医院感染管理制度汇编 (一)

桂林惠宁医院

医

院

感

染

制

度

二零一八年一月拟定

医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会成员要熟悉主要职责，按时参加会议，尽职尽责。

2、感染控制委员会成员要时常深入科室，特别重点科室，专职人员每月1次，检

查医院感染管理情况，征求意见和提出改进措施。

3、掌握每季度医院感染的监测动态、分析监测情况，找出问题，查明原因，提出

改进方法。

4、定期检查医院感染有关规章制度贯彻落实情况，并及时做好总结、评价、反馈

等工作。

5、医院感染管埋委员会，每半年召开一次会议，通报医院感染管埋JJ乍情况，解

决工作中的问题，必要时随时召开。

感染管理科工作制度

1、在医院感染管理委员会的领导下，负责医院感染管理工作，拟定医院感染管理

工作的计划和目标。

2、对医院各类人员进行医院感染知识培训，建立医院感染管理的在职培训制度，

定期对医院各类人员进行预防医院感染知识的培训。

3、制定医院感染管理委员会的工作制度，定期向医院感染管理委员会汇报感染监

测情况，负责医院感染管理委员会会议的资料及其议题准备工作，待讨论决定后贯彻实

行。对医院有关感染的资料进行汇总、分析、统计医院感染发病率及其它情况，并定期

向委员会和有关部门报告。

4、制定医院感染管理计划，并具体组织实施，检查催促计划执行情况，执行各项

监测制度。制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医

院评审的重要条件，定期或者不定期检查。

5、指导和参预检查各科室的消毒与隔离措施的落实，负责环境卫生学监测。

6、参预医院内消毒剂和抗菌药物的使用管理。

7、定期了解病区情况，协助科室制定感染控制措施。

8、协调各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询等。

9、当医院感染发生暴发流行时，负责进行流行病学调查并制定措施。

10、各病区发现医院感染病例后，兼职感染监控人员协助住院医师，填写医院感染

登记调查表，及时报告医院感染专职人员，由专职人员复核确定。感染率过高或者漏报

率高的应查明原因。

11、执行各项监测制度，定期监测分析，每月向院领导及各科室颁布医院感染发病

情况,参预医院消毒剂和抗菌药物的使用管理工作。

12、控制医院感染发病率，提高医疗质量，严格隔离消毒，使全院平均医院感染发

病率低于10%,漏报率低于10%。

13、除定期定点监测外,对重点部门进行环境微生物学监测及消毒灭菌物品的监测，

各项细菌总数不得超过标准要求。

14、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治

法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。

15、建立健全医院感染管理组织，配合专（兼）职人员，认真履行职责。

16、对医务人员的消毒隔离技术操作进行定期考核与评定。

17、建立合理使用抗窗药物的管理办法。

18、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿室、

新生儿病房、治疗室）保洁、消毒或者无菌的监控制度和措施，医院感染管理科

要定期检查和督导。

1

科室医院感染管理小组制度

1、在业务院长和医院感染管理科的指导下开展工作，根据本科医院感染的特点，

制定工作计划，并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发

病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3、检查本科室抗菌药物使用情况。

4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

5、检查催促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，

并按要求做好职业暴露后的处置工作。

6、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

7、每月一次空气、工作人员手、物体表面细菌培养，每季度一次消毒液细菌培养。

8、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

9、负责本科室医院感染管理手册填写及各项院感工作的落施。

10、发现医院感染病例催促管床医师及时登陆医生工作站进行网络直报、医院感染

病例登记表，并在24小时内上报医院感染管理科。

病房的医院感染管理制度

1、遵守医院感染管理的规章制度。

2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感

染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，

特殊感染病人单独安置。

4、病室内应使用通换气机组定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清

扫，遇污染时即刻消毒，然后再进行清洁。

5、病人床单、被套、枕套每周更换广2次，枕心、棉被、床垫定期消毒，被血液、

体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

6、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人

出院、转科或者死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

7、药杯、体温计等用后应消毒处理。

8、各类监护仪器设备定期清洁与消毒管理。

9、便具应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

10、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干,

