HIV感染人群低病毒血症管理专家共识（2025版）解读

HIV感染人群低病毒血症管理专家共识汇报人：目录02低病毒血症管理的界定标准01摘要03LLV的风险因素和发生机制04LLV与不良临床结局05LLV的临床管理策略06总结和展望01摘要摘要存在低病毒血症的HIV感染者面临病毒学失败、免疫激活异常、耐药突变及高死亡风险；我国缺乏统一管理规范；当前研究进展及专家共识，旨在为临床工作者提供管理LLV的实用参考。LLV风险与现状本共识总结了LLV的临床管理，包括界定标准、风险因素、发生机制、不良临床结局及管理策略，旨在为国内临床工作者提供规范管理LLV的切实可行参考，以优化患者治疗效果。LLV管理共识010202低病毒血症管理的界定标准LLV临床管理的界定标准LLV指南范围差异美国DHHS指南和IAS-USA将LLV定义为20~200拷贝/mL，而WHO和《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》界定为50~1000拷贝/mL。HIVRNA>200-500拷贝/mL的PLWH面临耐药检测阈值不足、NSV复杂性及管理建议不统一等挑战。优化ART方案对于HIVRNA为50~500拷贝/mL的PLWH，建议按照LLV管理，随着技术革新，界值范围将调整。推荐意见1建议对于接受ART（启动、重新开始和调整方案）至少24周，或曾达到稳定病毒学抑制的PLWH，按LLV管理。LLV人群的管理策略基线CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL、基线HIVRNA>106拷贝/mL、依从性不佳及HIV耐药史是LLV发生的风险因素。LLV的风险因素LLV的发生机制LLV与不良临床结局HIV持续复制和HIV潜伏感染细胞的病毒表达是LLV发生的主要原因，可能导致病毒进化、耐药、病毒载量升高。LLV与病毒学失败、HIV耐药、NAD及死亡等不良临床结局有潜在相关性，需重视LLV人群的随访监测。基础评估及干预考虑NSV时的管理策略管理策略中涉及的其他问题ART方案的调整HIV耐药检测LLV管理的操作对于ART至少24周或曾病毒学抑制的PLWH，HIVRNA50-500拷贝/mL需全面评估病史、依从性及药理学因素，针对性干预后1-3月再次检测HIVRNA。LLV人群应进行耐药检测以优化ART方案，耐药检测有技术限制，建议采用更敏感方法。HIVRNA和前病毒DNA检测具有互补性，NGS技术有潜力但需解决现有问题。耐药报告可及时，建议综合耐药检测结果与治疗史，遵循指南，优化ART方案；不可及时，根据ART方案耐药屏障及HIVRNA水平，调整方案并加强监测。NSV指ART多年后出现的LLV，发生率约0.4%，可能与HIV潜伏细胞克隆扩增有关，需排除依从性、药理学及耐药因素后考虑NSV可能性。全程管理LLV，选用高效、高耐药屏障ART方案，强化依从性管理；高风险者应纳入全程管理，随访监测病毒学、免疫学及共存疾病。03LLV的风险因素和发生机制LLV的风险因素LLV风险因素推荐意见2依从性不佳基线CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL、基线HIVRNA>106拷贝/mL、依从性不佳、HIV耐药（HIVRNA或前病毒DNA检出耐药突变）是LLV发生风险因素。是LLV的重要风险因素，与病毒学失败密切相关；Meta分析显示，LLV病例中依从性不佳发生率高达38.05%；Maggiolo等发现，依从性<95%可能与LLV的发生相关。基线CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL、基线HIVRNA>106拷贝/mL、依从性不佳及HIV耐药史是LLV发生的风险因素；应关注这些因素，以降低LLV风险（B1）。