急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展课件

急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展

第三军医大学新桥医院呼吸内科研究所钱桂生急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展1967年Ashbaugh成人急性呼吸窘迫(AcuteRespiratoryDistressinAdult)

•ARDS的命名、定义逐渐规范

•发病机制有了较为深刻的认识

•提出了ALI/ARDS诊断标准

•积累了治疗经验和措施

•发病率和病死率均有下降趋势

急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展命名与定义一、二次世界大战期间肺挫伤（Pulmonarycontusion）湿肺（Wetlung）湿肺综合征（Wetlungsyndrome）肺水肿越南战争休克肺（Shocklung）DaNang肺（DaNangIung）急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展

ARDS的原发病100多种命名上的混乱。30多个ARDS的同义词（Synonym）命名上混乱，定义不统一，影响了各国之间对ARDS的共识各国报道的ARDS发病率差异非常悬殊急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展

1967年Ashbaugh等成人急性呼吸窘迫（acuterespiratorydistressinadult）新生儿或婴儿呼吸窘迫综合征（infantilerespiratorydistresssyndrome,IRDS）成人呼吸窘迫综合征（ARDS）急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展

失控炎症反应的引发MODS

强调了ARDS的本质是炎症1991年ACCP与SCCM提出了全身炎症反应综合征(SIRS)和MODS1994年美、欧ARDS联合委员会(AECC)

急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征将“A”的含义由“Adult”(成人)改为

“Acute”(急性)急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展•ALI/ARDS是指由心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭•ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变，严重的ALI或ALI的最终严重阶段被定义为ARDS急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展•ALI/ARDS主要病理特征为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化由肺内炎症细胞为主导的肺内炎症反应失控导致的肺泡毛细血管膜损伤是形成肺毛细血管通透性增高肺水肿的病理基础急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展病理生理改变肺顺应性降低肺内分流增加通气/血流比例失调急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展临床表现顽固性低氧血症呼吸频数呼吸窘迫胸部X线:双肺弥漫性浸润影后期多并发多器官功能障碍急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展•

发病率•

在瑞典、丹麦和冰岛使用AECC的标准

ARDS13.5/10万／年

ALI17.9/10万／年•

美国ARDS协作组从1996～1999年

7455例ALI病人发病率每年64.2/10万•

国内尚无确切的发病率报道急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展ARDS的病死率较高1967年Ashbaugh等12例ARDS病人中死亡7例，病死率为53.8％70年代以前90%左右80年代60%左右Hudson等报告大约在1989年开始降低1994年30～40%94年～1998年30～40%Krafft等对102个临床研究结果综合分析后认为，目前病死率并无显著降低急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展第三军医大学新桥医院

1991年4月1日～2001年3月3日ALI/ARDS614例41.86％ALI293例27.99％ARDS321例54.52％急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展病死率与病因和危险因素

密切相关脓毒综合症引起的ARDS较其它原因如创伤、胃内容物误吸的病死率高增加ALI/ARDS病死率的危险因素肝功能不全/肝硬化年龄（＞65岁）器官移植发生ARDS前机械通气时间长短氧合指数肺损伤ARDS主要死因多器官功能衰竭急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展1992年AECC将ALI/ARDS的病因

分为直接肺损伤和间接肺损伤直接肺损伤因素：严重肺部感染、胃内容物吸入、肺或胸部挫伤、吸入有毒气体、淹溺，氧中毒等间接肺损伤因素：脓毒症（sepsis）、SIRS、休克、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血（液）、药物过量、体外循环、DIC等急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展1998年将ARDS分为肺内源性ARDS（ARDSP）肺炎为代表的一类肺部疾病肺组织存在明显的实变，PEEP治疗效果差肺外源性ARDS(ARDSexp)

由创伤和腹腔病变所引起的脓毒血症等肺外疾病所致肺泡以水肿和萎陷表现为主，可交替开放和关闭，应用PEEP治疗效果较好

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614例ALI/ARDS

病人临床资料导致直接肺损伤的首要原因为肺部感染（70.40％）导致间接肺损伤的首要原因为全身性感染（25.78％）感染是ARDS发病的危险因素合理应用抗生素，积极预防和治疗感染可降低ARDS的发病率急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展ARDS是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭

ARDS诊断的主要客观标准：

PaO2＜60mmHgPaO2／FiO2≤300mmHg世界上首先报道ARDS的Ashbaugh通过动态监测动脉血气，结合临床，发现和提出了ARDS诊断急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展ALI/ARDS的诊断标准

急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展

发病的高危因素：直接肺损伤因素：严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺，氧中毒间接肺损伤因素：脓毒症（sepsis）严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展

急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫低氧血症

ALI时PaO2/FiO2≤300mmHgARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿凡符合以上五项可诊断为ALI或ARDS急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展•ALI和ARDS的诊断主要差别

PaO2／FiO2有差异•

从ALI到ARDS是一个从轻到重的连续病理过程，ARDS的PaO2／FiO2确定在200mmHg•ARDS不过是一种严重的ALI•

避免了因标准过松而将非ARDS误诊为ARDS

规范ALI和ARDS的诊断起了重要作用

急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展•

国内学者提出高海拔地区ARDS诊断标准：

ALI时PaO2/FiO2≤200mmHgARDS时PaO2/FiO2≤150mmHg•

对于不同海拔高度用同一标准，也是不尽合理的，应根据不同海拔高度掌握不同标准更为合适急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展ALI/ARDS尚无特效的治疗方法

强调及早诊断

早期综合治疗

急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展ALI/ARDS治疗原则

原发疾病治疗针对性治疗支持性治疗急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展机械通气治疗

呼气末正压呼吸（PEEP）10～15cmH2O扩张萎缩的肺泡纠正通气/血流比值失调增加功能残气量和肺顺应性有利于氧通过呼吸膜弥散有效地提高PaO2必要时可根据P-V曲线，选择最佳的PEEP水平急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展机械通气治疗肺保护性通气允许性高碳酸血症通气在满足患者基本氧合前提下小潮气量（4～7ml/kg体重）通气允许PaCO2<60～80mmHg

呼吸性酸中毒（pH在7.25～7.30之间）提高PaO2作用，防止气压伤，避免肺损伤加重已经临床多中心大规模的临床试验可显著地降低ARDS病死率急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展机械通气治疗其他呼吸支持手段俯卧位通气气管内吹气（TGI）死腔内气体吸出术部分液体通气临床应用经验不多急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展ALI/ARDS的治疗严格控制输入液体，宜保持体液负平衡必要时可放置Swan-Ganz导管，动态监测肺毛细血管楔压，随时调整输入液体量急性肺