医院感染防控十项核心制度

医院感染防控十项核心制度

第一节医院感染分级管理制度

一、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、

《消毒技术规范》等制定医院感染分级管理制度。

二、本院实行医院感控委员会一医院感染管理科一临床及医技科室

感染管理小组的三级管理模式，医院感染管理科有专（兼）职人员，临床

及医技科室感染管理小组设置感控医生和（或）感控护士。

三、医院成立感控委员会，负贡制定全院医院感染控制规划及管理

制度，医院感染管理科负责组织实施，临床及医技科室医院感染管理小组

负责落实。

四、本院感控委员会由医院感染管理科、医务科、质管办、

护理部、后勤保障科、信息设备科、科教科、绩效考核办、临床科室、检

验科、药剂科等部门主要负责人组成，主任委员由分管副院长担任。、

五、医院对各科室（部门）医院感染管理落实情况进行定期和不定

期监测、监簪…检誉，综合分析，全面评估，进行奖惩。

六、各科室•（部门.〉认真执行《医院感染管理办法》中的各

''"时

项管理措施，盘要亲赛行监测，资料保存完整。

七、医务人员在进行诊断、治疗；护理操作时应严格遵守无菌技术、

隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。

八、规范执行预检分诊工作，落实医院内传染病防控措施。

九、医院职工应刍觉遵守医院感染管理制度，不断提高对医院感染

的认识有效地预防与控制医院感染的发生杜绝医院感染暴发事件流行。

十、医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应

经医院感控委员审定后方可施工。

十一、对违反医院感染分级管理制度而造成不良后果者，视情节轻重

予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应

责任。

第二节感控监测及报告管理制度

一、临床科室和院感科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本科

室、本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点

及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

二、认真执行医院感染病例上报的有关规定，降低医院感染

发病率、漏报率，杜绝医院感染的暴发流行。“

三、临床科室医护人员是医院感染病例责任报告人。临床科室医院

感染管理人员对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监督，并采

取有效地防治措施。

四、各临床科室医师应按照《医院感染的诊断标准》，对所经治的

病人实施主动而连续的监测。

五、对疑似医院感染病例，留取临床标本，进行实验室检查，同时交

予科室感染管理小组讨论，也可与院感科沟通，共同讨论决定。

六、院感科主要采取前瞻性监测方法进行监测。及时时上报数据的

真实性、可靠性进行复核、追踪，每季度进行分析、总结、反馈，对存在

的问题立即督促整改，严格将考核结果与绩效挂钩。

七、根据医院感染危险因素及高危人群监测结果，开展目标性监测

—2—

项目：1CU“三管〃监测、手术部位切口感染监测、新生儿室感染目标监

测等，相关科室感控人员协助收集监测数据信息，院感科每季度进行汇总

分析并反馈，对异常结果及时查找原因，落实整改。

八、开展多重耐药菌监测、医院感染现患率调查及院感病例漏报监

测。

九、开展环境卫生学及消毒灭菌效果监测，制定监测计划，每月、

每季度按计划对重点科室及普通科室进行空气、物体表面和医务人员手、

治疗用水、消毒剂进行抽样监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫

生学有关时，应及时进行监测，监测方法及卫生标准应符合国家规定。

十、对已确诊的医院感染病例，经治医师应于24小时内在院

手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

1.严格执行《医务人员手卫生规范》。

2.诊疗区域及病区均应设置手卫生设施，包括流动水洗手设施、洗

手皂液、干手设施或速干手消毒剂，重点部门如ICU、手术室、口腔科、

内镜室、产房、新生儿室、血透室、消毒供应室等须安装非手触式水龙头

开关。诊疗区域的洗手池旁贴有醒目的手卫生标识及放置收集干手纸巾的

收集容器。治疗车、换药车、消毒供应室收发运输车等流动设备应配备速

干手消毒剂。

3.速干手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，使用一次性包装，注

