医院科教管理制度 (一)

医院科教管理制度

目录

科教管理2

科研管理制度2

医疗证明管理制度2

医保病人操作规定3

关于参加学术活动及论文发表管理的规定4

外出进修管理制度5

医药卫技人员继续教育制度6

医院院外会诊管理制度6

典型手术病历评优制度6

质量监测、考核和信息反馈制度7

医疗服务过失内部责任追究制度7

重大医疗过失和医疗事故防范预案8

不良事件报告制度11

医疗资料管理制度11

手术审批制度12

各级医师技术水平考核细则12

双向转诊制度14

员工在职培训制度15

心肺复苏培训制度16

临床教研室备课制度16

临床实（见）习带教制度16

进修人员管理制度17

教学质量评估检查制度17

实习医生管理规定17

见习学生管理规定19

临床实习医生的教学管理制度19

中、高等学校毕业生见习期管理暂行办法19

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科教管理

科研管理制度

1.医院科研工作实行统一管理原则，按课题研究程序，规范操作全部立项课题。

2.申请科研项H者，必须履行科研课题申报手续,认真填写有关项目申请书。

3.课题设计要求项目齐全完备，所报课题事先均需经过充分的情报调研.

4.医务科负责上报集团医教管理部，由集团医教管理部报请集团学术委员会（或者邀

请同行专家）召开专题论证。

5.集团学术委员会应对专题论证的研究课题的科学意义、学术水平、研究特色、技术

路线的可行性、社会推广的预期效果、经费预算等签署具体意见。

6.对科研合同要求论证签订合同的目的、各方面的权利、义务和承担的责任等.

7.课题下达后，不得擅自更改主要研究内容和负责人。在不违背原申报内容的前提下，

如确实需要对课题研究范围和重点进行调整时，须申明理由并报集团医教部和学术

委员会评议、备案。属上级项目的，须报请项目下达部门批准。

8.院内科室间合作项目，由课题负责人自行商定。课题研究需与院外单位合作的，需

通过医务科及集团医教管理部会同课题负责人共同与相关单位签订协议，双方签章

生效。

9.医务科定期对课题执行情况进行了解、检查和催促，及时协调项目实施过程中浮现

的问题，提供必要的保障条件。

10.课题负责人全面负责科研计划的实施、经费使用，定期汇报课题执行情况，诛题结

束后报告医务科，由医务科报集团医教管理部审核结题.

11.在研究过程中的各个阶段，课题负责人要做好实验研究原始资料的采集、整理、评

估、分析。

12.科研经费使用在财务科统一管理和医务科监督二，由课题负责人在课题范围区合理

使用，专款专用.

13.科研项目完成课题研究后，经集团学术委员会评估，技术资料准备齐全，可提出成

果鉴定，由医务科报集团医教管理部向上级申请鉴定。

14.医务科应组织、协助课题负责人对科研成果进吁宣传并推广应用。

医疗证明管理制度

I.医疗证明包括疾病证明、病假证明和死亡证明C

2.本院各科执业医师仅限于出具本人执'也范围内的医疗证明书，并按病情诊断如实书

写,所写内容必须有客观依据，不得推论。

2

3.进修、实习、轮转医师开具的证明书须有上级医师审核并签字。

4.原则上证明书必须由被证明人本人前来办理，特殊情况可由证明人直系亲属持我原

就诊卡及委托书代办，经门诊办公室审核、盖章后生效。

5.病假时间原则上应按疾病诊断的性质来确定病假时间的期限，其中普通疾病3~5

天，严重、慢性疾病一个月以内，严重影响日常生活或者生活不能自理的疾病（如大

手术、晚期癌症、严重脑外伤、中风等）可酌情延长至2~3个月.