定期消毒。

11、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，医疗垃圾置黄色有明显标识的塑料袋内，封

闭运送。

2

消毒隔离管理制度

1、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班、就餐、开会时应脱去工作服。

2、严格执行洗手或者手消毒指征，无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。

3、盛放无菌器械的容器、持物钳等要定期消毒，灭菌消毒液定期更换。

4、病房要定期通风换气，必要时进行空气消毒。地面、床头桌、椅子等每日清洁，

如果有污染先进行消毒然后全面清洁；抹布专用，定期消毒。

5、换下的污衣服应放于指定处，不随处乱丢，不在病房清理，便器每日用后消毒。

6、各种医疗用具使用后均应消毒备用，药杯餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期

更换消毒。

、7、足重感染或者脏器移植的手术病人住单独病房，病室要先进行消毒，床垫被樨

洗晒后消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。

8、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行处理。未经消毒的物

品不得带出病房，也不得给他人使用。传染病人用过的被褥应标识后再交洗衣房消毒。

9、进入治疗室、换药室应衣帽整齐、戴口罩，私人物品不许带入室内，严格遵守

无菌操作规则。

10、治疗室、换药室每天通风换气，清洁时采用湿式清扫、紫外线照射（每6个

月监测紫外线灯管强度1次,并建立登记本）,或者用消毒液喷雾消毒，每周彻底大拂

拭1次，每月做细菌培养1次。

11、每天检查无菌物品是否过期，用过的物品应与未用过的物品严格分开，有明显

标识。高压灭菌的物品和一次性物品不得混放。

12、治疗室的抹布、拖把等用具专用。

13、换药车上的用物定期进行更换和灭菌，每周灭菌2次，换药器械在科室初步清

理后统一送消毒供应中心。

14、传染病人应在指定的范围内活动，不许互串病房和外出，到其他科室诊疗时，

应做好消毒隔离工作，出院、转科、死亡后应行终末消毒。

15、传染病人按病种分区隔离,工作人员进入污染区要穿隔离衣。

16、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离，用过的潜械、被服、房间

都要严格消毒处理，敷料用双层黄色塑料袋放置，防止渗漏。

治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理制度

1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清晰。无菌物品按灭菌日期依

次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施，羊接触性水龙头，有干手设施。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；

启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装°

5、碘酒、洒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐

应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间

最长不得超过24小时，毙倡使用小包装。

6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、

换药车应配有快速手消毒剂。

7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口挨次进行，特殊

感染伤口如：炭痕、气性坏瘟、破伤风等应就地（诊室或者病室）严格隔离，处置后进行

严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的污物袋内，密

闭运送。

8、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

3

消毒灭菌药械管理制度

1、医院感染管理科对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和

使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

3、器械科应根据临床需要对消毒灭菌药械进行采购，按照国家有关规定，查验必

要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记°

4、应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的

使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医

院感染管理委员会予以解决。

医院消毒灭菌监测制度

一，压力蒸汽灭菌

1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。

2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。

3、B-D试验：每日一次。

4、生物监测：每周一次。

二、紫外线

1、日常监测：灯管使用时间、累计照射时间、使用人签名。

2、强度监测：每半年一次。

三、消毒剂

1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化学监测：含氯消毒剂等每日进行浓度监测，戊二醛每天进行浓度监.测。

四、消毒或者灭菌物品、手、物体表面、空气，每月生物监测一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次监测。