明开瓶时间，并在有效期内使用，易挥发的醇类速干手消毒剂开瓶后的使

用期不超过30天，不易挥发的速干手消毒剂开瓶后的使用期不超过60

天。

4.医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指。

5.洗手后用干手纸巾擦干双手，避免二次污染。

6.院感科、护理部及各科室负责手卫生的培训工作，培训人员为全

体员工，包括医务人员、工勤人员和保洁员，新进人员经岗前培训合格后

上岗。还需培训患者、陪护及探视人员，让所有人员均能正确掌握手卫生

知识和方法，保证洗手与手消毒效果。培训后抽杳考核及考试，掌握情况

纳入绩效考核。

8.医务人员掌握正确洗手及手消毒指征；

9.医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手

代替洗手；

10.医务人员手被感染性物质污染或直接为传染病人进行检查、治

疗、护理或处理传染病人污染物之后，先用流动水洗手，然后使用手消毒

剂消毒双手。

11.院感科和各科室定期进行手卫生依从性和正确性调查，各科室

每月调查，院感科每季度调查分析。

12.院感科每季度对重点科室手卫生消毒效果进行监测。当怀疑医

院感染暴发与医务人员手有关时，及时进行监测，卫生手消毒监测的细菌

菌落总数应八lOcfu/cn?,外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfu/cm

2o

13.院感科、护理部及各科室院感管理小组加强对医务人员手卫生

进行督导，及时反馈执行情况，并将其纳入绩效考核，不断提高手卫生依

从性。

14.各科室每季度按时统计使用的洗手皂液及速干手消毒剂的数量，

并于下季度第一个月5日前报院感科。

二、隔离

1.严格执行《医院隔离技术规范》，隔离区域划分明确、标识清

楚，保证洁、污分开。

2.安置隔离病人的原则:传染病人与普通病人严格分开安置；感染

病人与非感染病人分区/室安置;感染病人与高度易感病人分别安置；同

种病原体感染病人可同住一室；可疑特殊感染病人（包括可疑传染病

人）应单间隔离；成人与婴幼儿感染病人应分别安置，无条件收治的传

染病病人转诊到传染病定点医院。

3.加强隔离患者探视、陪护人员的感控知识宣教与管理，指导和监

督探视陪护人员根据感染情况选用合适的个人防护用品＞执行手卫生等。

4.综合采取有效防控措施管理感染源、切断传播途径和保护易感人

群。

5.加强医务人员隔离与预防知识和技能培训，要求掌握常见感染性

疾病的传播途径隔离方式和隔离防护技术熟练掌握隔离技术操作规程

6.配备充足的隔离防护用品，根据不同情况选择合适的个人防护用

品，并正确佩戴。

7.严格执行手卫生。

8.加强隔离区域内诊疗用品、器具等的使用和消毒管理，隔离患者

所用诊疗物品应当专人专用，不能专用的经严格消毒后再用。

9.对于抵抗力低或极易感染的患者实施保护性隔离措施。

10.不同传播途径的疾病，在标准预防的基础上，根据疾病的传播途

径（接触传播、飞沫传播、空气传播等），采取相应的隔离与预防措施。

11.医院及科室定期对隔离措施落实情况进行督查持续改进质量。

三、环境清洁消毒

1.医院环境清洁消毒实行外包服务，后勤保障科是外包服务质量管

理部门，负责对环境保洁提供物资保障，定期对空调通风系统进行维护，

信息设备科保障消毒设施设备的供应和对洁净手术，院感科、护理部和临

床科室共同进行清洁消毒培训、督查监管清洁消毒质量。院感科定期对环

境物表进行监测及时反馈对监测不合格者及时进行整改直至监测合格。

2.严格执行《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》。

3.普通病房首选自然通风，病房终末消毒时或呼吸道传染病患者所

处场所及院感重点部门可采用空气消毒机进行空气消毒，洁净手术室采用

空气洁净技术进行空气净化，空气监测符合要求。

4.低度风险区域环境物表每日至少一次进行清洁，要求达到环境干

净、干燥、无尘、无污垢、无异味等；中度风险区域采用每日2次清水加

清洁剂的清洁措施，有明显污染应随时消毒；高风险区域日常环境表面应

在每天2次以上清洁基础上采用中低水平消毒剂或采用消毒湿巾处理。中

高度风险区域环境物表要求达到菌落总数W10CFU/m2标准。

5.各类风险区域的环境表面一旦发生患者体液、血液、排泄物、分

泌物等污染时应立即实施污点清洁与消毒。

6.应遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式，无明显

污染时可采用消毒湿巾进行清洁与消毒。

7.清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由里到外，

