医院感染管理制度十篇

医院感染管理制度十篇

医院感染管理制度十篇

医院感染管理制度篇1

医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工

作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保

护人民群众健康，加强医院感染管理工作。特作规定如下：

（一）感染管理的组织机构

1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低

医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要

任务是实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业

务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。

2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下

的，直属医务部领导的专职机构。

3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另

外有一名监控医师和监控护士。

4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长

担任，也可指定专人管理。

（二）各级感染管理组织职责

科室院内感染管理监控员职责

①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做

好本科室院内感染管理制度的落实。

②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效

的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控

制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室

工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制

度的落实。

③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师

留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染

的病原送检率须达60%）,填写病历首页并向感染管理办公室报告,

使院内感染漏报率用流动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感

应式。

医院感染管理制度篇2

（一）医院感染管理小组工作制度

1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管

理制度。

2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。

3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医

院感染监控指标

4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章

制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。

5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染

质控中心监控平台的信息

6、逐步完善医院感染管理信息化。

（二）医院感染教育与培训制度

1、医院每月组织一次医院感染知次培训，培训内容要结合医

院工作实际，做好签到记录。

2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立

学分登记表，每年每人不少于10分。

3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班,

参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。

4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合

格进行再培训，补考合格。

5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。

（三）医院感染病例监测与报告制度

1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例,

填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人

员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。

2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查

出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意

整改。

（五）医院消毒制度

1、医院病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接

种室进行空气消毒，购置人、机共存的空气消毒机，建立空气消

毒记录。

2、病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接种室

指定当班人员每日进行物体表面消毒，建立物体表面消毒记录。

3、医院感染管理小组人员每周进行一次检查，对存在问题并

提出整改意见进行整改。

（六）消毒药、械管理制度

1、医院感染管理小组确定医院使用消毒剂种类，物体表面消

毒剂、皮肤消毒各选1--2种，每年一次讨论决定是否更换。

2、空气消毒设备使用人、机共存的空气消毒设备，保证对人、

设备无损害。

3、紫外线灯管要定期监测强度，不符合要求的及时更换。

3、消毒剂、空气消毒机证件保存至使用期内。索“卫生部许

可批件”、“企业生产许可证”、“企业营业执照”。

4、建立电子档案和卷宗。

（七）一次性医疗用品管理制度

1、医院使用一次性医疗用品由医院统一购置，各科室不得随

私自购置一次性使用医疗用品。

2、一次性医疗用品证件保存至使用期及效期内。索“生产企

业卫生许可证”、“企业生产许可证”、“批检报告”。

3、设置一次性医疗用品库房，上架存放，离地20cm,离墙

5cm、离顶50cm。

4、一次性用品不得复用，使用后按照医疗废物及时进行无害

化处置

5、建立电子档案和卷宗0

（八）医务人员手卫生管理制度

1、医疗机构在诊疗场所配手卫生设施。

2、手卫生设施包括水池、非手触式水龙头、流动水、洗手液、

干手纸巾、垃圾桶、洗手图。

3、接触患者前、无菌操作前；接触患者后、接触患者环境后、

接触废物后必须洗手。在无明显污染情况下可用快速手消毒液消

毒双手。

4、六步洗手法人人掌握，考试合格。

5、每季度开展手卫生知识培训一次，开展手卫生依从性监测

一次。

6、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整改意

见进行整改。

（九）隔离制度

1、医疗机构的建筑用房区域划分要符合医院感染控制要求。

2、医疗机构统一购置合格的医用防护措施，各科室不得私自

购入使用。

3、医务人员在执行诊疗操作时要遵循标准预防的原则，并依

据诊疗病种的不同实行额外预防。

4、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整改意

见进行整改。

（十）重复使用手术器械管理制度

1、重复使用的手术器械必须是区域化消毒供应中心供应的无

菌包，不得私自进行消毒灭菌处理。

