静脉血栓（VTE）防治体系建设方案

静脉血栓栓塞症(VTE)防治体系建设方案

根据《中国血桧性疾病防治指南》、《医院内静脉血衿栓

塞症防治与管理建议》、《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》及

三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》等相关要求，为

加强我院静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作，提高院内VTE评

估和预防意识，构建院内VTE防治管理体系，提高医疗质量,

保障患者安全，并结合医院实际，特制订本方案。

一、建设背景

静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺血栓栓塞症(PE)和深静脉

血栓形成(DVT)两种主要形式，是院内非预期死亡的重要原

因之一。国内外研究显示，无论是外科手术还是内科住院患

者，40%—60%存在VTE风险，且高危人群的预防比例较低。

早期识别高危患者，及时采取预防干预措施，可明显减少院

内VTE的发生。原卫生部2011年颁布的《三级综合医院评

审标准实施细则(2011版)》将深静脉血栓和深静脉血栓后综

合征的发生率纳入手术并发症与患者安全的评价指标。2012

年中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会出台的《医院内静

脉血栓栓塞症预防与管理建议》；2018年，国家卫生健康委

发布了《关于同意开展加强肺栓塞和医院内深静脉血栓栓塞

症防治能力建设项目》。从医院管理层面，针对各科室的特

点进行VTE预防和管理的普及和推广，全面提高医院对VTE

规范预防、诊断及治疗的能力，建立VTE防治和管理体系的

医疗机构势在必行。

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二、工作目标

建立院内VTE综合防治体系，在全院范围内开展VTE风

险评估、高危因素及疾病早期筛查、VTE综合预防、VTE规

范化治疗等工作，指导临床科学有效进行VTE防治，达到降

低院内VTE发生率，降低医疗风险，提高医疗质量，保医医

疗安全。

三、组织管理

（一）成立医院VTE防治管理委员会

组长：

副组长：

成员：

医院VTE防治管理委员会下设办公室，挂靠医务科，李

儒琳兼办公室主任，负责日常管理工作。

医院VTE防治管理委员会工作职责：

1.根据行业标准和国内外指南，组织制定院内VTE防治

方案，并动态更新完善；

2.制定医院VTE防治管理工作开展的规划和相关制度，

协调医院VTE防治管理方案实施过程中遇到的问题；

3.组织院内VTE防治专家组开展临床防治工作；

4.组织医护人员VTE防治知识培训，强化防范意识和规

范化管理能力；

5.组织院内VTE防治工作的协调、督查、分析、评价、

反馈，定期召开管理委员会会议，对相关工作开展情况进行

汇总，并提出持续改进措施；

6•根据最新修订的指南、专家共识、政策法规，结合医

院现状，定期修订与更新管理制度与工作流程；

7.明确各有关部门在防治工作中的责任，建立和完善多

学科参与的高危急性病例诊治绿色通道及对疑难病例进行

会诊和救治；

二、成立医院VTE防治专家组

成员：

工作职责：

L参与院内VTE防治方案的论证、修订和流程改进等工

作；

2.组织医护人员开展VTE防治相关专科知识培训和患者

宣教；

3.推进住院患者VTE防治，建立VTE患者会诊、转诊、

抢救工作机制；

4.协同开展VTE病例分析、质量监督和持续改进。

三、成立手术VTE防治小组

组成成员：高危科室（骨科、妇产科、泌尿外科、胸外

科、神经外科、神经内科、心血管内科等科室）的手术医生、

麻醉科医生及手术室护士。

工作职责：

负责手术中PE和DVT的预防、诊断、治疗工作。

四、成立科室VTE防治小组

成立临床科室VTE防治小组，由科主任任组长，主诊医

师、质量督导员、护士长为组员，协同做好VTE评估和防治

工作。

工作职责：

1.制定并落实专科VTE防治管理实施方案；

2.组织开展专科VTE相关知识培训和患者教育；

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3.落实专科VTE防治质量管理，定期分析VTE病例，总

结经验，不断提升防治意识、能力和水平。

五、工作要求

1•各部门切实履行职责确保各项防控措施执行到位，取

得全覆盖、高效率、高水平的VTE防控成效。

2.各临床科室必须完善医院内VTE的评估和预防。VTE

风险评估是动态过程覆盖患者入院、转科、病情变化、出院

全过程。所有患者入院时均需进行VTE风险评估，对所有需

要进行VTE预防的住院患者均进行出血风险和其他可能影响

预防的因素评估。

3.各临床科室应严格按照深静脉血栓形成(DVT)和肺血

栓栓塞症(PE)的诊疗流程对医院内VTE进行临床识别和处

理。

4.各临床科室VTE防治小组应定期组织开展科内静脉血

栓栓塞症防治相关的培训、开展深静脉血栓形成(DVT)、肺

血栓栓塞症(PTE)、抗凝药严重出血等多种应急预案演练.

5.医院信息科应完善医院内VTE防治的质量控制