由轻度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，应遵循清洁单元化

操作。

8.实施清洁与消毒时应做好个人防护，不同区域环境清洁人员选择

保戴相应的个人防护用品，工作结束时应做好手卫生与人员卫生处理。

9.对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面，可采取屏障保护措

施，用于屏障保护的覆盖物实行一用一更换。

10.对精密仪器设备表面进行清洁与消毒时，应参考仪器设备说明

书，选择适合的清洁与消毒产品。

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11.在诊疗过程中物表、地面、墙面发生患者体液、血液等污染时，

应随时进行污点清洁与消毒应先采用可吸附的材料将其清除采用1000-

2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

12.环境表面不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒。使用中的新生

儿床和暖箱内表面，日常清洁应以清水为主，不应使用任何消毒剂。

13.当发生感染暴发（疑似暴发）或检出多重耐药菌时一，应强化清洁

与消毒并增加清洁与消毒频率，出院后床单元进行终末消毒。

14.清洁工具应分区使用，实行颜色标记，抹布落实“一床一巾〃，

使用后的抹布和拖布清洗干净，用500-1000mg/L含氯消毒液浸泡30分

钟，冲净干燥待用。

15.不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁

用水、使用中清洁剂和消毒剂内。

四、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌

1.进入人体无菌组织、器官、腔隙、或接触人体破损的皮肤、破损

粘膜、组织的诊疗器械器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整粘膜

的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。

2.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌。

3.一次性使用的去疗器械、器具应在有效期内一次性使用，不得重

复使用；使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定。

4严格执行《医院消毒供应中心管理规范、清洗消毒及灭菌技术和效

果监测》相关规定，重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后统一交消

毒供应室集中清洗、消毒或灭菌，相关操作人员做好职业防护，清洗、消

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毒、灭菌程序符合规范，做好过程和结果监测，并进行质量追溯。

5.通常情况下应遵循先清洗后消毒的原则，被肮毒体、气性坏疽及

突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品在灭菌处置前

应先消毒。

6.灭菌前的器械、物品应清洗干净，并充分干燥。

7.耐热、耐湿的器械、器具和物品，应首选热力消毒或灭菌方法；

不耐热、不耐湿的器械、器具和物品可用低温灭菌。

8.外来器械及植入物严格按交接流程规定进行清点核查、确认、签

名，要求按照器械供应商提供的外来器械、植入物的清洗、消毒、包装、

灭菌方法和参数进行清洗、消毒、包装、灭菌，使用后的外来器械应由消

毒供应室清洗消毒后方可交由器械供应商。

9.软式内镜严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》的规定进行清

洗、消毒灭菌及储存，每季度进行消毒质量监测，监测结果符合要求：菌

落总数W20CFU/件。硬式内镜按照相关规定进行清洗消毒剂灭菌管理

10.要求相关科室相关清洗消毒灭菌人员掌握清洗、消毒、灭菌操作

程序及质量要求，掌握消毒液配制及使用方法。

11.医院和科室定期对诊疗器械/物品清洗、消毒、灭菌的过程质量

进行督查，及时反馈存在的问题，提出整改意见持续改进。

五、安全注射

I.严格执行手卫生和遵守无菌操作原则，保证注射器、注射药物无

菌。

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2.一人一针一管一用，包括配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等。