6.对于患者要求补办的证明书，主管医师须凭本院原始病历及有关部门证明方可办理,

并经门诊办公室批准盖章。

7.病人死亡后由病人的主管医师负责填写死亡证明，并由医务科盖章备案。

医保病人操作规定

1.根据省、市、区有关医保政策，在市、区二级劳动社保局的监督指导下开展工作。

2.医保门诊病人挂号时,应出示本人的医保病历本和医保卡，门诊收费处据此确定病

人类别c

3.门诊收费处收费时，应核对卡证，将列入医保的费用刷卡记账，自费、自理、自负

等收费。

4.门诊医生根据病人病情合理检查、治疗、用药，并详细记载医保病历卡。对需审

批的项目及药品，按病人类别的不同填写审批单和医院检查申请书，交病人或春家属

到医院医务科审批。对限制药品应注意掌握用药适应症，自费用药须先告知病人。

5.医保病人配药量普通为门急诊不超过3天量,慢性病7~15天量，规定病种的疾病、

离血压、冠心病、肺结核、糖尿病、悔性肝炎及其他需终身服药的慢性疾病不超过1

个月。

6.门诊药房核对处方,有医保特殊限制的药品请医务科审批。

7.医保病人办理住院时，住院部根据病人出示的医保病历本和医保卡、住院凭证、

转院介绍信等确定病人类别，核对证卡、身份证，攻取预交款。

8.医保病人出院时，住院部核对医疗费用、审批单，按医保规定结账。将列入去保

的费用记账，自费、自理、自负等收费。

9.经治医生应根据医保病人的病情合理检查、治疗、用药.对于须审批的项FI及药

品，按病人类别的不同填写《审批单》和医院检查申请单，交病人或者家属到医院医

务科审批，自费项R告知病人.掌握医保药品的用药，对限制药品应注意掌握无药适

应症.

10.经治医生须在医保病人的病程录中详细记载病人情况。

11.医保病人出院时，经治医生填写出院小结、医疗证明书，交病人或者其家属到门

诊办公室盖章，同时出院带药量按门诊处方规定人行。

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关于参加学术活动及论文发表管理的规定

一、参加学术会议的范围

1.参加学术会议的范围

1）全国（中华医学会、护理学会、中医学会、药学会）、华东地区、江苏省、苏州市

医学会及其专科学会主办的学术会议。

2）江苏省卫生厅、苏州市卫生局、吴中区卫生局举办的学术活动。

3）由挂靠的高等医学院校、挂钩单位邀请的讲学、讲课及协作活动。

凡外省、市（地区）区域性学术活动及个别单位、民间团体或者杂志社（核心杂志社除外）

举办的学术活动原则上不与参加。

2。参加人员的范围

1）学术论文被录用选为大会交流的第一作者可参加之述允许范围内的学术会议，同一

全国性学术会议，参加者不得超过二人，坚持一稿一投，禁止一篇论文参加多会。

2）副高职称及以上人员每年最多可参加二次全国性或者省、部级学术活动，中级职称

人员仅可参加一次学术活动。

3）与各学术活动有关的编委、理事、委员、科研协作人员或者成果评审人员、被邀

请的讲课人员科可凭通知书或者邀请书参加。

4）参加各类学习班、培训班，原则上限于国家一、二级学会或者专科学会主办，并视

为参加一次学术活动。

3o外出参加学术活力手续

1）由本人提出申请，科（室）主任在确保完成医疗、教学、科研工作的前提下参看学

术会议的通知书或者邀请书，允许后经科教科审核后报送主管院长批准。科教科办理登记

手续。

2）各科（室）正、副主任（学科带头人）不可同时外出参加同一学术会议，二人以

上同时参加同一学术活动时，须由主管院长审批，科教科登记备案.