2、每月进行粪大肠杆菌监测。

3、每月进行一次致病菌监测。

六、内窥镜

生物监测：消毒后内镜每季度监测1次，灭菌后内镜每月监测1次。

七、透析液

生物监测：入口液、出口液每月分别进行1次。

4

常用物品的消毒管理制度

1、病人使用的氧气湿化瓶及管道、雾化呼吸机的管道一人一用一消毒，湿化液每

日更换，使用后统一交到消毒供应中心集中消毒。

2、无菌持物钳及容器干燥保存，每4小时更换1次。

3、不能高压灭菌的物品、器械选用2%戊二醛浸泡30分钟消毒，浸泡10小时灭菌。

容器、消毒液每两周更换1次，容器应高压灭菌。

4、用过的医疗器械（特殊感染）以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，送消毒供应

中心集中处理。

5、病床湿式清洁，一床一套。床头桌一桌一抹布。用毕以500nlg/L含氯消毒液浸泡

30分钟,冲洗晾干。

6、拖把标记明确，分区分室使用，用后同上处理。

7、紫外线灯管每周用75%泗精棉球擦拭1次，有记录。

8、使用中的消毒剂定期更换，每月监测1次。

9、盛装普通病人排泄物的容器用后清洗、盛装传染病人排泄物的容器用后用含氟

消毒液消毒。

10、凡接触病人血液、体液、废弃的标本，检验科一次性容器、锋利器具、手术切

除的组织，全部按医疗废物处理规定执行。

紫外线灯的消毒管理制度

1、紫外线灯用于空气消毒时，悬挂于房中，离地面1.8~2.2m。普通每1.5W/m2面积

安装紫外线灯管1支，消毒时间不少于30分钟。

2、紫外线灯用于污染表面消毒时，普通距物体表面1m以内，照射时间不少于30分

钟，消毒有效区为灯管底围L5〜2m处。

3、保持灯管表面清洁，保证消毒效果，每周用75%酒精棉球或者纱布擦拭1次，有

记录。

4、紫外线灯管普通累计使用时间不得大于1000小时，每半年监测强度1次，监测M

开灯5分钟后，待紫外线灯稳定后方可测定，低于70HW/CIW时，应及时更换。

5、消毒时，室内应清洁、干燥无灰尘或者水雾，室温在20〜40℃,相对湿度

40%〜60%时，消毒效果最好。

6、紫外线灯消毒时，仅限于表面消毒,对无菌程度严格的手术室、治疗室、无菌间

等，除每天紫外线照射外，均应配合化学消毒剂的喷洒、熏蒸消毒。

7、勿直视紫外线光源，眼睛及皮肤暴露在紫外线下，会造成灼伤、红斑、紫外线眼

炎等,应做好防护工作”

5

医院感染知识培训制度

1、医院感染管理专职人员应参加各级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不

少于15学时。

2、医院感染管理科组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全

院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。

3、新上岗进修生、实习生上岗前进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不

少于3学时。

4、后勤人员和保洁人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于4学

时。

5、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关科室

请假。

6、科室定期学习院感的法律法规、无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗菌

药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。

7、培训内容、签名及考卷归档保存3年。

医院感染病例监测及报告制度

1、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时

联系进行病原微生物检测。

2、明确诊断后，由管床医生于24小时内报告感染管理科，登陆医生工作站实行网

络直报系统上报。在出院病例首页医院感染名称栏内填写医院感染疾病名称，认真填写

“医院感染病例登记表”，登记在《医院感染管理手册》（二）上。

3、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有

关规定进行报告，以网络直报形式上报公共卫生科。

4、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”

一同讨论，讨论后能确定的按本制度第2条的规定进行报告。

5、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理

科，由医院感染管理科研究、分析，最后认定或者否定。

6、临床医生必须按照要求，认真登陆医生工作站“医院感染病例登记上报系统”

进行上报；填写“医院感染病例登记表”。“医院感染病例登记表”作为病历的组成部份，

列病历最后一页。

7、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目

标考核内容，实施目标考核。

8、感染管理科必须及时对监测资料进行汇总、上报上级卫生部门医院感染监控办

公室，并写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。

6

医疗废物管理制度

1、医院建立、健全医疗废物管理责任制，建立管理领导小组，法定代表人（主管

院长）为我院第一责任人，履行相关职责，确保医疗废物的安全管理。

2、制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、工作职责及发生医疗

废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

3、设置负责医疗废物管理的监控部门为公共卫生科，有专（兼）职人员，履行相

应职责。

4、负责指导、检查医疗废物分类采集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项

工作的落实情况、职业卫生安全防护工作、意外事故发生时的紧急处理工作等。

5、如果发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在48小时内向所在地的县级人民

政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，调查处理工作结束后，将调查处

理结果及时报告。

6、根据医疗废物分类采集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业技

术、职业卫生安全防护和紧急处理知识等，制定相关工作人员的培训计划并组织实施。

7、根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理。

8、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的

标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内；在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包

