医疗质量医疗安全核心制度

医疗质量和医疗安全核心制度

一、首诊医师负责制度

（一）凡来我院就诊的病人，首诊医师必须及时赋予诊断和治

疗。

（一）首诊医师要认真问询病史和体格检查。并作好规范的病史记

录。诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。

（三）涉及两科或者两科以上疑难病例，由首诊医师书写病历，并

邀请有关医师共同商议处理。如不能取得一致意见，由科主任商议解

决，

必要时报告医务科协调解决。

（四）涉及两科或者两科以上的危重抢救病例，由首诊科室负责组织

枪救，被邀科室的医师必须随喊随到，不得以任何借口推委。

（五）对收住院的病人，不得因无床或者专业处理艰难等原因拒收病

人。

（六）首诊科室和医师应尊重门诊和急诊科收住病人的调配，病人

收治有不当之处，应在诊治后提出意见。若平诊病人收错科别或者专

业组，即将与相关科室联系，收入应收科室，不能让病人自行去他

科，

病例由应收科室书写。

（七）若遇烧伤、车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师

负责通知医务科，请示院领导进行有效的组织安排，指挥抢救工作。

（八）限于技术和设备原因，对不能解决的危重、紧急伤病员，要

赋予紧急处理，待联系好转院单位后冉转院，确保路上安全，并报请

医务科协助解决。

二、查房制度

（一）总要求：

L查房的主要目的是解决医疗问题，保证医疗质量，提高医护人

员的基础理论和诊疗水平，查房时间必须得到充分保证，不能以任何

借口冲挤查房时间。

2.科主任和主治医师查房前，由住院医师指导实习医师准备资

料，报告病史，并提出主要需解决的问题。

3.主任查房，主治医师查房时应作必要的病情分析，并对诊疗方

案下达指示。

4.上级医师的查房意见和决定，由下级医师记录在病程记录

中。

5,对危重病人，主治医师及住院医师应随时进行观察，了解病情

变化，必要

时请示主任作必要处理。

6.科主任每周五大查房，指导和检查本科疑难危重病人的诊断及

治疗，检查病历书写，检查住院医师对所管病人情况的了解及化验报

告的分析等。

7.院领导及医务科定期或者不定期参加各科室查房，检查了解病

人

治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

（二）三级医师查房制度：

1.科主任、主任级医师查房：每日上午1次，应由主治医师、住

院医师、实习医师及有关人员参加。查房内容：重点解决疑难病例；

审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检

查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意

见，提出改进措施；进行必要的教学工作；检查关键性医疗制度的执

行情况。

2.主治医师查房：每日上午一次，应有住院医师、实习医师参加。

查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未

明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医师和护师的反

映，倾听病人家属的陈述；检查病历并纠正其错误记录；了解病员情

况变化并征求对饮食生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决

定出院、转科问题。

3.住院医师查房：每日至少二次查房，主治医师查房前带领实习

医师子细问询和检查所管的病人。重点巡视重危、疑难、待诊断、新

入院、术后病员；下午重点巡视重危、手术后病人，检查当天医嘱执

行情况，检查化验报告单并开写次晨特殊检查的医嘱；主动征求患者

及家属对医疗，护理生活等方面的意见，耐心解释。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(实习)医师先查所管病床。