3）外出参加学术活力人员在学术活动结束后需及时返院，并将学术活动情况及会议交

流论文，在科室（院内）传达，会议资料属科室所有。

4）为了学习新技术开展新项目而必须参加的脱产学习班、培训班，需由科室提出日请，

交科教科审核，主管院长审批。

4。参加学术活动经费报销

1）学术会议的全部费用由所在科室总经费（或者科研经费）内支出报销。

2）本人承担10%的会务费，住宿费及差旅费按公司有关规定报俏，担任硕导、核心

杂志编委、省级学会理事、市级（地级）学会常务理事报销全部会务费。

二、邀请来院的学术活动

1.邀请单位专家或者专业技术人员来院讲学、科研协作等，须由科主任报科教科，主管

院

4

长批准后，由医院发出邀请。凡事先未经审批，或者以私人名义发出的邀请，医院不,接待

・费用自理。境外人员按有关外事规定办理。

2。邀请范围，应以公司（院）尚未开展的新技术、新学科、边缘学科、短线项目为主，

事先必须对被邀请者的业务专长、学术水平和造诣有所「解。

三、论文发表管理规定

U论文稿件需先经科室主任审核，以确保论文的质量并避免内容、署名不实及一稿多

投等差错•，科主任签名推荐后到科教科登记、盖章填写发稿单后寄出.

2o论文发表的版面费、审稿费，凭已发表的论文和正式发票按有关规定报销.

3.论文录用在国家正式期刊（具有CN\ISSN期刊号）的版面费全部报销。凡录用在各

级杂志的增刊、学术会议征稿、各类非正式山版的杂志、内部刊物、论文资料汇编、论文荟

萃等的版面费不予报销.

4。论文到科教科登记后，年终可领取论文发表奖励金，以资鼓励。

5.凡发表的论文必须交科教科一份存档。

6.本规定解释权在科教科。

外出进修管理制度

1.根据医院总体目标、科室发展、新项目开展规划，制定医院年度进修计划.

2.由进修人员本人提出申请，科室根据专业发展需要、个人表现等情况，择优选拔，

制定培训目标和计划，报医务科.

3.医务科汇总科室申清，按照重点学科、业务骨干优先的原则，审核上报申请材料，经

院务委员会批准后，作为年度计划予以落实。

4.进修人员外出进修前到医务科、人事科备案，进修期间须遵守学习医院的规章制度，

按要求参加医院的各项获活动，服从管理.

5.进修人员须按照进修计划完成学习任务，不得擅自延长或者提前结束进修时间.如遇

特殊情况需更改进修时间，则需本人提出申请,报科室主任、医务科并经医院批准.

6.外出进修人员应定期向科室汇报进修情况。

7.进修学习一年以上者,应写出进修专业学术论文及返院后开展工作计划，交科室和医

务科，纳入个人档案。

8.进修结束时，进修人员要做出书面鉴定，经学习医院签字、盖章后，交医务科备案。

9.医务科不定期跟踪了解进修人员的进修情况、个人表现，如不能达到预期目标要求，

根据具体情况，赋予批评或者撤回进修人员并做相应处理。

10.进修人员的各项费用，由财务科按规定执行，如因个人不合理原因造成未能完成进

修计划者，费用自理.

5

医药卫技人员继续教育制度

1.医务科负责对各层次、各形式的在职教育统一规划和管理，注重医院重点人材的培

养。

2.医务科负责根据医院医疗特色积极筹备继续教育医学项目，组织继续教育学习。继

续医学教育采取学分制的管理办法，医务科负史学分造册、分类登记、归档，全面

了解医院继续教育开展总体情况，催促医护人员按时完成继续教育学习。

3.定期安排组织院内各层次、各专业的讲座，邀请院外专家来院进行学术讲座，医护

人员应积极参加相关科目学习。

4.凡经医院批准外出学习、参加学术活动者，返回后应在相应范围内汇报学习内容.

5.医护人员必须参加医院组织的相关医学知识培训，医务科定期考核并记录。

6.鼓励全院人员参加业余学历教育，但不得影响工作，脱产研究生学历教育人员应签署

有关合同，交医务科、人事科备案.

