拔牙签面瘫协议书

拔牙签面瘫协议书甲方：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方：医疗机构名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方因[具体拔牙原因]需要在乙方处进行拔牙手术，而拔牙手术存在一定导致面瘫等并发症的风险。为了明确双方的权利和义务，保障双方的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就拔牙手术相关事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.拔牙手术内容：乙方为甲方实施[具体拔牙位置及数量]的拔牙手术，手术应严格按照口腔医学专业规范及乙方的医疗操作规程进行。2.手术预期效果：成功拔除指定牙齿，缓解甲方因牙齿问题带来的不适，并尽量减少手术创伤，促进术后正常恢复。3.面瘫风险：拔牙手术可能因多种原因导致面瘫等并发症，面瘫表现为面部肌肉运动障碍，如眼睑闭合不全、口角歪斜、鼻唇沟变浅等，可能对甲方的面部外观及正常生活造成严重影响。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解拔牙手术的详细信息，包括手术流程、风险、预期效果等。有权在手术前对自身的身体状况进行全面检查，并要求乙方对检查结果进行合理说明。在手术过程中，如对手术操作有疑问或异议，有权向乙方提出询问。对手术及术后恢复过程中乙方提供的医疗服务有监督权。2.义务如实向乙方告知自身的健康状况、过敏史、疾病史等与手术相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求进行术前各项准备工作，包括但不限于停止服用某些影响凝血功能的药物、配合完成术前检查等。按照本协议约定支付手术费用及相关费用。积极配合乙方的术后护理指导，遵守医嘱，按时复诊。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供与手术相关的信息。按照本协议约定收取手术费用及相关费用。在手术过程中，根据实际情况合理调整手术方案，但应及时告知甲方并取得甲方同意（在紧急情况下为保障甲方生命健康安全而进行的合理调整除外）。2.义务向甲方充分说明拔牙手术的流程、风险、预期效果等情况，确保甲方对手术有充分的了解，并取得甲方的书面同意。配备专业的医疗人员和必要的医疗设备，确保手术在安全、规范的条件下进行。手术过程中严格遵守口腔医学专业规范及乙方的医疗操作规程，尽最大努力保障手术的成功及甲方的安全。术后为甲方提供必要的护理指导和复诊安排，密切关注甲方的术后恢复情况。对甲方在手术及术后恢复过程中提出的问题及时给予解答和处理。三、费用及支付方式1.手术费用：甲方应向乙方支付拔牙手术费用共计人民币______元（大写______元整）。该费用包含手术费、麻醉费、一次性医疗器械费等与本次拔牙手术直接相关的费用，但不包括可能出现的面瘫等并发症的后续治疗费用。2.支付方式：甲方应在本协议签订之日起______个工作日内支付手术费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）；在手术前______个工作日内支付剩余手术费用，即人民币______元（大写______元整）。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停手术，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。若甲方未如实告知乙方与手术相关的重要信息，导致手术出现不良后果或增加手术风险的，甲方应承担全部责任，乙方不承担任何由此产生的额外赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定履行义务，如未充分说明手术风险、未按照规范操作手术、未提供必要的术后护理指导等，导致甲方出现面瘫等并发症或其他不良后果的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方因面瘫等并发症产生的医疗费用、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。若乙方违反保密义务，泄露甲方的个人隐私信息，应向甲方支付违约金人民币______元（大写______元整），并赔偿甲方因此遭受的全部损失。五、风险告知及处理1.面瘫风险告知：乙方在手术前已向甲方详细说明拔牙手术可能导致面瘫等并发症的风险，甲方对此表示充分理解，并愿意承担相应风险。2.并发症处理：若甲方在术后出现面瘫等并发症，乙方应积极采取措施进行治疗，如提供必要的药物治疗、康复理疗等。治疗费用按照国家医保政策及相关规定执行，属于医保报销范围的部分由甲方通过医保报销，超出医保报销范围的部分由乙方按照本协议约定承担赔偿责任。3.风险评估及预防：乙方应在手术前对甲方的身体状况进行全面评估，尽量降低面瘫等并发症的发生风险。如因乙方评估不当或手术操作失误导致并发症发生，乙方应承担全部责任。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（签字）：_______