门诊统筹服务协议书

门诊统筹服务协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（参保人）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方为参加基本医疗保险的参保人员，甲方为经相关部门批准具有提供门诊统筹服务资质的医疗机构，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就甲方为乙方提供门诊统筹服务事宜达成如下协议：一、服务内容及范围（一）服务内容甲方按照国家及地方关于基本医疗保险门诊统筹的政策规定，为乙方提供门诊医疗服务，包括但不限于门诊诊断、治疗、检查、检验、药品配备等。（二）服务范围1.甲方应提供符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准（以下简称"三个目录"）范围内的服务。2.对于超出"三个目录"范围的服务，甲方应在提供服务前明确告知乙方，并经乙方书面同意后方可实施。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利按照国家及地方规定的收费标准向乙方收取门诊统筹服务费用。对乙方的就医情况进行记录和审核，有权要求乙方提供真实有效的身份证明、医保凭证等相关资料。根据乙方的病情和实际需要，合理安排诊疗服务，有权拒绝乙方提出的不合理医疗要求。2.义务严格遵守国家及地方关于基本医疗保险门诊统筹的政策法规，规范医疗服务行为，确保医疗质量和安全。配备与提供门诊统筹服务相适应的专业技术人员和医疗设备，为乙方提供优质、高效、便捷的医疗服务。按照"三个目录"规定，为乙方提供合理的诊疗方案和用药建议，优先使用目录内药品和诊疗项目。及时准确地为乙方结算门诊统筹费用，并向乙方提供费用明细清单。妥善保管乙方的就医资料，不得泄露乙方的个人隐私信息。积极配合医保部门的监督检查，如实提供相关资料和信息。（二）乙方权利与义务1.权利在甲方提供门诊统筹服务范围内，享有平等就医的权利。有权要求甲方提供符合质量标准的医疗服务，并对甲方的服务质量进行监督和投诉。按照规定享受门诊统筹报销待遇。2.义务持本人有效身份证明、医保凭证等相关资料就医，如实向甲方告知本人的病情和病史。遵守甲方的就医秩序和规章制度，配合甲方的诊疗服务安排。按照国家及地方规定的支付比例和方式，承担应由个人支付的门诊统筹费用。对甲方提供的医疗服务如有疑问或异议，应及时与甲方沟通协商解决。三、费用结算与支付（一）费用结算方式1.甲方应按照医保部门的要求，定期与医保部门进行门诊统筹费用结算。2.乙方在甲方就医发生的门诊统筹费用，属于医保报销范围的部分，由甲方先行垫付，再与医保部门结算；应由乙方个人支付的部分，由乙方在就医时直接向甲方支付。（二）支付标准与比例1.门诊统筹费用的支付标准和比例按照国家及地方基本医疗保险门诊统筹政策执行。2.乙方在甲方就医时，应支付的个人费用按照以下方式计算：个人支付金额=总费用医保报销金额其中，医保报销金额根据乙方就医的医疗机构级别、诊疗项目、药品使用等情况，按照相应的报销比例计算。（三）费用支付期限1.医保部门应在规定的时间内将审核通过的门诊统筹费用拨付给甲方。2.甲方应在收到医保部门拨付的费用后，及时与乙方进行结算。如乙方存在欠费情况，甲方有权要求乙方补缴欠费后再办理结算手续。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反国家及地方关于基本医疗保险门诊统筹的政策法规，导致乙方无法享受相应的门诊统筹待遇，甲方应承担由此给乙方造成的损失。2.甲方未按照本协议约定提供医疗服务或服务质量不符合要求的，乙方有权要求甲方改正；给乙方造成损害的，甲方应当承担赔偿责任。3.甲方未及时准确地为乙方结算门诊统筹费用或提供费用明细清单的，应向乙方支付一定金额的违约金，并承担因此给乙方造成的损失。4.甲方泄露乙方个人隐私信息的，应依法承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.乙方以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊统筹基金的，甲方有权追回已支付的费用，并按照国家及地方规定追究乙方的法律责任。2.乙方未按照本协议约定支付应由个人承担的门诊统筹费用的，应按照欠费金额的一定比例向甲方支付违约金，并补缴欠费。3.乙方违反甲方就医秩序和规章制度，影响正常医疗服务的，甲方有权拒绝为其提供服务，并要求乙方承担相应的责任。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如遇国家及地方政策法规调整，导致本协议部分条款无法继续履行的，双方应根据政策法规的要求及时协商调整协议内容。3.若一方严重违反本协议约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。（二）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期为[具体期限]，自[起始日期]至[结束日期]。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[延续期限]。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）