(2)主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，

查房根据实际情况可简可繁。

⑶常规带病历牌查房。

(4)外科：首先查看当日准备手术的病人，包括术前检查、定位、

诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。

2.查房内容：

（1）新入院病人：

①住院（实习）医师汇报病史或者病情变化，目前诊治情况以及进

步处理意见。

②主治医师查阅病历，复核病史及体征并进行现场指导并示范

（如规范的体格检查方法等）。

③高度概括病史，如新病人的病史体在及诊断依据，并指出汇报

中的对与错，结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。

④查房除诊断、鉴别诊断分析外，要注意涉及治疗措施、目的及

依据、辅查及预测分析工

⑤有针对性涉及新知识、新技术。全面诊断，必要时全面检

查。

（2）已被查过房的病人：

①住院（实习）医师汇报评价目前症状、体征及化验结果，提出进

一步诊疗意见，了解下级医师对该疾病该病人病情掌握的情况。

②主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前

次查房诊断及处理的修正。

③主治医师查房时应对上一次查房意见执行情况，检查项FI进行

复核，分析结果，提出进一步检查的原因。

④对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。

（3）查房方法：

①注意诱导启示式查房，发挥下级医师、学生的主观能动性。

②注意医学模式的转变，对患者及家属态度温和，通过医患感情

交流减轻患者的恐怖感和焦虑心理。

③使用规范语言并注意语言艺术性。

（四）查房纪律：

查房时关闭通讯工具，上级医生查房时，本组住院（进修）、实习

医生不得无故缺席、迟到早退或者中途随意离开，应注意查房秩序和

个

人仪表。

三、分级护理制度

第一章总则

第一条为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及

护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。

第二条分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患

者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为

四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

第三条本指导原则合用于各级综合医院。专科医院、中医

医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。

第四条医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订

的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

第五条医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实

医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提

高护理质量。

第六条各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，

规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，

保证护理质量和医疗安全。

第二章分级护理原则

第七条确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自

理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

第八条具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护

理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患

者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或者大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护

生命体征的患者二

（七）其他有生命危（wei）险，需要严密监护生命体征的患

者。第九条具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护

理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

（三）生活彻底不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部份自理，病情随时可能发生变化的患者。

第十条具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护

理：

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部份自理的患者。

第H^一条具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护

理：

（一）生活彻底自理且病情稳定的患者；

（二）生活彻底自理且处于康复期的息者。

第三章分级护理要点

第十二条护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并

根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理

工作。

护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者

的反应；

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照应和匡助；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十三条对特级护理患者的护理包括以下要点：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征;

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口

腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位：

（六）实施床旁交接班。

第十四条对一级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口

腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

第十五条对二级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

第十六条对三级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十七条护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者