LLV的发生机制LLV人群内ART药物抗病毒疗效不足，HIV持续复制，导致新细胞感染与持续性病毒血症，可能原因包括耐药、依从性不佳及药代动力学因素，引发病毒进化、耐药等问题。HIV持续复制HIV潜伏感染细胞激活或克隆扩增致LLV，机制包括潜伏逆转、细胞克隆扩增；此过程伴随病毒表达，但无持续复制，HIV基因组稳定，治疗反应各异，CD4+T细胞数量稳定。HIV潜伏感染04LLV与不良临床结局病毒学失败LLV与病毒学失败多项研究显示，LLV与病毒学失败密切相关，Charuratananon和Sungkanuparph的研究发现，LLV人群中病毒学失败率达38.2%。LLV风险因素LLV是病毒学失败的风险因素，且病毒载量越高、持续时间越长，风险越大；Joya等研究指出，持续性LLV人群的病毒学失败风险是不抑制人群的3.46倍。病毒学失败风险因素LLV人群存在HIVRNA>1000拷贝/mL、异性传播、单身/离异、频繁更换ART方案及使用磺胺药物等风险因素，会进一步升高病毒学失败风险。耐药突变预测Swenson等研究发现，在LLV人群中检测出HIV耐药突变对将来发生病毒学失败有预测价值，提示我们需关注LLV人群中的耐药问题。HIV耐药多项研究表明，LLV与HIV耐药有相关性；Delaugerre等发现，40%的PLWH在LLV期间出现新耐药突变。LLV与耐药突变耐药突变率耐药突变分析Jordan等研究指出，71%的LLV人群在LLV持续期间发生了HIV耐药突变，显示LLV与耐药突变之间的强关联。一项队列研究分析54例LLV病例发现，在LLV期间37%的LLV人群检测到了新的HIV耐药突变，时间跨度至少24周。非艾滋病定义性疾病研究表明，LLV（HIVRNA>200拷贝/mL）和NAD可能存在关联；Elvstam等研究发现，LLV人群中GDF-15和D-二聚体水平显著升高，提示与心血管疾病的相关性。LLV与NAD关联异常免疫激活和炎症状态可解释LLV和临床结局的相关性；LLV人群免疫激活生物标志物水平升高，微生物易位增加，提示与NAD的关联可能与这些因素有关。免疫激活与炎症状态0102LLV与死亡风险Elvstam等研究发现，与病毒学抑制人群相比，LLV人群全因死亡风险更高；我国研究亦证实，LLV人群全因死亡风险增加1.56倍。死亡的风险升高艾滋病事件风险西班牙研究表明，相较于病毒学抑制人群，LLV人群（200~499拷贝/mL）发生艾滋病定义性事件和死亡的风险更高（aHR=2.89，95%CI1.41~5.92）。推荐意见3LLV与病毒学失败、HIV耐药、NAD及死亡等不良临床结局有潜在相关性，需重视LLV人群的随访监测，以早期发现并干预不良结局的风险。05LLV的临床管理策略基础评估及干预病史对于ART启动≥24周或曾达病毒学抑制的PLWH，HIVRNA50-500拷贝/mL需全面评估，涵盖耐药史、治疗史、检测数据、并发症、合并用药等，注意高病毒载量人群抑制时间可能超24周。依从性及相关因素药理学相关因素依从性及精神健康、经济负担、精神活性物质使用的评估是LLV管理关键，提高依从性可增加病毒学抑制率；心理、神经认知功能与依从性相关，应常规评估；必要时采用多样本药物浓度检测。药理学因素含DDI等，优化ART方案可提高LLV病毒学抑制率；治疗药物监测不常规，但对特定人群有潜在益处；针对性干预包括提高依从性、合作非评判沟通、优化ART方案等。123HIV耐药检测耐药检测指导ARTLLV与HIV耐药互为因果，优化ART方案结合耐药检测可提升病毒学抑制率；HIVRNA<500拷贝/mL时，建议采用敏感方法检测耐药，包括特殊试剂盒等。耐药检测与优化HIV前病毒DNA耐药检测局限性，但影响治疗方案；建议LLV人群同时进行HIVRNA和前病毒DNA耐药检测，以获取全面信息，尤其对于病毒学失败风险高的人群。NGS测序的优势NGS可检测低频耐药准种，对LLV人群有潜在优势，但价格高且缺乏标准化；随着技术发展，NGS有望在未来临床实践中充分发挥其优势。