3.注射药液应在使用时抽取，现配现用。

4.尽可能使用单剂量注射用药，单剂量用药不得分次或多人使用，

或将剩下的药品收集起来备用。

5.药品应按照厂家建议保存，疑有污染时应立即丢弃。

6.不得多位患者共用袋装或瓶装的静脉输液。

7.避免滥用注射。

8.注射时要对患者注射部位的皮肤做好消毒措施，消毒液待干后方

可注射。

9.注射操作时保持充足的光线，尽量使用具有安全性能的注射及输

液器具。

10.注射时必须使用医院统一采购的合格的一次性无菌注射器，一

次性使用，不得重复使用。

11.注射室和配药室通风良好，物品分类定位放置、定量管理，保证

无过期无菌物品。

12.注射和药物配制环境符合无菌原则和职业防护原则。

13.使用过的一次性注射器按照医疗废物及时分类收集处理，针头直

接投放在防渗漏的锐器盒中，锐器盒放置位置醒目且方便使用。禁上手持

锐器随意走动，禁止双手回套针帽，禁止用手分离针头。

14.护理部和临床科室对医务人员定期进行安全注射知识技术培训

和监督检查，院感科对一次性注射器的购进、使用、处理及安全注射进行

定期督查，及时反馈整改。

第四节感控风险评估制度

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一、医院感染管理科制定医院感染重点环节、重点人群和高危因素

管理与监测计划，拟出风险评估清单，找出感染的危险因素，制定风险评

估表。

二、医院感染管理科负责汇总分析相关资料和信息，组织医院感控

委员会成员对全院进行风险评估，每年1次，相关科室每半年评估一次，

当风险因素发生显著变化时重新评估。

三、将评估结果为高风险的因素针对性制定出相应的预防控制措施,

科室每月自查，院感科每季度督查预防控制措施落实情况并反馈整改。

四、发现临床科室存在医院感染风险变化趋势时，应重新审查或修

定工作流程，尽可能将感染风险降至最低。

五、医院感染管理科负责定期对全院医务人员进行院感风险管理相

关知识点的培训。

六、医院感染管理科主动监测、收集院感风险评估信息和数据，每

年进行对比，判断医院感染控制水平，持续改进医院感染控制质量。

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第五节多重耐药菌感染预防与控制制度

多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌

药物同时呈现耐药的细菌。医院借助院感信息系统主要监测耐甲氧西林金

黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱内酰

胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、

耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA）o

一、多重耐药菌的监测、诊断与报告

（一）诊断主要依赖于病原微生物的检验结果。临床科室应及时送

检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断。

（二）多重耐药菌纳入危急值管理，检验科检测到多重耐药菌株，

应及时电话通知所在科室和院感科。

（三）临床科室接到“多重耐药菌株”的报告后，采取相应的预防

控制措施，并做好登记。

（四）院感科督导临床科室落实隔离措施。

（五）检验科必须加强对多重耐药菌的监测，每季度进行细菌耐药

性监测分析，并向临床科室反馈。

二、多重耐药菌医院感染的预防和控制

（一）严格实施消毒隔离措施

1.首选单间隔离，也可同种同源同室隔离，不可与气管插管、深静

13

脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房

确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

2.病员床尾、一览表、病历牌有接触隔离标识，并严格交接班，当

实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后

进行。

3•减少人员出入,如耐万古霉素肠球菌(VRE)应严格限制，医护人

员相对固定，专人诊疗护理，包括保洁人员。

4.严格遵循手卫生规范。

5.严格执行标准预防：诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能

接触患者的伤口、粘膜、血液和体液、分泌物、粪便时，应戴手套；可能

污染工作服时穿隔离衣；可能产生气溶胶的操作时，应戴外科口罩和防护

镜或防护面罩。

6.加强诊疗环境的卫生管理患者接触的物表、医疗设备设施表面，

每班至少清洁消毒1次；出现或者疑似有多重耐药菌院感暴发时，应增加

清洁消毒频次；不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后立即进行

清洁消毒处理；抹布、拖布专用；含氯消毒剂浓度为500mg/L,作用30分

钟。

7.标本用防渗漏密闭容器运送。

8.加强医疗废物管理：锐器入锐器盒，其余医疗废物均放置于双层

黄色医废袋中，并标识清楚。

9.患者到辅助检查科室进行检查时，检查科室人员查对患者腕带上

的蓝色隔离标识时，采取相应的接触隔离措施。

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10.患者转诊之前通知接诊科室，以便采取相应的接触隔离预防措施。