医院院外会诊管理制度

1.凡外院请求会诊须经医务科报业务院长批准允许，与有关科室商议，指派相关人员

外出会诊。

2.外出会诊期间，阳安排好本科室、本岗位的工作。

3.各级人员不得私自外出会诊，一经发现按非法行医处理，由此发生的医疗事故纠纷

彻底由个人自负。

4.被邀请人员须到医务科办理登记手续。

5.被派外出会诊医师须认真负责，尽职尽责完成会诊工作。

典型手术病历评优制度

1.典型手术病历评优活动每季度召开一次，由医务科作出安排和通知。

2.此处典型手术病例不是指在医学中的创新或者发明，而是目前医院中开展较少的要求

高、难度大以及井常疑难并具有示范作用的病例，或者是虽然开展较多，但手术病例

本身更有特色、更简炼、更能减轻患者痛苦的改良方法等手术病例。

3.手术科室将每季度的手术病例整理好，在此基础上，择优申报参选，参选手术病例须

符合下列条件：①难度大、要求高，本院较少开展的手术；②手术效果显著；③具有

示范性；④应用前景良好;⑤病例资料完整。

4.评委由医疗质量管理委员会成员及外请专家等组成。

5.各手术科室每季度第三个月25号前将参选手术病例名称报医务科，同时准备好申报

6

病例的完整照片及病例资料。医务科会同业务院长对申报病例进行初审，符合条件者

进行评选。

6.医务科负责做好召集、主持及记录工作。

7.参选病例以多媒体方式演示和讲解（手术构思、手术程序、经验总结以及优缺点等），

参选病例的手术者须回答评委的提问。

8.根据评委最终对打分结果进行分析和审核，评出优胜奖和鼓励奖各•例，并赋予相应

奖励。

9.每次评审结果在信息栏内公示一周，无异议后则确认评选结果，并予以书面发布。

质量监测、考核和信息反馈制度

1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中.

2.健全质量保证体系.科室由科主任、护士长、骨干医生、护士组成科室质量管理小组，

负责对科室的质量工作进行监测与管理；由医疗质量管理委员会对全院医疗质量进行监

测并定期检查，对质量:检查中发现的问题列入考核，并反馈给业务院长、医务科和护理

部。

3.由医疗质量管理委员会针对医疗质量检查中存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意

见，并评估落实效果.

4.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告.

医疗服务过失内部责任追究制度

为提高岗位责任意识，减少或者避免医疗服务过失的发生，妥善处理医患纠纷，不断提

高医疗服务质量，规范责任追究程序，特制订本办法。

一、本办法所言医疗服务过失：是指医院员工在诊疗与服务全过程中，环绕病人所发生

的所有的医疗服务中经鉴定存在的囱位职责过失的行为C

二、本办法设医疗服务过失鉴定小组。

鉴定小组的任务：

1.对所发生的医疗服务事件，鉴定是否存在过失行为；

2.对鉴定存在过失行为的，确认责任群体名单。

医院层面的鉴定小组，成员由医院根据医院实际情况自行确定.

公司层面的鉴定小组，成员及职责见附件：《医疗服务过失鉴定小组》。

三、所有经医院鉴定小组或者公司鉴定小组鉴定为存在医疗服务过失行为，均需据其

鉴定意见，追究相关责任人的岗位责任。在医院鉴定小组权限范围内鉴定为存在医疗服务

过失行为的，由医院按本规定追究责任人的责任；在公司鉴定小组权限范围内鉴定为存在

医疗服务过失行为的，由公司按本规定追究责任人的责任.

7

四、对过失行为的处理：

1。没有引起投诉的过失行为的处理:根据公司和医院的相关制度和有关规定作出扣罚工

资100元以上、1000元以下的处理。

2.引起投诉的过失行为的处理：本办法对因医疗服务过失而引起的病人或者家属等的投

诉，份内诉和外诉两类。

1）内诉：是指患者向医院内部的投诉，未发展至向行业行政管理机关或者新闻媒体投诉,

并于内部商议解决处理完结事项。

2）外诉：指患者向行业行政管埋部门（包括区、市卫生局、社保局、消费者协会等）

和新闻媒体等投诉的事项.