装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；感染性废物、病理性废物、

损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合采集。

9、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照

国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。隔离的传染病

病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

10、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

11、医院内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类采集方法的示意图或者文字说

明。

12、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使

包装物或者容器的封口紧实、严密。

13、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理

或者增加一层包装。

14、盛装医疗;废物的每一个包装物、容器外表面应当有警示标识，在包装物、容器

上应当系中文标签，内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特

殊说明等。

15、自收人员每天从医疗废物产生地点将医疗废物按照规定的时间和路线运送至暂

时贮存地点。

16、运送人员在接医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否

符合要求，不得将不符合要求的运送至暂时贮存地点。

17、医疗废物暂时贮存设施、设备符合规范要求，有必要的洗手和消毒设施。医疗

废物暂时贮存的时间不得超过2天。

18、对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、分量或者数

量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

19、禁止任何人转让、买卖医疗废物。禁止在非采集、非暂时贮存地点倾倒、堆放

医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

20、依据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《本院医

院感染质量考核标准》的有关规定，如违反有关规定对所在科室综合目标考核进行扣罚，

并对相关责任人处100^2000元的罚款；造成传染病传播的，赋予停职并暂扣或者吊销

执业证件等；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

7

医院感染暴发流行报告制度

1、浮现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师即将报告科主任，同时报告

医院感染管理科，确认后及时报告分管院长，并通报相关部门。

2、经医院调查证实浮现以下情况时，医院应于12小时内报告枣庄市医院感染质控

中心、CDC和枣庄市卫生局。

*5例以上医院感染暴发；

*由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

中由于医院感染暴发导致3人以上人身伤害后果。

3、发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范

（试行）》的要求进行报告

*10例以上的医院感染爆发事件；

*发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

*可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

手卫生管理制度

1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施c设置流动水洗手，重点部门应配

备非手触式水龙头，提倡用洗手液洗手，应配备干手物品或者设施，避免二次污染，应

配备合格的速干手消毒剂。

3、遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或者使用速干手消毒剂指征。

4、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：a接触患者的血液、体液

和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，b直接为传染病患者进行检查、治疗、

护理或者处理传染患者污物之后。

5、禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照六步洗手法进行洗手

或者卫生手消毒，应注意清洗双手所有皮肤。

6、手术室、产房配备合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与消毒，配备清

洁指甲用品及手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清洁、

灭菌或者一次性使用，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。手消毒剂采用一次性包装、非

手触式手消毒剂的出液器。

7、配备一次性干手纸巾，如果使用干手巾，应一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容

器应每次清洗、灭菌。

8、外科手消毒应遵循的原则：a先洗手，后消毒。b不同患者手术之间、手套破损

或者手被污染时应重新进行外科手消毒。

9、严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒，在整个手消毒过程中应保持双手

位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。

10、每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴

发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。

11、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应W10cfu/cnvo

外科手消毒，监测的细菌菌落数应W5cfu/cm2。

8

一次性医疗用品使用管理制度

1、所有一次性医疗用品严禁重复使用，违者追究当事人行政责任，并予以罚款处

理。

2、一次性无菌医疗用品由医疗器械科统一集中采购，使用科室不得自行采购。

3、医疗器械科采购的一次性无菌医疗用品，必须提供生产许可证、卫生许可证和

产品合格证及卫生行政部门检测卫生学评价报告书。

4、器械科专人负责建立登记帐册，记录每次到货时间、生产厂家、供货单位、产

品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可

证、供需双方经办人姓名等。

5、医院感染管理科应加强监测，根据具体情况进行抽样监测，输液器和输血器进

行生物学和热源监测，注射器及接触血液、粘膜的用品进行生物学监测，符合标准后方

可用于临床。

6、一次性医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面220cm,距墙壁

25cm,不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

7、一次性医疗用品由供应室统一发放，供应室做好各种资料和统计工作。

8、各科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等。

9、各科室使用时如果发生热源反应、感染或者其他异常情况时，必须及时留取标

本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和医院有关领导。

10、各科室使用一次性医疗用品（输液器、注射器、引流袋）后，放入“医疗废物”