11.临床感染症状好转或治愈（耐万古霉素金黄色球菌：临床感染症

状好转或治愈，连续两次培养阴性，每次间隔＞24小时），由主管医生

停止接触隔离医嘱，方可解除隔离。

12.凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通

知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终末消毒处理。

13.如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停止收

治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。

（二）加强抗菌药物合理使用管理

L认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，规范送检微生物，根

据细菌培养和药敏结果正确、合理使用抗感染药物。

2.严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头抱菌

素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导

致耐药菌的产生。

（三）严格遵守无菌技术操作规程

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置

管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污

染，减少感染的危险因素。

三、培训

定期对医务人员多重耐药菌感染预防与控制知识培训。

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四、多重耐药菌的管理

多重耐药菌的管理主要由医院感染管理科牵头，医务科、护理部、质

控办、检验科、药剂科及临床科室协作进行。医院感染管理科牵头，定期

和检验科微生物室、药剂科、临床科室、医务科、质控办、护理部等部门

举行联席会议，对相关问题进行讨论并提出改进方案。

五、监督与考核

（一）院感科每季度对临床科室MDRO控制措施的落实情况进行

监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO院内感染的患者进

行追踪，直至解除隔离。

（二）科室不执行或没有认真落实MDRO控制措施的，严格与绩

效挂钩，如造成医院感染暴发或流行的，由科室承担相应的责任。

第六节侵入性器械/操作相关感染防控制度

我院侵入性诊疗器械/操作相关感染主要是导尿管相关尿路感染、呼

吸机相关肺炎感染、血管内导管相关血流感染、手术部位感染及血液透析

相关感染等,预防与控制侵入性器械/操作相关感染，制定以下制度。

一、导尿管相关尿路感染防控制度

（一）置管前

1、严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

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2、仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当

使用。

3、根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导

尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

4、对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

5、告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。

（二）置管时

1.医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手

后，戴无菌手套实施导尿术。

2.严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤

尿道粘膜。

3.正确铺无菌山，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

4.充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道

口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性:先洗净包皮及冠状沟，

然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性:先按照由上至下，由内向

外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后

会阴、肛门。

5.导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，

轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

6.置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污

染应当重新更换尿管。

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（三）置管后

1.妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，

避免接触地面，防止逆行感染。

2.保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，

防止尿液逆流。

3.应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿

袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

4.留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿

管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于

普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿

袋的接口。

5.不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注

以预防尿路感染。

6.应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。

留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

7.患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水

中。

8.长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不

慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换

导尿管。

9.患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微

生物病原学检测。

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10.每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可

