卫生服务中心推行医院感染预防计划

甘州区火车站小区卫生服务中心

防止与控制中心感染行动计划实行方案

(2023年一2023年)

为深入加强我中心感染防止与控制工作，提高医疗质

量，保障医疗安全，根据张掖市甘区卫发[2023]396号《甘

州区卫生局转发张掖市防止与控制中心感染行动计划

(2023-2023)的告知》精神，结合我中心工作实际，制定

本方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，深入贯彻贯彻深化医药卫生

体制改革工作规定，着力加强中心感染防止与控制工作，不

停完善有关管理制度及操作规范，加大有关法规、规章及规

范的贯彻执行力度，推进中心感染防止与控制工作科学、规

范、可持续发展，适应社会经济日勺发展和医学科学技术日勺进

步，以满足人民群众日勺健康服务需求。

二、工作目的

以加强中心感染防止与控制工作为主导，坚持“科学防控、

规范管理、突出重点、强化贯彻”的原则，到2023年到达

如下目的。

1、根据中心感染管理实行三级管理。成立中心感染管理

委员会，下设中心感染管理科，配置感染防止、控制专职人

员，各临床医技科室成立中心感染控制小组，由副主任任组

长，各配置一名监控医师和监控护士。

2、根据医院感染有关法规、规范和行业技术原则等，更

新并细化对应的规章制度和工作规范，制定并贯彻符合本中

心工作实际的原则操作规程。更新并细化中心感染管理质量

控制评价原则。

3、规范中心感染重点部门的管理。护理部注射室、

配药室、手术室、换药室、康复治疗室、化验室、妇科检查

室、病房、消毒供应室、口腔科、疫苗接种室等建筑布局、

人员配置、质量安全管理到达国家有关规定。

4、减少中心感染重点环节日勺风险。通过贯彻贯彻各

项中心感染防控措施，中心感染重点环节的危险原因得到有

效控制，中心感染风险减少。外科手术部位感染、导管有关

血流感染、导尿管有关尿路感染及呼吸机、雾化有关肺炎等

发病率深入减少。

5、切实贯彻中心感染防控基础性措施，提高医务人

员手卫生时依从性。至2023年全中心手卫生设施配置所有

符合规定，医务人员手卫生依从性2023年到达53%以上,2023

年到达80%以上，2023年到达95%以上。2023年全中心医疗

器械的清洗、消毒灭菌合格率到达100%。

三、重要任务

1、加强重点部门和重点环节管理。根据中心感染管

理有关规定，针对重点部门手术室、化验室、消毒供应室、

注射室、口腔科、疫苗接种室）和重点环节（多种插管、注

射、手术、操作等），采用一揽子有效措施，严格执行各项

工作规定，减少发生中心感染的风险。

2、全面贯彻中心感染防控措施。根据医院感染有关

法规、规范和行业技术原则等，更新并细化对应的规章制度

和工作规范，制定并贯彻符合本单位工作实际的原则操作规

程（SOP）o切实加强清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫

生以及中心感染监测等工作，强化责任意识，全面贯彻中心

感染防控措施。

3、加强中心感染组织管理和队伍建设。按照《医院

感染管理措施》日勺规定，设置中心感染管理委员会和中心感

染管理部门，明确中心主任是本中心感染管理的第一负责

人，配置数量合适的中心感染管理专/兼职人员，明确各部

门和人员的职责，强化责任意识，贯彻管理措施。加强对中

心感染管理人员、专业技术人员日勺培训，提高业务工作能力。

4、加强多重耐药菌中心感染防止与控制。要加强清

洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真贯彻抗菌

药物临床合理使用日勺有关规定，加强多重耐药菌监测工作，

减少多重耐药菌中心感染。

委员会的决策作用，加强多学科、部门间协调沟通，贯彻工

作责任，共同形成合力推进中心感染各项防控措施的有效贯

彻。

2、2023年根据我中心工作实际，枝据医院感染有关法规、

规范和行业技术原则等，更新对应的规章制度，制定并贯彻

中心感染原则操作规程(SOP),修订我中心感染管理质量考

核原则。将管理规章制度、各级人员职责以及原则操作规程

装订成册，便于使用和查阅。