病情变化，应当及时与医师沟通。

第四章质量管理

第十八条医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗

位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，

保证护理服务质量。

第十九条医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作

的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

第二十条医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调

查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

第二十一条省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控

制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。

第五章附则

第二十二条本指导原则自2022年7月1日施行。

四、疑难病例讨论制度

1.各临床科室每月至少一次疑难病例讨论会。

2.对诊断不明，治疗艰难或者典型病例，由主治医师提交全病室

医生进行讨论，必要时可提交大内科、大外科或者请有关专科进行

联合讨

论。

3.讨论时由主管医帅或者实习医帅准备资料汇报。由科主任主持,

并要求其它医师充分发言，科主任总结。

4.记录要求：

（1）记录格式为：

讨论时间：年月日

主持

人：

出席人员：

患者姓

名：

性别：

年龄：负责住院医

师：

负责主治医师：讨论目的：

明确诊断、提出治疔方案。

挨次记录发言人姓名、职称、内容（至少三人以上）。

总结意见：经讨论明确的主要问题、治疗措施。

⑵记录在专门的疑难病例讨论本中。

五、死亡病例讨论制度

1.凡死亡病例（包括抛却抢救病例）均应进行讨论。

2.普通应在死亡一周内召开，特殊病例应及时讨论，广解病例讨

论不迟于四周。

3,死亡病例讨论由科主任主持，讨论目的，明确死因。从诊断、

治疗、护理等方面认真吸取经验教训。

4.死亡病例由主管医师及实习医师准备资料、报告病历并规范记

录。

5.记录要求：

（1）死亡病例讨论木（原始记录）记录格

式：年月日

死亡病员姓名、性别、年龄、住院号。入院诊断、死亡诊断、

死亡时间。负责住院医师、主治医师主持人姓名、职务、

职称。参加人员姓名、职务、职称。

挨次记录发言人姓名、职务、职称（至少三人以上）。

死亡病例讨论总结意见、经验、教训。

（2）将讨论记录记录于死亡讨论记录本上保存。

六、危重病人抢救报告制度

（一）危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，井电

话或者书面向医务科报告，必要时院领导参加指挥，所有参加抢救人

员

要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

（二）抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请

示和邀请有关科室会诊予以解决。

（三）医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误

后方可执行。

（四）做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录

执行时间。经抢救无效死亡的病人，即使未办入院，也必须及时、准

确、完整地书写好抢救记录，留医务科存档备案。

（五）新入院或者病情突变的危重病人，应及时通知医务科或者总值

班，填写病情危重通知单贴于病历首页的后面。

七、会诊制度

（一）院内会诊：

L凡遇疑难病例应及时申请会诊。紧急会诊可直接电话联系，所

有会诊均按急会诊处理，后补会诊申请，被邀请人员必须随请随到。

普通会诊10分钟以内到位。

2.会诊应由经治医师提出，科主任签字允许。被邀请会诊医生由

科主任或者相应专业最高职称医师担任，值班时间可由主治医师以上

担

任，会诊时邀请方应有科主任和经治医师陪同会诊。

3.全院大会诊：由科主任提出，经医务科允许并确定会诊时间，

通知有关人员参加，被邀请人员由主治医师职称以上人员担任，在会

诊前一天将病史摘要送交被邀请科室。院内会诊由申请科室主任主

持，医务科派人参加。

（二）院外会诊：

L本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出，经医务科同

意并联系。（1）急诊：通过电话联系，及时请会诊。

（2）平诊：于会诊前三天，由申请科室填写会诊单和书面病情介

绍交医务科寄发有关单位，确定会诊时间。

2.由申请科室负责接待会诊医师，提供病历资料。院外会诊应由

科主任、经治医师陪同，会诊由申请科室主任主持。

3•未经医务科允许，主管院长批准，医师不得擅自邀请外院医师

会诊。

4.在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需

要邀请外院医师会诊时，主管医师应当向患者说明会诊费用等情况，

征得患者允许后，由科主任报医务科允许，主管院长批准。当患者不

具备彻底民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人允许。

5.邀请会诊的科室需向医务科提供拟会诊患者的资料，内容包括

拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、

会诊的目的、理由、时间和费用等情况，由医务科向会诊医疗机构发

出书面会诊邀请函或者用电话、电子邮件等方式提出会诊邀请。

6.有下列情况之一的，医师不得提出会诊邀请：

(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。

(2)我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安

全保障的。

(3)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

(三)外出会诊：

1.未经医务科批准，医师不得擅自外出会诊。

2.医务科接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安

全的前提下，及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但

存在特殊需要的情况下，经院长批准后，方可派出会诊。

3.有下列情形之一的，医务科不得派出医师外出会诊：

(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的。

(2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

4.医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患

者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

(四)关于会诊的注意事项：

1.凡会诊、转粉均应书写会诊申请单，紧急会诊时可会诊后补

写。

2.会诊医生会诊时必须查阅被会诊人的详细原始资料，包括辅助

检查单和必要的X光片等。

3.疑难、危重、预后不良或者有医疗纠纷倾向的病例，耍及时组

织

会诊。

4.专科疾病原则上专科治疗，必要时转入专科治疗。

八、手术分级制度

(-)手术分级管理：

1.低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士

工作七年)可担任一类手术的术者、二类手术的第一助手。

2.高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部份三类手术的第

一助手。

3.主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类

手术。

4.正、副主任医师、科主任担任四类手术的术者，并指导主治医

师进行三、四类手术。

（二）手术审批：

1.急诊、普通小手术写术前小结，由主治医师以上职称医师审批

签字。

2.凡中型手术或者复杂手术均需进行术前讨论。择期手术必须由

科

主任审批签字。

3.大型疑难复杂、致残、新开展手术，危（wei）险性较大手术,

诊断未确定的探查手术应进行全科术前讨论，此类手术由科主任审

批签字。致残、器官摘除手术必须报医务科备案。新开展手术，重

大手术报分

管院长批准。

4,术前未完成检查及手术审批手续不符合要求时，不得手术，麻

醉科有权拒绝接收手术通知单。

5.凡70岁以上的病员手术，必须有内科、麻醉科或者相关科室

会

诊意见，由科主任审核签字。