2、无菌包放置在无菌物品柜或无菌物品箱内保存。

3、无菌包在效期内使用。

4、使用后器械在自来水下冲，冲后无明显血迹，再用使用后

包布简单保护放入使用后物品箱内，交消毒供应中心回收进行处

理。

5、外来手术器械不得直接进入手术室，应送消毒供应中心清

洗消毒灭菌后方能使用。

6、植入物需进行生物监测合格后方可使用。

（十一）医疗废物管理制度

1、医疗机构必须购置专用医疗废物桶、利器盒。

2、设置医疗废物暂存处，标识清楚，防盗、防鼠、防蚊。

3、各科室建立医疗废物分类登记本，暂存处建立医疗废物收

集登记本、与特垃公司交接登记本，各村卫生站医疗废物交接登

记本。

4、医疗废物分类按《医疗废物管理条例》规定，分为感染性、

损伤性、药物性、化学性、病理性五类，基层医疗机构药物性（玻

璃瓶、输液瓶）、化学性、病理性医疗废物很少有，少量的可以按

感染性医疗废物处理纸盒、未污染的一次性用品包装袋不属于医

疗废物，按生活垃圾处理。

5、感染性医疗废物包括：使用后棉签、敷料、注射器、输液

器、一次性使用医疗用品等，放入医疗废物桶内。

6、损伤性医疗废物包括：注射针、输液针、缝针、刀片、安

薇等。

7、所有工作人员必须严格按要求对医疗废物进行分类投放。

8、对发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故必须上报医

院感染管理小组负责人，并采取紧急处理措施。

9、医院感染管理小组负责人每周对医疗废物各个管理环节进

行监督、检查。

10、医疗废物暂存处每日清洁、消毒地面，并做好消毒记录。

（十二）医院污水管理制度

1、污水处理器正常运行，做好运行记录，每日监测余氯含量，

做好记录。

2、未购置污水处理器的医疗机构各种废水肺炎及感染性液体

等在排放前需进行消毒处理。

3、医疗机构指定的负责人每周进行检查。

（十三）手术室医院感染管理制度

1、清洁卫生：每日早晨、每台手术结束后由护士做手术室清

洁卫生，其它区域由卫生员每天做卫士。每周末手术室所有工作

人员参与手术间室大卫生。

2、空气消毒：术前30分钟开启空气消毒机进行空气消毒，

术后关闭空气消毒机。接台手术清洁卫生做完后继续开启空气消

毒机15分钟方可进行下台手术。

3、物体表面消毒：清洁卫生结束后用250〜500mg/L含氯消

毒剂擦试物表，仪器用75%酒精擦试表面。感染手术在手术结束后

用500mg/L含氯消毒剂擦试在地面、坳表，仪器用75%酒精擦试

表面。

4、使用后物品、医疗废物处理：每台手术结束后，做好手术

布类、器械、医疗废物的分类处理工作，使用后器械放入使用后

物品收集箱内，布类放入污衣袋内送洗衣房，医疗废物放入医疗

废物收集箱内送医疗废物暂存点。

5、医务人员出入室管理：非手术工作人员严禁进入手术室,

更鞋处鞋必须入柜，更衣处衣服必须入柜，工作人员严禁穿病区

工作服进入手术室，手术室工作人员严禁将手术衣穿出手术室。

6、卫生员职上防护管理：卫生员进入手术室必须更鞋、戴一

次帽子、口罩、穿干净工作服，工作服每日更换，做清洁卫生、接

触污物必须戴橡胶手套，脱手套后洗手。

7、手术患者管理：患者进入手术室穿干净病员服，戴帽子°

8、患者皮肤准备：择期手术患者术前沐浴，需要备皮的患者

进入手术室术前由护士备皮。

9、预防患者术中发生低体温：手术间温度控制在24℃±2,

湿度控制在50〜60%,术中监测皮温，不低于36寸，术中所用静

脉输液、切口冲洗液、会阴冲洗液均要在恒温箱内保持恒温。

10、控制血糖：高血糖患者空腹血糖控制在8mmol/L以下才

可做手术，术中由护士监测血糖，手术时间超过2小时的患者要

监测血糖。

11、预防使用抗菌药物：择期手术患者术前30分钟〜2小时

在手术室内预防使用抗菌药物1次，手术超过2小时追加1次。

12、无菌包二维码标识卡贴在病历上。

13、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监

测。

（十四）病房医院感染管理制度

1、清洁卫生:每日7:00,14:00拖地、打帚厕所，每日8:00、

11:00、13:30、16:30、20：00拖过道，随时保洁，保持病区整洁。

2、物体表面消毒：每日8：30前消毒病房内物体表面，床头

柜一桌一巾消毒，物品放置整齐、规范。

3、病房开窗通风，保证空气流通。

4、病人床单、被套、枕套每周更演一次，枕芯、棉褥、床垫

在病人出院后进行床单元消毒。被血液、体液污染时立即更换。

5、感染病人与非感染病人分开安置，同类感染病人相对集中。

6、换下的布类物品不在病区内清点，立即放入污衣袋内，由

洗衣房收回清洗。

7、科室产生的医疗废物分类放置，按感染性、损伤性分别放

入医疗废物桶内，利器放入利器盒内。医疗废物交医疗废物暂存

点暂存，科室与暂存点工作人员做好交接登记。

（十五）治疗室医院感染管理制度

1、室内墙面豉上顶，配空气消毒设施，温度湿度适宜。配备

操作台、液体及药品柜、无菌物品柜。

2、治疗车上挂快速手消毒液，上层放置清洁物品，侧面挂锐

器盒，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶。治疗车下层桶内产生的

医疗废物和生活垃圾立即清理，不在治疗内停留。治疗室内不设

医疗废物桶。

3、医疗废物、生活垃圾在污物处置间进行处理，污物处置间

设置感染性医疗废物桶、利器盒、生活垃圾桶，设置消毒液配制

桶、消毒剂、消毒液浓度测拭纸、消毒巾。

4、进入治疗室戴帽子、口罩。

5、每日进行空气消毒，空气消毒前进行物体表面消毒，并做

好消毒记录。每日上、下午做清洁卫生。

6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中

使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为

30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的

碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

7、病人使用的物品一人一用一消毒或灭菌，无菌物品一人一

针一管。

8、一次性物品脱外包装进入治疗室，无菌物品有效期内使用。

9、严禁治疗室里设小药房由护士按医嘱配药，严格执行查对

制度。

10、严禁在治疗室内进行门诊肌肉注射。

11、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监

测。

（十六）检验科医院感染管理制度

1、检验科是医院病原微生物集中的地方，隔离措施一定到位。

2、设置生活区和工作区，生活区放置饮水机、水杯等生活用

品，检验材料库房。工作区设置大、小便、分泌物检验区；血液检

验区。

3、检验区设置操作台，物品存放柜。清洁物品、无菌物品分

类放置。

4、医疗废物桶处于密闭状态°

5、进入检验区穿工作服、戴帽子、口罩，接触患者前、后洗

手或使用快速手消毒液消毒双手，接触大、小便、分泌物标本戴

手套。接触标本后、脱手套后洗手。

6、严格执行无菌技术操作，微量采血做到一人一针一管一片,

静脉采血一人一针一管一巾一带。

7、每日下午工作结束清洁、消毒物表、地面，清理医疗废物

和生活垃圾。

8、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。

（十七）口腔科医院感染管理制度

1、清洁卫生：每日做室内清洁卫生。

2、空气消毒：每日清洁卫生后通风或配备空气消毒设施。

3、物体表面消毒：清洁卫生结束后用500mg/L含氯消毒剂擦

试地面、物表，仪器用75%酒精擦试表面。

4、配物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。

5、使用后物品处理：可重复使用坳品、器械放入使用后物品

收集箱内，交区域消毒供应中心处理。若未送区域消毒供应中心