专用袋（黄色）内密封后由暂存处专人进行回收，再由枣庄市医疗废物集中处理中心统

一处理。

11、严格考核和管理。有关科室认真落实以上规定，如果发现违犯规定现象，对有

关科室和感染管理科、护理部、医务科等职能科室纳入综合目标考核。

9

医院感染监测报告制度

1、建立各种监测登记簿，按照医院感染管理要求认真填写，每月上报；指导和参

与检查各病室的消毒与隔离措施，负责环境卫生的监测。

2、每半年对全院所有紫外线灯管的强度进行测定，若达不到70uw/cm2为不合

格，应及时更换，监测后并有记录。

3、制订医院感染监控条例、计划，并具体组织实施。宣传有关医院感染的知识，

协调各科室的医院感染监控工作。

4、当医院感染发生暴发流行时,负责进行流行病学调查并制定措施。对已发生的

医院感染应查找感染原因,分析簿弱环节,制订改进措施。

5、如暴发流行时须即将按规定向卫生主管部门报告。

6、使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。消毒剂每季度一次，不得

检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据

消毒、灭菌剂的性能定期监测，含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛等应每日监测,使用中

的消毒液如发现浑浊、变质应即将更换。同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监

测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

7、供应室高压锅灭菌效果的监测每锅进行工艺监测、化学监测、每周生物监测。

并做好记录。对所灭菌物品、器械定期抽样做细菌培养，不合格者重新灭菌。新灭菌器

使用前必须先进行生物监测，合格后才干使用。

8、各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品应每季

度进行生物监测，不得检出致病微生物。

9、各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活椅

钳和灭菌物品：必须每月进行监测,不得检出任何微生物。

10、血液净化系统：必须每月对出、入透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污

染或者有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析

液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。

10

门诊、急诊的医院感染管理制度

1、医院急救中心、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊

室，建立预检分诊制度，发现传染病人或者疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并

及时消毒。

2、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、

候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。

3、建立健全日常清洁、消毒制度。

4、各诊室要有流动水洗手设备，或者备有手消毒设施。

5、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理按照病房的治疗室、处置室、注射

室、换药室的医院感染管理；观察室的医院感染管理病房的医院感染管理；急救中心ICU

的医院感染管理参照1CU的医院感染管理；急救手术室的医院感染管理参照手术室的医

院感染管理。

6、抢救车、平车、轮椅、诊疗床等应每口定时消毒，如被血液、体液污染时应及时

消毒处理。

7、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或者灭菌。

传染病疫情报告制度

1、传染病分类：根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，传染病分为甲、乙、

丙三类。

甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。

乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病帚性肝炎、脊髓灰质炎、人感染

高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细

菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百H咳、白喉、新

生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟。

丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、

流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、

伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

2、认真学习《中华人民共和国传染病防治法》，执行传染病管理条例，做到及时诊

断治疗和严格隔离，减少传播，并认真进行登记，填写传染病报告卡，填卡的要求是：

全：填卡项目要全，字迹清晰，报告人要签名。

快：确诊病例24小时内上报预防保健科进行网络直报，不得延误。

准：填写、投递准确。

加强传染病的登记和报告工作，凡有接触传染病的科室及病房，均要建立传染病登

记簿并有专人负责,采集上报公共卫生科。

3、公共卫生科设专人对医院传染病进行总登记并上报区防疫站。每月与科室核对1

次，要求核对符合率达100机

11

医院感染暴发监测、处置流程

总结经验教训，进行结果反馈

12

医院感染暴发的处置预案

1、临床科室发现医院感染暴发流行趋势，在做好报告同时，应配合医院感染管理

科及时进行病原学和流行病学调查，查找感染原因，制订有•效控制措施。

2、医院感染管理对控制效果作出综合评价，进一步完善防范措施。

3、主管院长接到报告，及时组织相关部门协助医院感染管理开展流行病学调查与

控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

4、做好消毒隔离、诊治控制工作。

5、当其它医院发生医院感染流行或者暴发时，应对本地区或者本院同类潜在危（

wei）险的因素进行调查并采取相应控制措施。

6、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

医院感染暴发的具体调查步骤：

1、成立调查小组

调查小组由分管院长、感染控制人员、医院流行病学专家、感染发生部门科主任护

土长、微生物学专业人员、药物学专业人员等人员组成。

2、早期发现医院感染暴发流行存在的可能。

资料来源：医院感染病例监测、环境微生物监测、病区报告、临床微生物实验室报

03、确立感染暴发的病例。

4、证实暴发流行的存在，除外假性暴发流行。

5、绘制流行曲线，了解传染形式。

⑴了解医院感染传播方式：人与人之间传播、点传染源，然后人与人之间传播、

持续共同传染源。

⑵了解感染暴发流行的起始时间。

⑶绘制流行曲线：X轴为时间，Y轴为发病病例数。X轴的间隔确定依赖于暴发的

自身特性，应包括潜伏期和发病期。

,感染例数

时间（天）

6、未发病者与感染病人、可疑传染源或者媒介隔离。

7、详细记录调查内容。复习感染病例记录，列出潜在的危（wei）险因素。

8、制定暂时控制措施。

⑴根据初步调查结果和文献资料•，采取应急措施，使医院感染在最短期内得以