6.凡病员合并内科或者其它科室疾病，必须要有相关科室会诊

意

见，由科主任审核签字。

手术分类：

1.一类手术：普通常规中、小手术。

2.二类手术：中度难度较大的手术。

3.三类手术：难度比较大的手术。

4.四类手术：重大手术、新开展的手术。

九、术前讨论制度

1.凡中、重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。

2.由科主任或者专业组负责人主持，副主任医师、主治医师、手

术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请院内、

外

会诊。

3.讨论要求：制定手术方案，提出术中及术后可能发生的意外及

并发症，后遗症及防范措施，术后观察事项，护理要求，必须向家属

交待清晰。

4.讨论情况由经管住院医师记录于病程录中。

5.小型和急诊手术作术前小结即可。

十、查对制度

（一）临床科室

1.开医嘱、处方或者进行治疔时。

2.执行医嘱时要进行〃三查七对〃：摆药后查；服药注射处置前

查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓

度、时间、用法。

3.清点药品和使用药品前"要检查质量、标签，失效期和批号，

如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意问询有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经

过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多

种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观

察，保证安全。

（二）手术室

1.接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、

术前用药。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用

药。

3.凡进行体腔或者深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷

料

和器械。（三）药房

L配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，

查对标签（药袋）与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过

有效期，查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。

（四）血库

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要〃双查双签〃一人工

作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、

交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（五）检验科

L采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。

5.发报告时，瓷对科别、病房。

（六）放射科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、条件、时间、

角度。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。

3.发报告时，查对科别、病房、姓名、片号、部位、检查目的。

（七）供应室

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时，查对名称、消毒日期。

3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（八）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、脑血流图等）

1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、姓名、病房、检查部位。其他科室亦应

根据上述要求，制定本科工作的查对制度c

十一、病历书写规范与管理制度

（一）普通要求：

1.病历记录一律用钢笔蓝黑墨水或者碳素墨水书写。

2.按规定格式书写。

3.书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。

4.语言简炼、准确，记录必须用医学术语。

5.字体端正，标点符号、简化字必须以〃文字改革委员会〃所公

布的标准简化正确字为准，不得杜撰。

6.不得随意涂改或者剪贴，若有错字，可划双斜线在错字上，一

页超过五处以上，该页需重写，若上级医师批改要用红墨水并签名

以示

负责，一页批改三处以上需重写。

7.每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方（无处方权医师、

实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签

名）。

8.各种记录必须有完整日期，必要时记录时间应准确到分钟。日

期一律按年/月/日顺序，时间统一以AM/PM/N/MN记时，记录时第一

行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名、住

院号、页数、再次住院病人填写原住院号。

9.病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病

分类〃第九版（IcD—9）所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名

的病名可用原文。药名可用拉丁文或者原文。

（二）病案完成时间的要求：

1.住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症

6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程

记录，待病情许可后完成。

2.转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。

3.手术前小结最迟在术前一日完成。手术记录于手术后24小时

内完成。术后病程记录在手术后即刻完成。

4.死亡记录于死亡后24小时内完成。

（三）具体要求：

1.门诊病历（含日志）书写要求：要简明扼要，病员的姓名、性别、

年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址、发病日期等项目填写完

整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断

或者初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

2.间隔时间过久或者与前次不同病种的复诊病员，普通都应与初

诊

病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。

3,每次诊察，应填写日期，急诊应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填

写清晰。

5.邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和

处理意见并签全名。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上

写明病情和初步诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。

（四）住院病历书写要求：

1.新入院病员必须填写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别

等普通项目共十三项、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生

活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初

步诊断、诊疗计划等，由医师书写并签名。

2,使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。

3.住院病历由实习生书写的，经住院医生审阅并签名，做必要的

补充修改，住院医师另写入院记录。新毕业医师在见习期内完成十份

住院病历后，由科主任审核报医务科审批，允许后方可书写入院记录，

主治医师应审查修正并签名。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，首次病程记录必须于8小时内完成并进行拟诊分