能缩短留置导尿管时间。

11.对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。

12.医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生口

二、呼吸机相关性肺炎预防与控制制度

1.若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45。为宜。

2.应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插

管的患者。

3.宜使用含0.1%・0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦

拭或冲洗。

4.多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐

药或泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、耐碳青霉烯肠杆菌科细

菌（CRE）等感染或定植者，应采取接触隔离措施。

5.应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜常规使用口服

抗菌药物进行选择性消化道脱污染。避免为预防呼吸机相关肺炎而常规给

予全身静脉使用或呼吸道局部使用抗菌药物。

6.严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无

创正压机械通气（NIPV）o

7.宜选择经口气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。短期内

（2周）不能撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管切开。

8.应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气囊压

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力应保持在25-30cmH20o

9.插管时间可能超过72h的患者，宜选用带声门下分泌物吸引的气

管导管。

10.尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以

撤机或拔管。同时要尽量避免拔管后再插管。

11.应定时抽吸气道分泌物当转运患者、改变患者体位或插管位置、

气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。

12.可采用开放式吸痰。对于部分多重耐药菌或泛耐药菌如MRSA、

MDR/PDR-AB.CRE的感染或定植，以及疑似有传染性的呼吸道感染患

者，宜采用密闭式吸痰装置。

13.抽吸气道分泌物时，医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，每

次吸引应充分。

14.连续使用机械通气的患者，不应频繁更换呼吸机管路，宜每周更

换1次。如有明显污染或功能出现障碍，则应及时更换。

15.呼吸机管路集水杯中的冷凝水，应及时倾倒，操作时要谨慎，避

免冷凝水流入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。冷凝水应倒

入下水道，不应随意倾倒在室内地面上。

16.应在管路中常规应用气道湿化装置，但不应常规使用微量泵持

续泵入湿化液进行湿化。加热湿化器内添加用水，应为无菌水。

17.使用热湿交换器可减少或避免冷凝水形成。热湿交换器的更换

频率不宜短于48h,除非有明显污染和功能出现障碍。

18.雾化器应一人一用一消毒。雾化器内不宜添加抗菌药物。

19.不应常规使月细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎。呼吸道传染性

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疾病患者或疑似呼吸道传染性疾病患者，可使用细菌过滤器防止病原体污

染呼吸机内部。

20.使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇

感染暴发或耐药菌流行时应消毒。

21.无菌物品应一人一用一灭菌。接触患者粘膜的物品应一人一用

一消毒。中度和高度危险性医用物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、

湿化罐等，宜由消毒供应室集中处理。

22.对呼吸机内部不必进行常规消毒，除非有明显污染。

23.麻醉机应使月细菌过滤器防止病原体污染麻醉机内部，应按照

生产厂家的产品说明进行适当的卫生处理。加热湿化器和活瓣应一人一用

一更换，管道应一周一更换，污染或功能出现障碍时应随时更换。当感染

性疾病患者使用后用于下一位患者之前应更换过滤器和管道。

24.患者周围环境中频繁接触的物表，如床头桌、床栏杆、呼叫按钮

等，应常规清洁消毒。

25.医务人员应严格遵守手卫生规范。

26.医务人员出现呼吸道感染综合征，应避免直接接触患者。

二、导管相关血流感染预防与控制制度

（一）置管时

1.严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏

障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、

无菌手套，穿无菌手术衣。

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2.严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，

尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

3.置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达

到灭菌水平。

4.选择合适的静抹置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁

骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

5.采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺

点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮

肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

6,患疳肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带

或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

（二）置管后

I.应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、

出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无窗纱布覆盖。

2.应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱

布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、

松动、可见污染时应当立即更换。

3.医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规

范。

4.保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘

消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更

—22—

换。

5.告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管

淋湿或浸入水中。

6.在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，

应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素

盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

7.严格保证输注液体的无菌。

8.紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时

内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

9.怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，

应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

10.医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当

尽早拔除导管。

11.导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静

脉导管和动脉导管。

四、手术部位感染预防与控制制度

（一）手术前‘

1.尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术

部位以外感染治愈后再行手术。

2.有效控制糖尿病患者的血糖水平。

3.正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污

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染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用

不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

4.消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部

门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应

当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒

范围。

5.如需预防■用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟一1小时

内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的

患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

6.有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感

染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

7.手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

8.重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白

血症等。

（二）手术中

L保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，

最大限度减少人员数量和流动。

2.保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。

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3.手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