3.本办法按投诉的不同处理结果，赋予不同的追究处理：

1）经解释、商议处理或者门诊医疗处理，病人及家属基本满意的，责任群体（明细见

附表二）需按当年度岗位量化测评标准扣分。

2）（2）发生医疗费用减免、经济赔偿，责任群体（明细见附表二）除按当年度岗位量

化测评扣分外，还需按责任大小和比例扣回医疗减免费用中药品费用、材料费用+

经济赔偿的相应部份（具体内容见附表一）.

五、几点说明：

1.所有外诉，和估计经济赔偿和医疗减免费用中所用药品费用、材料费用额、或者两

者

合计超过3000元的内诉，均须在接到投诉后的6个工作日内向公司医疗服务过失鉴定小组书

面专题报告。其它医疗服务过失的处理结果每月向公司医疗服务鉴定小组备案一次。

2.医疗费用减免、经济赔偿，或者两者兼有的，在支付或者处理时:额度在3000元以

下，由医院确定，3000元以上，报公司核准。

3.兼职人员以就高岗位承担责任，但属过失行为第一当事责任者除外.

4.相关责任人范围包括：笫一当事责任人所在科室（设组的，以组为单位）的主管医

师、责任医师、住院医师；第一当事责任人所属护理病区的责任护士（师）、护士（师）；以

及在诊疗、护理服务过程中存在过失责任人的其他人员（具体名单根据实际情况，由鉴定会

的鉴定小组按事件中相关责任人有无过失情况另行确定）。

5.所有扣款视情况能在当月工资和绩效工资中一次扣完的，可一次性扣完；不能一次

性扣完的可逐月扣回，直至扣完.由此离职的，社会保险等手续暂缓办理.

重大医疗过失和医疗事故防范预案

一、预防预案

1.医院对全院医护人员进行时常性的医疗卫生管理法律、行政法规、医院规章制度和诊疗

护理常规的培训及职业道德教育，不断提高医务人员的业务水平和技能.

2.培训以全院集中培训和部门条线分散培训相结合。

3.做好新职工岗前培训工作，由人事科安排，医务科、护理部等协助，每年对新达医技

8

护理人员进行培训I,合格后方能上岗。

4.做好特殊、重要岗位培训工作。由医务科、护理部等职能部门制定培训内容，包括部

门规章、特殊要求、上岗技能等，考试合格方能上岗。

5.采取“医院继续教白”的形式，每年由医务科和护理部负责,举办各种形式的业务讲座。

6.每年由各职能部门组织对各级医护人员的'业务技能考试、考核。考试、考核的成绩记

入个人档案，作为聘任、晋升、晋级的依据之一。

7.医院质量监控部门时常催促与检查医院各项规章制度、诊疗操作常规的执行情况，医

疗工作运转与医疗质量情况的检查结果与科室及个人挂钩.

8.医疗设备部门保证医疗设备运行良好。

9.后勤部门按照登等级医院标准备足物品，以确保医疗工作的正常运行。

二、处置预案

1.报告

1）医护人员应即将向所在科室负责人报告。

2）所在科室负责人应当即将向本院医务科或者护理部或者总值班报告。

3）遇重人问题，医务科和护理部应即将向分管院长汇报，由分管院长根据事情的性质

和轻重程度，决定是否应即将向院长汇报.

4）遇特殊情况或者紧急情况，可越级上报。

5）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故、导致三人以上人身伤害后果，由医

务科按院领导指示，在12小时内向卫生局报告。

2.抢救处理病人

1）发生或者发现医疗过失行为，医院及所在科室医护人员应当采取有效措施，避免或

者者减轻对患者身体健康的伤害,防止伤害扩大.