耐药检测时机进行耐药检测时，建议充分考虑依从性、药理学因素，并确认病毒血症持续性；最佳在确认持续病毒血症后，根据情况选择HIVRNA或前病毒DNA耐药检测。ART方案的调整耐药报告可及建议综合当前及既往耐药检测结果与治疗史，遵循指南中关于耐药的指导原则，在充分考虑安全性的基础上，优化ART方案，并加强随访监测。01耐药报告不可及若当前ART方案耐药屏障较低，建议调整为耐药更高的方案，如含增强型蛋白酶抑制剂或二代整合酶抑制剂；若较高，考虑优化方案并加强监测。02考虑NSV时的管理策略NSV指ART多年后出现的LLV，无耐药突变，发生率约0.4%；机制不明，可能与HIV前病毒克隆扩增有关；NSV人群多>50岁，ART超10年，HIVRNA多<200拷贝/mL。NSV的定义Esteban-Cantos等建议维持ART方案，监测HIV载量和CD4+T淋巴细胞计数，筛查合并症，深度病毒学分析，讨论传播风险；考虑NSV时，加强监测，讨论传播风险。NSV的管理建议管理策略中涉及的其他问题01全程管理的理念PLWH全程管理涵盖全周期监测、多维度风险管控和个体化目标导向；LLV应纳入管理流程，采取针对性管理模式；注意风险因素评估和ART方案选择。02HIV传播风险评估研究显示，LLV人群HIV性传播风险可忽略不计，但NSV人群因病毒载量可能>1000拷贝/mL且持续时间长，传播风险增加；应讨论传播风险并加强监测。06总结和展望美国公共卫生与服务部（DHHS）指南和国际抗病毒协会美国分会（IAS-USA）指南定义LLV的HIVRNA范围为20~200拷贝/mL，而WHO指南和《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册第5版》为50~1000拷贝/mL。LLV临床管理的界定标准LLV定义各异常规耐药检测技术阈值和病毒学失败定义间存在差距，HIVRNA为>200~500拷贝/mL的PLWH需更敏感技术检测耐药。检测技术阈值和病毒学失败定义存在差距NSV作为LLV特殊情况，机制复杂，耐药检测阴性，病毒血症持续长，管理困难，需避免不必要的ART调整，减少医患焦虑。NSV增加管理复杂性对于HIVRNA为>200~500拷贝/mL的PLWH，优化或强化ART方案效果尚无定论，目前缺乏统一管理方案，需要进一步研究。LLV临床管理的界定标准LLV管理需统一方案HIVRNA为>200~500拷贝/mL的PLWH，其机制、耐药检测与临床管理与HIVRNA为50~200拷贝/mL者相似，Delphi共识将其纳入LLV管理，建议我国按此执行。按LLV管理50-500拷贝/mL建议对于接受ART（启动、重新开始和调整方案）至少24周，或曾达到稳定病毒学抑制的PLWH，若持续检测到（至少连续2次）HIVRNA为50~500拷贝/mL，则按照LLV进行管理（A1）。推荐意见1LLV风险因素与发生机制LLV的风险因素LLV风险因素包括CD4+T淋巴细胞计数低、HIVRNA高、依从性不佳及HIV耐药；依从性不佳是关键风险因素，与病毒学失败密切相关。LLV发生的风险因素基线CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL、基线HIVRNA>106拷贝/mL、依从性不佳及HIV耐药史是LLV发生的风险因素；应关注这些因素，以降低LLV风险（B1）。HIV持续复制LLV人群内ART药物抗病毒疗效不足，HIV持续复制致新感染、病毒进化、耐药、载量上升、免疫细胞减少及传播风险增加。HIV潜伏感染细胞HIV潜伏感染细胞激活或克隆扩增致LLV，机制包括潜伏逆转、细胞克隆扩增，维持免疫平衡但可能引发病毒表达和疾病进展。LLV不良临床结局管理策略病毒学失败LLV与病毒学失败密切相关，病毒载量越高、持续时间越长，风险越大；合并其