的口腔诊疗器械需在独立的清洗消毒间内进行，清洗消毒灭菌质

量符合要求。

6、医疗废物处理：医疗废物放入医疗废物收集箱内交医疗废

物暂存处°

7、工作人员管理：工作人员必须穿工作服、戴帽子、口罩、

手套上班。上班前、下班前洗手，接触每位患者前、后洗手，脱手

套后洗手，接触污物后洗手。

8、严格执行无菌技术操作，口腔牙钻一人一用一消毒灭菌,

配足基数，使用后集中消毒灭菌处理。

9、碘伏使用一次性包装碘复，使用时写开启时间和效期，使

用时间7天。

10、严禁重复使用一次性口腔检查器械。

11、无菌包二维码标识卡贴在患者就诊登记本上，牙钻灭菌

标识贴在患者就诊登记本上。

12、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监

测。

（十八）针灸理疗科医院感染管理制度

1、配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层配无菌盘，侧

面挂锐器盒，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶。

2、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中

使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为

30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的

碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

3、病人使用的物品一人一用一消毒或灭菌，无菌物品一人一

针一管。

4、针灸针使用一次性针灸针，使用后放入锐器盒内，严禁重

复使用。

5、配物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。

（十九）计划生育手术室医院感染管理制度

1、手术室总面积大于50m,非限制区设病员通道、工作人员

通道、术后休息2间、卫生间、污物间；半限制区设办公室、清

洁库房；限制区设洗手区、手术室、无菌物品存放间。

2、手术室大二20nb地面、墙面、天花板及边角光滑便于清

洁消毒，空气流2通，光线充足，活动门，有纱窗。

3、清洁卫生：每日早晨、每台手术结束后做清洁卫生，每周

末做大卫生。

4、空气消毒：术前30分钟开启空气消毒机进行空气消毒，

术后关闭空气消毒机。接台手术清洁卫生做完后继续开启空气消

毒机15分钟方可进行下台手术。

5、物体表面消毒：清洁卫生结束后用250〜500mg/L含氯消

毒剂擦试物表，仪器用75%酒精擦试表面。

6、使用后物品、医疗废物处理：每台手术结束后，做好器械、

医疗废物的分类处理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱内，

交区域消毒供应中心进行处理°医疗废物放入医疗废物收集箱内

送医疗废物暂存点。

7、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中

使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为

30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的

碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

8、无菌包二维码标识卡贴在患者就诊登记本上。

（二十）外科处置室医院感染管理制度

1、设物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。

2、配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层放置无菌及清

洁物品，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶，侧面挂锐器盒。

3、配换药凳、体位架。

4、使用一次性清创缝合包、换药包。严禁重复使用一次性医

疗用品

5、可重复使用的医疗器械用后统一送消毒供应中心进行清洗

消毒灭菌，严禁自行清洗、消毒灭菌外科器械。

6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中

使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为

30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的

碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

（二十一）门诊注射室、预防接种室医院感染管理制度

1、配置紫外线消毒灯，空调。

2、设物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。配治疗车，

治疗车上挂快速手消毒液，上层放置无菌及清洁物品，下层配医

疗废物桶、生活垃圾桶，侧面挂锐器盒。

3、每日进行空气消毒，空气消毒前进行物体表面消毒，并做

好消毒记录。

4、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中

使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为

30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的

碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

5、预防接种、肌肉注射使用无菌物品一人一针一管。

6、一次性物品脱外包装进入接种室，无菌物品有效期内使用。

（二十二）洗衣房医院感染管理制度

1、医院须设置洗衣房，严禁保洁人员将医院布类衣物带回家

中清洗。

2、工作人员必须穿工作服、戴帽子、口罩上班，上班前、下

班前洗手，脱手套后、接触污物后洗手。

3、清洗间工作人员做好职业防护，戴橡胶手套，穿防水衣、

防水围裙、防水鞋。

4、布类物品分类进行清洗，工作人员衣物、病人衣物分别在

专用洗衣机内清洗；手术室带血布类单独进行清洗。

5、晾晒干后的布类进行分类、折叠、储存。

6、每日完成洗涤工作后做室内清洁卫生，清洁消毒洗衣机。

（二十三）心电、超声检查室医院感染管理制度

1、清理室内与工作无关的物品，保持室内整齐。

2、每日做室内清洁卫生。

3、接触患者前、后进行手卫生。

4、电极、超声探头每次使用后用75%酒精消毒。

5、超声探头一用一消毒或一用一更换隔离膜。每日工作结束

后超声探头进行擦拭消毒。

6、每日更换检查床床罩。

医院感染管理制度篇3

1、医院感染管理员会在院长或业务院长的直接领导下开展工

作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办

法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织

实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：

建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一

次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定,

对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关

医院感染管理方面的重事项，遇有紧急问题及时召开。

医院感染管理制度篇4

1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。