控制

⑵必要时可采用“封刀”或者关闭病房等措施。

⑶注意不要销毁用于调查的重要微生物标本。

9、有关传染源和传播途径形成假设。

10、采用病例对照研究或者队列研究证明假设。

11、微生物学上证明传染源和传播方式。

12、更新控制措施。如果可能，改变政策和操作方法。

13、继续监测，明确控制措施的有效性。

14、相关科室向医院感染管理委员会递交书面报告。

13

多重耐药菌医院感染监测及管理制度

1、临床各科在诊治感染性疾病时应规范留取各种标本及时送病原学检验及

药敏试验，根据药敏及临床表现合理用药。

2、检验科微生物室负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验，并

做好记录和质控。开展病原体的耐药性目标性监测，主要包括产超广谱B-内酰胺

酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、

耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉

素肠球菌（VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等。

3、临床各科在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，按照我院的《多重

耐药菌医院感染预防控制措施》采取相应消毒隔离措施，严格执行手卫生，防止

多重耐药菌院内播散。

4、临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，则按我院的《医院

感染监测报告制度》进行报告。如发生医院感染暴发流行时，则按照我院《医院

感染突发事件应急预案》的要求执行。

5、检验科微生物室每半年负责全院细菌耐药结果统计分析，医院感染管理

科负责向全院及医院感染管理委员会反馈。

6、医院感染管理科针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况，及时到科

室指导隔离措施。

7、药剂科应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物，

并向药事委员会提出多重耐药菌的抗菌药物的有效控制措施。

8、科室主任和护长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行

情况。医院感染管理科定期检查监督。

9、对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的，予以批评及纳入

科室绩效考核中，每次扣个人劳务费50元。如造成多重耐药菌医院感染暴发流行

产生不良后果的，则按医院有关规定处理。

14

多重耐药菌管理多科室联席会议制度

1、医务科、药剂科、检验科、相关临床科室及医院感染管理科定期召开联席会议，

由医院感染管理主管院长主持，各有关科室主任及负责人参加；讨论研究多重耐药菌医

院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或者难点问题，遇到紧急情况随时组织

召开。

2、会议由医院感染管理主管院长主持；主管院长不能出席时，由主管院长委托业

务院长主持。

3、每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向主管院长

或者医院感染管理科主任请假。

4、联席会议会议实行表决制，表决通过的决议要求相关科室遵照执行，特殊情况

经院长办公会或者院党委会通过后执行。

5、联席会议专人负责进行会议记录，会后由感染管理科负责编写会议记要，并向

有关部门通报。

多重耐药菌感染防治措施培训制度

为加强我院多重耐药菌感染控制工作，使全院医护人员都掌握多重耐药菌的相关知

识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药

菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点、新方法，制定全院在职医

护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度如下：

1.感染管理专职人员

接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌的流行

病学、感染危（wei）险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重

耐药菌新发展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多

重耐药菌的流行趋势、危（wci）险因素等相关知识，为指导我院的多重耐药菌的感染

控制工作作好充分准备。培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术

活动，学习各种专业文献。

2.微生物工作人员

掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学习多重

耐药菌流行病学、感染危（wei）险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与

措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。培训方式：参加继续教育项

目、讲课、座谈、网络教育等，培训时间每年不少于4学时。

3.医护人员

要学习多重耐药菌流行病学、感染危（wei）险因素、耐药机制方面的知识；掌握

多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手

卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。培训方式：参加继续教育项目、新上

岗人员岗前培训、兼职监控员、座谈、观看宣传教育片、网上学习、专家共识、面对

面指导、科内学习等，每年不少于4学时。

4.工勤人员

不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生

知识、个人防护的相关知识的培训。培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片，现场面

对面等，每年不少于2次，新上岗人员由保洁公司主管负责培训。

15

多重耐药菌感染的无菌操作制度

1、接触多重耐药菌感染患者，应严格执行无菌技术操作规程、标准预防和手卫生

规范。

2、对实施床旁隔离的多重耐药菌感染患者，专人或者固定人员护理，不宜与其他

患者一起进行诊疗护理活动。

3、进行无菌操作时，应遵守无菌操作原则，必要时穿隔离衣。取无菌物品时，必

须使用无菌持物钳，凡未经消毒的手或者手臂不可直接接触或者超过无菌区，以免污染。

固定使用仪器设备，用后严格清洁、消毒。

4、无菌物品应放在无菌包或者灭菌容器内，无菌包一经打开，应在24小时内用完，

超过24小时应重新灭菌。

5、无菌包应按消毒日期顺序放置，并时常检查是否过期。

6、无菌物品要有明显的六项标志，有效期为一周，过期应重新灭菌。

7、医疗废物处置符合要求，防渗漏密闭运送，严防污染周围环境。

多重耐药菌感染防控的保洁与环境消毒制度

1、加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应

当使用专用的抹布、拖把，并进行清洁和消毒。

2、对患者时常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和适宜的消毒

剂进行擦拭消毒。

3、被患者血液、体液污染时应当即将消毒。