4.若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期

的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗

菌药物。

5.手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减

少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

6.术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术

执行具体专业要求。

7.冲洗手术部位时，应当使用温度为37c的无菌生理盐水等液体。

8.对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量

选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

（三）手术后

1.医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行

手卫生。

2.为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流

程。

3.术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

4.外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现

分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科

手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

五、血液透析感染预防与控制制度

25

1.布局合理，分区明确，标识清楚，设普通区和隔离区、过渡区。

2.透析治疗区域环境应达到ni类环境要求，每日进行有效的空气

消毒。

3.工作人员进入透析治疗区应穿工作服、换工作鞋、洗手。

4.配备完善的手卫生设施，并严格执行手卫生规范。

5.医务人员在诊疗过程中严格执行无菌操作技术，实施标准预防，

配备足够的防护设备并按照工作要求穿戴个人防护设备，定期进行乙肝和

丙肝标志物检测，对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。

6.建立严格的接诊制度，初次透析患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝

炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。发现感染

病例、新发的乙肝、丙肝或其他传染病应及时填卡、报告。

7.乙肝病毒感染患者应在隔离透析区进行血液透析，并配备专门的

治疗用品和相对固定的工作人员。丙肝及梅毒病毒感染的患者建议到上级

医院或传染病医院，艾滋病病毒感染患者建议到指定的医院透析或转腹膜

透析。初次透析患者血源性相关传染病指标检查结果无异常时安排在过渡

治疗区接受治疗，2-3个月后复查相关指标确认无血源性疾病后转至普通

区治疗。

8.透析器及管路一次性使用，严禁复用。

9.有严格的消毒隔离制度，每次透析结束对透析单元内所有物品表

面及地面进行擦洗消毒，遇污染随时消毒；每次透析结束时应对机器内部

管路进行消毒；透析时如发生破膜、传感器渗漏，在病人回血后对机器立

即消毒。床单、被套、枕套等物品应一人一用一更换。

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10.做好感染病例监测，对透析中出现发热反应的患者，考虑细菌感

染时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。

11.定期根据厂家要求对水处理设备进行维护与保养，并记录，包括

冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度。

12.按照规范定期进行环境卫生学监测。透析用水及透析液细菌培

养应每月1次，要求细菌数二100cfu/ml,透析用水的采样部位为反渗水输

水管路的末端；透析液的细菌监测每台透析机至少每年监测1次。内毒素

监测至少每3个月1次，内毒素W0.25Eu/ml；采样部位同上；每台透析

机每年至少监测1次。

13.废弃的一次性物品具体处理方法参照《医疗废物管理条例》及有

关规定进行分类和处理。

第七节感控培训教育制度

一、为有效控制医院感染，全院各级各类专业技术人员、管理人员、

工勤人员均应接受医院感染管理知识的培训以提高全体工作人员对医院

感染预防与控制工作的认识。

二、学时保证：

（一）专职人员每年不少于40学时。

（二）新职工岗前培训不得少于3学时。

（三）在职医务人员每年不少于6学时。

（四）工勤人员不少于2次。

三、培训方式：

集中授课、网上学习、QQ群、微信群及0A系统下发资料、下科室

—27—

现场针对性培训等多种新式。

四、培训内容：

（一）医院感染重点部门的专业技术人员和管理人员，进行相关法

律法规、工作规范和标准、专业技术知识的培训。，

（二）医务人员参加与本职工作相关的医院感染管理规章制度、工

作规范和要求的培训。

（三）医生：重点学习医院感染的诊断标准及监测方法，细菌耐药

机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。

（四）护理人员：重点学习消毒、灭菌、隔离知识的进展及其在医

院感染预防和控制中的应用。

（五）医技人员：重点学习本科室医院感染的特点与控制及本专范

围内医院感染管理的新进展。

（六）专职人员：重点学习医院感染管理的新进展及各级卫生行政

部门组织的培训。

（七）工勤人员：重点学习有关预防和控制医院感染的基础卫生学

和消毒隔离知识，废物的分类、转运、储存和处理及个人防护。

五、考核：院感科每年对培训内容进行考试一次，科室每半年组织科

内人员考试一次新上岗人员培训后及时考试对考试不合格者进行补考

补考不合格者扣罚小人100元/次，并与评优选先、晋级晋升挂钩；新上

岗人员考试合格后方可上岗。

第八节医院感染暴发报告及处置制度

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一、医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴

发。

二、院长为医院感染暴发报告第一责任人。

三、成立医院感染暴发报告领导工作小组、调查组、救治专家组、

消毒隔离组、后勤保障组。医院感控委员会、医院感染管理科及各相关部

门在医院感染暴发报告及处置工作中的职责明确，协调配合。

四、严格执行医院感染监测制度和落实措施，及时发现医院感染散

发病例、医院感染聚集性病例和医院感染暴发。

五、报告程序

1.检验科发现科室短时间内微生物阳性标本聚集现象或罕见病原

体阳性标本时，或临床科室及相关部门发现疑似医院感染暴发或医院感染

暴发事件，应当立即报告科主任，科室主任报告医院感染管理科。

2.医院感染管理科接到上述情形报告后，应及时进行确认，或组织

调查组进行调查确诊，核实医院感染暴发病例后，立即报告分管副院长和

医院感染管理委员会，分管副院长报告院长。

3.医院经调查确认为疑似医院感染暴发或医院感染暴发事件后应当

按《医院感染暴发报告流程及处置预案》要求及时报告区域内的卫生主管

部门和疾控中心。

4.疑似或确诊为传染病的医院感染暴发，科室及时对病人进行隔

离，按《传染病防治法》要求逐级上报，同时科室填报传染病报告卡按规

定时限上报传染病。

六、处置工作

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发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，应遵循“边救治、边调

查、边控制、妥善处置”的基本原则，分析感染源、感染途径，及时采取

有效的控制措施，积极实施医疗救治，控制传染源，切断传播途径，并及

时控制或协助相关部门开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关

标本采集、病原学检测等工作，并按要求及时逐级上报。

1.积极开展对医院感染病人和疑似病人的诊治工作，查看医院感染

暴发病例，了解病史、核查实验室检查结果，开展相应的流行病学调查，

及时排除或确诊疑似病人，对危重病例积极救治或根据病情及时转诊。

2.查找感染源：医院感染管理科协助检验科对病人、接触者、可疑

传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行相关病原学检查。

3.调查感染暴发流行的起始时间及医院感染传播方式，分析并列出

潜在的危险因素。

4.控制感染源：必要时临床科室对病人和疑似病人进行隔离治疗，

有明显的隔离标识。避免传染与非传染病病人收容于同一病房中。在非传

染病房中一旦发现传染病病人和带菌者应及时进行隔离治疗，对于某些特

殊原因感染如多重耐药菌等传染病病人与普通病人严格分开安置；感染病

人与非感染病人分区/分室安置；感染病人与高度易感染病人分别安置；

同种病原体感染病人可同住一室；可疑特殊感染病人应单间隔离；根据疾

病种类、病人病情、传染病病期分别安置病人；成人与婴幼儿感染病人分

别安置。

5.切断感染途径：在确认感染暴发的感染途径为空气传播或经水、

食物传播、经接触传播、血液及血制品传播、输液制品传播、诊疗器械传

播和一次性无菌医疗用品传播后，采取相应的控制措施。

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6.对易感人群实施保护措施：病区暂停收治新病人，必要时对易感

病人和工作人员实施预防性用药。医学观察人员的处理包括对密切接触者

实行保护性隔离措施，必要时可居家隔离或病区内开辟观察病室（管理实

行只进不出或不进不出）；对易感宿主实施保护性隔离措施，必要时对易

感宿主实施预防性免疫注射；免疫功能低下和危重病人与感染病人分开安

置；必要时根据不同的感染病人进行分组•护理；对于有关医护人员进行

预防性免疫注射或预防性用药。

7.发生特殊病原体或者新发病原体的原因感染时，还应严格遵循标

准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施：明确

病原体后，再按照病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发

生新的原因感染。

8.根据医院感染暴发的调查和控制情况，实时调整相应控制措施。

9.汇总分析调查资料，写出调查报告，包括处理过程描述、感染事

件分析及采取控制措施、监测检验结果、事件性质，总结经验教训，反思

其中是否符合国家规范要求，对采取干预措施进行效果评估，制定医院今

后的防控措施，向医院领导报告。

10.对未发生医院感染暴发的病区采取预防措施，防止疫情蔓延。

11.对存在医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者

授意他人瞒报、缓报和谎报情形的科室、部门和个人，将按照有关规定对

相关责任人进行处理。

第九节医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度

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一、医院成立职业暴露应急管理领导小组，职责明确，预防