2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情

况进行监测，并提出考评意见。

3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行

检查和指导。

4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，

及时向全院反馈，并按要求上报。

5、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对

问题提出控制措施并指导实施。

6、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染

管理委员会及主管院长报告。

7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废

物管理等工作提供指导。

8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出

业务技术指导。

9、对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措

施并协调、组织有关部门进行处理，并及时向医院感染管理委员

会回汇报。

10、负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教

育及培训工作，并定期组织考评。

11、参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。

12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院

一次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。

13、对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全

防护工作提供指导。

14、督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌

培养及药敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗

生素参考。

15、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作，提供有

关医院感染咨询。

16、完成医院感染管理委员会或者主管院长交办的其他工作。

医院感染管理制度篇5

1、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间

并有明显的标识。每个工作去设有流动水和非手触式洗手设备、

手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。

2、无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。无

菌间应配备空气消毒设备，超净台的紫外线消毒灯应每3-6月监

测有效强度1次，并按要求记录。

3、工作人员进入工作区必须穿工作服、戴工作帽，必要时穿

隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室

内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，

湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗，在进行各种检验时，应

避免污染。在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场

地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情

况向上级报告

4、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效

期内使用，且不得重复使用。一次性检验用品存放时须拆除外包

装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》

规定进行无害化处理。无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器

应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的

废弃物品，必须按照医疗废物进行处理，不得随意丢弃。

5、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如过

氧乙酸、次氯酸钠等每日监测）。定期对消毒灭菌效果进行监测。

6、各种器具应及时消毒、清洗。各种废弃标本应分类按规定

处理（焚烧、入污水油、消毒或灭菌）

7、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管

一巾一带。微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）。报告单实

行微机打印。

8、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶

带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。

9、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消

毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。

医院感染管理制度篇6

一、医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展

工作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办

法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织

实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：

建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一

次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定,

对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关

医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

二、医院感染管理科工作制度

1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素

质和管理水平。

2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；

负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院

感染率、漏报率。

4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外

线灯管强度进行监测。

5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结

果与科室质量挂钩。

6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项

工作，发现问题及时处理、及时解决。

7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的