4、浮现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。

5、加强手卫生依从性。

6、在多重耐药菌感染患者或者定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医

疗

废物有关规定进行处置和管理，防止渗漏污染周围环境。

16

抗菌药物管理制度

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发（2004）285号、《处方管理办法》

（中华人民共和国卫生部令（2022）53号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理

有关问题的通知》（卫办医政发（2022）38号）、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临

床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2022]56号）等文件精神，特修订《枣庄矿

业集团中心医院抗菌药物临床应用管理制度》，具体内容如下：

一、加强抗菌药物购用管理，建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

医院药物由药学部门统一采购，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》、《国家

基本医疗保险、工伤保险和生育保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本药物山东

省增补目录》收录的抗菌药物品种。医院严格按照卫生部文件要求限定抗菌药物品种在

50种以下，同一通用名称注射剂和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂「

2种；三代及四代头胞菌素（含复方制剂）口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过

8个品规，碳青霉烯类不超过3个品规；氟唾诺酮类口服及注射剂型各不超过4个品规，

深部抗真菌类抗菌药不超过5个品规。因特殊感染患者治疗需求，临床科室需要使用本

机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动暂时采购程序。暂时采购程序由临床科室主任

提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、合用对象和使用理由，经

抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门暂时一次性购入使用，购入量不超过该患

者估计使用量。同一通用名抗菌药物品种启动暂时采购不得超过5次。医院另行制定抗

菌药物遴选和定期评估制度以便定期考核抗菌药物购用情况、指导抗菌药物的引进和清

退。

二、实行抗菌药物分级管理制度。

根据我院抗菌药物采购目录制定分级管理FI录，对不同级别抗菌药物处方权限进行

严格限定，严格执行我院《抗菌药物分级管理制度》。医师经过抗菌药物临床应用培训

并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。对于限制使用抗菌药物严格执行主治

医师以上人员开具处方或者下达医嘱；对于特殊使用抗菌药物严格执行既往会诊制度。

三、严格医师和药师资质管理。

抗菌药物管理小组对全院执业医师和药师进行抗菌药物相关知识和规范化管理培训，经

过培训和考核合格后授予相应的抗菌药物处方权限。未经过培训或者考核不合格的医师

17

及药师分别取销抗菌药物处方资格及调剂权限。

四、建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系。

医院定期分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜

性。对使用的趋势进行分析研究，对不合理使用现象及时采取有效的干预措施C医院定

期发布细菌耐药信息，建立细菌预警机制，对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本

送检率不得低于30%o

五、建立抗菌药物处方专项点评制度。

医院对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评。点评方法参照抗菌药物点评制度。每月

点评医师数量不低于具有抗菌药物处方权医师总量的25%,对每位医师的点评不少于50

份处方、医嘱。点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等科室以及1类切口

和手术介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示，

对不合理使用抗菌药物前10名医师全院通报，并将点评结果纳入科室绩效考核中.对

浮现抗菌药物超常处方3次且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用及限制使用

级别抗菌药物处方权；限制处方权后仍然连续2次浮现超常处方且无正当理由的取销抗

菌药物处方权。

六、加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况。

1、抗菌药物临床应用情况检查。医院将抗菌药物合理使用检查作为一项长期工作

开展下去。抗菌药物整治工作领导小组将组织人员对所有出院病历进行检查，对用药不

规范病历不作为甲级病历奖励，此外，还将对运行病历进行不定期检查以强化抗菌药物

合理使用意识。

2、临床用药公示。根据卫生厅有关规定，医院将落实“三项公示制度”即对单品

种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价进行公示。

3、处罚。对于终末病历以及运行病历检查中发现的问题进行严格处罚。对各种不

合理用药的情况，包括药物选择错误、剂量错误、溶媒选择错误、用法错误、用药时间

错误、无指征用药、不合理联用等赋予100〜200元罚款，同时按照罚款金额的20%分别

扣罚科室主任、副主任。对于检查中连续二次浮现问题的责任人将赋予全院通报并双倍

罚款。情节恶劣者报请领导小组讨论，必要时暂停处方权，并重新培训、考核合格后再

恢复处方权。根据省厅规定抗菌药物临床使用情况纳入医师定期考核重要内容，认真考

核。

18

抗菌药物分级管理制度

一、医院实行抗菌药物分级管理制度

抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

1、非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响

较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对

细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

3、特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗

效或者安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

4、抗菌药物分级管理.目录由抗菌药物管理小组制定和修订。

二、各级药物选用原则

预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、

免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用

级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用，特殊使用抗菌药物按照我院特殊使用

抗菌药物管理规定执行。

