、化学监测一项不符合要求扣1分。

均有资料可查。

1.医疗废物分类、放置正确〃

1.医疗废物分类放置不正确正1分。

2,损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求，

医疗废物2.损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣1分。

医疗废物贮存时间W2天.3医.疗废物交接登记符合要求，项目齐全.

15分3.医疗废物交接登记不符合要求或项目埴写不全各扣1分。

4.应用于多重耐药菌忠者的医疗废物及牛•活垃圾均用双层黄

4,一项不符合要求扣1分。

色医疗废物盛装密封放置.

注：原20XX年12月30日“院感质量考核方案”废止.

XX医院院感管理手册

三、医院感染管理质量控制指标

序

号质量与安全指标指标值科室目标值

1

洗手正确率295%

2

手卫生依从性295%

3

消毒灭菌合格率100%

4

医院感染发生率^10%

5

医院感染漏报率W20%

6

医院感染现患率（每年一次）《10%

7

医疗废物暂时贮存时间<2天

XX医院院感管理手册

I、医院感染管理工作计划

XX医院院感管理手册

XX医院院感管理手册

五、医院感染管理质量与改进

（一）20XX年1月院感工作安排

制定日期周安排内容

第一周

第二周

第三周

第四周

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1月工作落实情况记录

日期项目内容完成情况

XX医院院密管理手册

2、医院感染管理六项督导表

(1)院感培训、医院监测、医疗废物督查表

日期:督查人员:科室:负责人签名:

科室人员参学率不合格人员

培训有筌到培训有课件培训有考核成绩埼训小结考核合格率290%

>90%有补考

培

是否是否是否是否是否是否是否

训

感染病例按规定时间医护掌握医院感染院感小组成员掌握空气、医护都能则练掌握环境消毒液配制、监医护能熟练掌握紫外问题责任

院上报.无漏报率、漏报率指标物体、手采样技术卫生学监测指标测符合要求线监测强度指标人

感

监是否是否是否是否是否是否

测

交接时间填写符合要问题责任

医膻染性、损伤性医疗感染性医疗废物标识损伤性医疔废物放置符合交接记录本项目填写齐

填写内容无涂改

疗废物分类正确醒目要求全求人

废

物

是否是否是否是否是否是否

XX医院院密管理手册

（本表格一式两份.被检杳科室与检杳科室各留1份）20XX年3月1日

（2）医务人员手卫生督查表

日期：督杳人员：科室：负责人签名:

项目

洗手方法手卫生依从性（%）手卫生知识手卫生用物

正确（%）

洗

姓名接触患者无菌操作前处理处理药物或配接触血液、接触患者用干

手

脱手套后洗手手

前、后洗手/清洁物品前洗手餐前洗手/手体液等后洗物后洗手/手卫生知识

纸

手/手消毒液消

手消毒/手消毒消毒手/手消毒手消毒

医护技或工是否是否是否是否是否是否是否

XX医院院密管理手册

(3)消毒隔离督查表

日期：督查人员：科室：负责人签名:

痰

便

孟

项目吸引瓶、螺毛巾、

器

清

保

无菌与非消毒包、灭开启消毒液体温表用湿化瓶使紫外线照射、床单元终消毒液每天持

旋管等用后个人W响

洁

消

每

无菌物品菌包均在有大瓶1月个后消毒擦用灭菌水灯管每周擦拭末消毒有监测浓度符周

姓名和每周用消每周?毒

有

41建

分开放置效期内瓶1周干备用用后消毒1次均有记录记录合要求

医护是是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否

工

XX医院院密管理手册

(4)院感制度职责流程措施预案督查表

日期：检查人员：科室：负责人签名:

制度职责流程措施预案

姓名内容

合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格

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(5)多重耐药菌感染管理督查表

日期：督杳人员：科室：负责人签名:

查项目

病人及家属知检查时告知

隔离标识患者物品专用用物消毒处理医疗废物管理职业防护

晓宣教常识辅检科室

患者信息责任人

姓名住院号合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格是否是否

XX医院院密管理手册

XX医院院密管理手册

（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表

日期：督导者签名：科室：负责人签名:

发生可能性膨响严重程度可控制程度

危险因素风险评估得分风险水平

高中低X高中低X桶中低=

321321321

重消毒隔离执行不到位

重

点手已生依从性差

环无菌技术操作不规范

节职业防护不到位

医疗废物管理不严

高

耐及曲定植或感染

危

留置胃管

因

素留置导尿管

注：风前评估318分评定为高，9-18分评定为中，＜9分评定为低。

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3、一月医院感染管理质量检查现场反馈记录单

检查科室院感办检查日期

检查人员：

检

查

内

容

检

查

结

果

科室签名：检查者签名：年月日

（本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留1份）

XX医院院感管理手册

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4、一月质量与安全管理自查问题清单

月份质控员质量内容

存

在

问

题

原因

分析

与

整改

措施

质控员

签名年月日

科主任

签名

年月日

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5、一月质量与安全管理持续改进记录单

检查科室检查日期

检查人员：

检查内容

存

在

问

题

原因

分析

以及

改进

措施科室签名：年月日

效果

评价

检查者签名：年月日

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XX医院院感管理手册

6、一月院感综合质量考核结果反馈

一、检查内容

二、检查时间：

三、检查结果

四、存在问题

五、整改措施

六、效果评价

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表120XX年1月份院感综合质量考核统计表

、项目手卫生消毒隔离医疗废物院感监测

洗手正确率手卫生依从性手卫

检合合格检合合格检合

科检正正确应依依从生设合格率

查格率查格率查格

S确率做从性施

一科

二科

三科

四科

五科

六科

七科

八科

心理科

内科

儿少科

供应空

脑功能科

急诊室

检验科

合计

XX医院院感管理手册

表220XX年1月院感综合质量考核汇总表、图

项目检查数合格数合格率

培训学习

洗手正确率

手卫生依从性

消毒隔离

院感监测

医疗废物

表320XX年1月与20XX年12月院感综合质量比较表、图

月份20XX年12月20XX年1月

项目合格率合格率

培训学习

六步洗手法

手卫生依从性

消毒隔离

院感监测

医疗废物管理

表420XX年1月医院感染部位构成比

感染部位例数构成比

下呼吸道感染

上呼吸道感染

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口腔、眼部感染

泌尿道感染

皮肤感染

其它

合计

表520XX年12月与20XX年1月各科医院感染率比较表、图

份20XX年12月20XX年1月

科广、住院感染住院感染

感染率感染率

人次人次人次人次

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XX医院院感管理手册

（二）20XX年2月院感工作安排

（三）20XX年3月院感工作安排

（四）20XX年4月院感工作安排

（五）20XX年5月院感工作安排

（六）20XX年6月院感工作安排

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（七）20XX年7月院感工作安排

（八）20XX年8月院感工作安排

（九）20XX年9月院感工作安排

（十）20XX年10月院感工作安排

（十一）20XX年11月院感工作安排

（十二）20XX年12月院感工作安排

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下、医院感染管理工作总结

20XX年上半年院感工作总结

XX医院院感管理手册

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20XX年下半年院感工作总结

XX医院院感管理手册

20XX全年院感工作总结

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七、医院感染管理培训计划

20XX年第一季度

20XX年第二季度

20XX年第三季度

20XX年第四季度

XX医院院感管理手册

20XX年第一季度院感培训记录

时间：地点：主讲：内容：

参加人员签字：

XX医院院感管理手册

学习内容：

1、有培训现场照片

2、以提纲的形式列出主要内容，详细内容应在主讲人备课和参加人个人笔记本中有体现

3、打印培训课件

XX医院院感管理手册

20XX年第一季度院感考试成绩

姓名成绩姓名成绩

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20XX年第一季度院感考试小结

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20XX年第二季度院感培训记录

时间：地点：主讲：内容：

参加人员签字：

XX医院院感管理手册

学习内容：

1、有培训现场照片

2、以提纲的形式列出主要内容，详细内容应在主讲人备课和参加人个人笔记本中有体现

3、打印培训课件

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20XX年第二季度院感考试成绩

姓名成绩姓名成绩

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20XX年第