管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查,

分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，

达到有效控制医院感染的目的C

10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把

准入关，不合格产品严禁进入医院。

11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对

临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务

人员医院感染控制知识和业务水平。

13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处

理医疗废物。

三、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项

规章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感

染存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，

“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训

不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。

4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有

效预防和控制医院感染。

发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发

倾向及时报告。主要监测指标：

(1)医院感染发病率W8%,漏报率W10%。

(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%,无

菌物品合格率100%

(3)紫外线照射强度不得低于70uw/cm2o新进灯管290

uw/cm2

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引

起的感染采取相应的隔离措施。

6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符

合医院感染管理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚

烧等流程的管理，

8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合

《医疗废物管理条例》要求。

四、医院感染病例监测、报告制度

1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并

按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例

报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名

称栏内填写医院感染疾病名称。

3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科

于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外,

尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科

“医院感染管理小组”讨论，做好记录，

6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的

结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认

定或否定。

7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写

出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇

报和反馈。

五、抗生素应用管理制度

1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作

2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培养），

严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。

3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍

要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确

留取各种标本及时送检。

4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的

建议。

六、无菌技术操作制度

1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干,

注意空气和环境清洁。

3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无

菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、

以免污染无菌区。

5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空

气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、

即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使

用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得

继续使用。

6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁

干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过

期，过期物品重新消毒灭菌。

7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干

棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而

污染。

9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明

消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消

毒两次。灭菌物品要定期（1个月）进行一次细菌微生物监测。

10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物

监测。紫外线消毒有照射时间登记。

11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医

疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血

后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出

院外。

13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器

械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

七、消毒隔离制度

1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服;

禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。

2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌,

消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，

遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：

100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空

气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测

紫外线强度。

5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁

止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备

用。药杯、餐具、便器必须消毒后再月。病人被褥要随脏随换并

送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理,

床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

8、无菌物品每天检查一次，灭菌坳品（棉球、纱布等）一经打

开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物

品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或

消毒。

10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器

内封闭运送，进行无害化处理。

八、消毒药械医院感染管理制度

1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监

督管理。

2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查,

对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意

见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、

注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消

毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管

理科。

5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

九、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科

室不得自行购入和试用。

2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品

的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感

染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品

注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品

的采购登记制度。

4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订

货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一

致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包

装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记

制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁

止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的

产品发放到临床使用。

6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装

有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、

感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现

场情况，报告医院感染管理办公室。

7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，

并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处

置。

十、医疗废物医院感染管理制度

按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构

医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定

本制度。

1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。

2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。

3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。

4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作

人员活动区，以及生活垃圾存放场所。

5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以

及防儿童接触等安全措施。

6、暂存设施、设备每天定时消毒。

7、暂存处负责，转运，焚烧。

十一、医院感染管理培训教育制度

1、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》

和有关规定，制定该年度的培训学习计划

2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次

有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训

与考核，培训时间不少3学时。

3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，

经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识

更新。

4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不

少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科

室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科

室的医院感染发病率C

5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次

检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。

6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰

写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术

交流。

十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度

1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化

学监测每包进行。

2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。

3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室

（1）按标准按装

（2）坚持日常监测，并做好详细记录

(3)每3-6个月对照射强度监测一次(强度高于90uw/cm2,

6个月监测一次；70uw/cm2-90uw/cm23个月监测一次；

(4)对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管

及时更换。

4、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环

境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生

环境安全。

5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染

监测资料做到月汇总，季分析，年度总结评价。

十三、医务人员职业防护制度

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不

论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触

上述物质者，必须采取防护措施。

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操

作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行

手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到

医务人员的面部时，医务人员应当戴三套、具有防渗透性能的口

罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污

染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者

围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、

体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充

足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或

者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者

利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注

射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针

头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐

器。

6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即

采取以下局部处理措施(在发生科室完成)：

(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘

膜。

(2)、如有伤口，应当在伤口旁端粒轻挤压，尽可能挤出损伤

处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部

挤压。

(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或

者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用

生理盐水冲洗干净。

十四、医务人员手卫生制度

1、医护人员在下列情况下应当洗手：

（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身

体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、

体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污

染物品之后；

（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体

液污染后。

2、医护人员洗手的方法是：

（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手

指和指缝；

（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，

清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：

a.掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

b.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行;

C.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

d.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

e.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

f.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行;

g.必要时增加对手腕的清洗。

（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护

手液护肤。

3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如

指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液

器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂

液直接添加到未使用完的取液器中。

5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒

双手代替洗手。具体方法是：

（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；

（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，

使双手达到消毒目的。

6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：

（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症

病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致

病微生物污染的物品后；

（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传

染病人污物之后；

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行

检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动

水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后

应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

医院感染管理制度篇7

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、室内每天开窗通风换气数次。

3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂

流水洗手。肝炎、结核等传染病检脸戴手套，检验后立即用

1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污

染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。

5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂

擦拭1次。

6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。

7、检验报告单电脑纸打印发出。

8、空气用紫外线每日消毒一次。

9、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、

塑料、橡胶用后用1000n)g/L含氯制剂浸泡4h,再清洗烤干，必要

时用前