三、医院定期对医师知药师进行抗菌药物相关知识的培训

所有医师和药师无特殊情况必须参加医院组织的抗菌药物培训和考核。医师经考核

合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上

专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后可授予限制使用级抗菌药物处方

权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后可授予特殊使用级抗

菌药物处方权，但特殊使用抗菌药物必须按照我院规定执行，不可擅自开具特殊使用抗

菌药物。

四、特殊使用抗菌药物管理措施

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理小组指定人

员会诊允许后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药

物处方。紧急情况下，医师可以越级使用特殊使用抗菌药物，处方量仅限于1天用量。

如果需要继续使用，必须经过会诊允许后方可使用。

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医务人员职业卫生安全防护制度

1、医务人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病源物质采取防

护措施。

2、医务人员定期查体，进行必要的免疫接种。重点科室工作人员应有健康证明。

3、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生疾病感染时，医务人员应戴手套、具有

防渗透性能的口罩、防护眼镜、面罩；有可能发生污染医务人员的身体时，还应当穿戴

具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。手部皮肤发生破损时，诊疗和护理时必须戴双层手

套。

4、热力灭菌、干热灭菌时应防止烧伤或者灼伤，采用紫外线消毒时避免对人体直

接照射；采用气体化学消毒时防止有毒、有害气体泄露，并严防发生燃烧和爆炸事故;

使用液体消毒剂时防止过敏和对皮肤、粘膜的的损伤；使用锋利器具采取有效防护措

施，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可以使用具有安全性能

的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头

套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

职业暴露预防控制制度

医务人员预防的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被

血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须

采取防护措施。

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操

作完毕，脱去手套后即将洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，

医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面

积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围

裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理

操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特殊注

意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进

行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止

将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐。

6、加强预防和控制职业暴露知识的培训，医务人员正确掌握预防职业暴露和控制

艾滋病病毒职业暴露的防护技术。

20

导尿管相关尿路感染预防控制制度

1、严格执行留置导尿管的适应症，惟独在必须时才干使用，并及早拔除。

2、有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进

行培训，使其能够熟知和严格遵循。

3、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续

密闭的尿液引流系统。

4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

5、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

6、保持会阴部清洁干燥，特别是尿道口。

7、定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处

用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治

疗，72小时无效重复病原学检查。

8、有完整的操作、观察与处置记录。

9、有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反

馈。

皮肤软组织感染预防控制制度

一、用、痈、蜂窝织炎、急性淋巴管炎和淋巴结炎

1、锻炼身体，增强体质，及早治疗糖尿病等。

2、注意个人卫生，常洗头、洗澡，衣服宽松，减少皮肤磨擦和刺激。

3、积极治疗皮肤病，减少抓破损伤。注意皮肤浮现的浅表伤口，防止继发感染。

4、及时处理体表软组织的损伤，积极治疗原发病，如扁桃体炎、肺齿及手足癣感

染。

5、对住院的危重症病人应加强皮肤护理，勤翻身，防止褥疮产生。

二、新生儿皮下坏疽

1、新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。

2、尿布应柔软，勤于更换。

3、保持婴儿皮肤干燥，时常更换其体位，以防局部长期受压。

4、做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。

三、褥疮

1、避免局部皮肤长期受压，勤翻身，保护骨隆起处；

2、尽量避免潮湿、磨擦及排泄物刺激；

3、增进局部血液循环，对于易发生褥疮的病人应时常检查受压部位；4、增加营养

摄入，增强体质。

四、烧伤感染

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1、加强感染监控

1）注重感染早期症状，及早采取措施，便于终止其进一步发展；

2）有效的监控措施包括对有细菌定植的病人的病情进行监控，做到及时送创面分

泌物培养；环境卫生监控；

3）医院成立感染监控小组，及时地发布细菌感染发生状况和药敏结果；临床治疗

及时分析评估，以指导临床合理用药；

2、严格无菌隔离措施

1）准备有消毒隔离条件的病房，最好是单间，做好床旁隔离，减少或者防止细菌

的入侵；

2）静脉输液时，避免或者尽量远离创面做静脉切开；

3）注意妥善保护创口，及时更换渗湿的敷料；

4）采用屏障护理技术，防止经污染物传播病原菌；

5）消除来自饮食中的潜在病原菌；

6）工作人员接触病人先后严格执行洗手、换衣、戴手套制度；实行终末消毒制度。

感染性疾病科消毒隔离制度

1、医护人员衣帽整齐，接诊不明原因发热病人、传染病人或者疑似传染病人时，

应根据不同的病种采取不同的消毒隔离防护措施，严防交叉感染。

2、不同的传染病病人应分别安置；肝炎、肠道门诊应做到诊室、人员、时间、器

械固定，