析。

6.病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病

情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果。凡施行特殊处理时，要记明

施行方法和时间。病程记录普通病人2-3天记一次；危重病人至少每

天一次，病情变化时，随时记录；长期住院病情稳定的病人，每周记

两次，每月记一次阶段小结；新入院病人前三天和手术病人术后前三

天每天有一次病程记录；新入院病人48小时内须有上级医生查房记

录。

7.科内或者全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他

科

会诊由会诊医师填写会诊记录并签名。

8.手术病人的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后

总结，均应详细记入病程记录内或者另附手术记录单。

9.凡移交病员均由交班医师做好交班小结，记入病程记录内，阶

段小结由经治医师负责记入病程记录。

10.凡决定转科、转诊或者转院的病员，经治医师必须书写较为

详细的转诊、转科或者转院记录，主治医师审查签名，转院记录最

后由科

主任审查签字。

11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或者诊断证

明

书亦应附于病历专页上。

12.出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历

摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，

出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。

死亡记录除记载病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，

由经治医师书写，科主任审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的

病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。

13.病人入院时，主管医生必须即将签署离院责任书，授权委托

书等相关文件，问询病人联系电话并记录于病历中。

14.病人出院时，必须即将填写出院证，一式二份，医保病人一

式三份，主治医师或者科主任签字，病人或者代理人签字，病人一份,

另

一份留病历存档。

十二、交接班制度

（一）在非正常工作时间及节假日，各科应安排值班医师和二线值

班医师。

（二）各科各班医师在下班前应将危重病员、新病员、手术病员及

其它特殊情况记入交班本。

（三）值班医师应按规定的作息时间准时到岗进行交接班，交接班

时应巡视病室，特别对危重病人应作好床旁交接班。

（四）值班医生负责各项暂时医疗工作和病员暂时情况的处埋，对

新入院病人及时完成病历书写并赋予必要的医疗处置，对危重病人应

作好病程记录和抢救措施记录。

（五）值班医师要主动巡视病房，特别对新病人和危重病人应子细

观察病情变化，在值班护士和病人家属报告时.，应即将前往视诊。

（六）值班医师遇有疑难问题，应及时请示上级医师处理。

（七）值班时间内不得阅读非专业书籍和从事与工作无关的事情，

不得擅离岗位，如因紧急会诊诊治医师暂时离开科室，应向护士说明

去向，并应尽快返回岗位。

（八）夜间值班医师必须在值班室留宿。若无特殊情况，午夜12

点后可在值班室歇息。临睡前要全面巡视病房，对新病人和危重病人

要作好医护交接班，次晨7:30分前必须起床再巡视病房，并做好危

重病人、新病人、术后病人以及夜间处理后的病人的病情记录和交接

班准备。

（九）交班时，值班医师应将病人情况，重点向主治医师和主任医

师报告，并向经治医师交清危重病人及尚待处理的工作。

十三、医疗技术准入制度

随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了

大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内医疗新技术、新业务准

入管理，医务科以医院总体新技术、新业务准入管理制度为基础，组

织成立了医疗新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员

职责。对医疗新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的

管理。

一、医疗新技术、新业务的认定

凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未

使用的临床医疗新手段被认定为医疗新技术、新业务。

二、医疗新技术、新业务准入的必备条件

1、拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和

各项规章制度。

2、拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效

性、安全性、效益性。

3、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗仪器设备必

须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、

《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复

印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使

用。

4、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有《药品

生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进

口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证

件不全的药品不得在新项目中使用。

5、拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

6、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的允许