3、切实加强清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生以

及中心感染监测等工作，强化责任意识，全面贯彻中心感染

防控措施。

3.1开展各级各类人员中心感染知识的培训。采用多种

形式对临床医师、护士、医技、后勤保洁人员等各级各类人

员进行有关院感染知识培训。控感科每年制定培训计划，有

完善的培训、考试及考核管理，各科室每月组织培训，使各

部门人员熟知本部门有关管理制度、工作流程、规定并执行。

对手卫生知识知晓率2023年到达90%,2023年到达95%,2023

年到达100%。洗手/卫生手消毒措施对时率2023年到达85%、

2023年到达90%、2023年到达95%。

3.2建立中心和科室两级感染管理组织对有关制度贯

彻状况的监督检查。2023年控感科修订“科室中心感染防止

与控制记录本”，增长多重耐药菌感染反馈、防控措施贯彻

记录、科室督查记录等内容，在2023年规定科室改善以往

形式化感控工作模式，真实记录本科室控感工作开展状况。

控感科根据各部门中心感染管理质量考核原则对临床医技

科室的中心感染制度措施贯彻状况实行月考核、周检查，对

存在问题及时反馈并提出整改提议，对整改效果进行追踪。

2023年总结实践经验，对记录本进行完善修订。

3.3开展医务人员手卫生依从性调查。每季度对各科室

手卫生用品消耗量进行记录，并与同年上期及上年同期记录

数据进行比较，每年开展2次手卫生执行状况调查，采用直

接观测的措施，抽调其他部门人员进行暗访，调查成果及时

反馈。

4、按照《中心感染监测规范》开展中心感染各项监测工

作。

4.1每年开展现患率调查。

4.22023年-2023年开展对重点科室进行监测数据日勺

比较体系。

4.3贯彻手术部位感染、导管有关血流感染、导尿管

有关尿路感染、呼吸机有关肺炎防止与控制原则操作规程，

对目的性监测过程中发现日勺中心感染危险原因进行分析，制

定针对性控制措施并督导贯彻。

5、加强重点部门日勺管理。

5.12023年中心对手术室、换药室安装了紫外线灯、

以到达消毒原则。领导对消毒供应室流程提出合理提议，进

行改造。并合理调配护理人员进行消毒灭菌。消毒灭菌合格

率到达100%。

5.22023年规范外来手术器械的清洗、消毒灭菌。

所有外来器械按照本院“外来器械消毒灭菌管理制度”规定

统一由消毒供应室负责重新消毒灭菌供应。

5.32023年重点部门（化验室、手术宝、消毒供应室、

ICU、口腔科、疫苗接种室等）手卫生知识知晓率到达100%,

洗手/卫生手消毒措施对时率到达95%,手卫生依从性到达

90%以上。

5.4重点部门日勺医务人员熟知本部门院感特点、各项管

理制度、手术部位感染、导管有关血流感染、导尿管有关尿

路感染、雾化吸入、呼吸机有关肺炎防止与控制原则操作规

程并执行。

五、阶段安排

第一阶段：宣传动员。

时间从2023年1月至6月。制定中心感染防止与控制行

动计划实行方案，召开动员会，精心布署，周密安排各项工

作任务。各科室要认真学习实行方案，广泛宣传，做到人人

知晓，人人参与。

第二阶段：组织实行。

时间从2023年7月至2023月6月。严格按照中心实行方

案组织实行，保证各项规章制度、措施落到实处。

第三阶段：查漏补缺。

时间从2023年7月至2023年4月。中心对工作开展状况

进行自查，对存在问题持续进行整改，对行动计划实行方案

贯彻工作进行全面总结，迎接上级部门检查。

六、工作规定

1、提高思想认识，加强组织领导。各科室、各部门要充

足认识中心感染管理工作在保障医疗质量和医疗安全、减少

医疗费用方面的重要性，加强组织领导，强化人员职责，明

确目的任务，将中心感染防止与控制纳医疗质量平常工作

中，切实将中心感染防控措施落到实处。

2、认真贯彻贯彻，务求工作实效。各科室要积极贯彻贯

彻行动计划实行方案，在实行过程中，结合实际，完善各项

制度，强化细节管理，使各项工作制度化，规范化，保证实

行方案获得实效。

3、加强督导考核，认真总结评估。各职能部门、各科室

对方案实行状况进行督导考核，认真总结经验，及时进行评

估。

附：甘州区火车站小区卫生服务中心防止