2）发现医疗过失，所在科室的科主任为组织对病人抢救治疗的第一责任人，要积极安

排足够的医疗力量，及时组织会诊及病例讨论，采取切实有效的抢救措施，尽可能

将对病人的伤害降到最低程度。

3）医务科要即将介入对该病人抢救治疗的全过程，协助临床科室做好组织协调二作，

包括根据需要组织院内外大会诊。其他职能科室也要全力以赴，加以配合.护理部

要加强对该科室护理工作的领导，加强护理力量，对需要安排特殊护理的危重病人

做好安排。

4）对发生特殊重大的医疗事故或者过失行为，其抢救与治疗过程分管领导要亲自过问,

担任抢救小组组长，指导与协调抢救工作。

3.病人发生意外死亡的处理

1）即将报告科主任和医务科或者总值班。

2）当事医生与6小时内及时完成抢救经过的病程记录，完成病史以备封存.

3）保护与患者死亡可能有关的物证及各种有关资料。

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4）尸体按规定移送太平间，若与家属发生争执，报告110协助处置。

5）当事人及时将经过情况写成书面材料成交医务科。

6）科主任到现场，组织科室进进行死亡讨论，认定直接致死原因，明确死亡诊断，精

致医师及时书写死亡记录。

7）出具死亡诊断书.

8）由科主任或者最高年资医师向家属作初步解释，必须谨慎.

9）科主任协助医务科或者总值班处理善后和纠纷。

4.调查取证

1）发生或者发现医疗过失行为、医疗争议时，医院要即将开展调查取证工作，具体由

医务科和护理部负责。

2）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，由医务科或者护理部派员到现场,

与患方共同对现场实物进行封存和启封，封存的实物由医务科或者护理部负费保管。

需要检验的，由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双

方无法共同指定的，由卫生局指定。检验费用由提出鉴定的一方支付，如确定为医疗

事故的，由责任方支付。

3）对发生医疗事故争议病历（包括医嘱、上级医师查房记录、会诊意见、病例讨论记

录、病程录等），在医患双方均在场的情况下封存和启封。如病人尚在抢救治疗过

程中，为不影响病人下一步的治疗,可以在封存以前先封存复卬件.封存的可以是原

件，也可以是复印件，封存物由医务科保管.

4）夜间、节假日发生的医疗事故争议，病史或者实物的封存，由医院委托行政总值班

负责处理。

5）封存病历袋口处以白纸粘贴封闭，医患双方分别在封存清单和封条骑缝上双签字.

6）患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，由经治医师或者所

在科室负责人向死者家属提出进行尸检。尸检应在患者死亡后48小时内进行，

并要取得死者直系亲属的允许签字，若死者直系亲属不允许尸检，也应当说明

并签字.

7）死亡病人尸体应当即将移入太平间，若家属拒绝移送、经劝说无效者，由110协助

处理。死亡尸体存放医院太平间时间超过2周，逾期不处理的尸体，由医务科向卫

生局报告，按上级有关批准程序办理.

5.医疗事故的处理及整改措施

1）医疗事故争议经医方与患方自行商议解决后，自商议解决7日内，由医务科向集团

作出书面报告，并附具协议书.

2）医疗事故争议双方不愿意商议或者商议不成的，当事人可以书面申请卫生局处理.

3）医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决后，医务科在收到调解书或者判决书

7天内，向集团作出书面报告，并附具调解书或者判决书.

4）有医疗过失、医疗事故的当事科室及责任人，须分别写出书面整改报告，检杳存在

10

的问题，提出整改措施，移交医务科、护理部等有关职能部门。

5）对典型事例组织全科讨论，并全院通报，以吸取教训。

6）对责任人按《执业医师法》及《医疗事故处理条例》的有关规定，作出必要的行政

处分及经济处罚并上报集团备案.

不良事件报告制度

1.不良事件普通是指违反部门规章、诊疗操作常规，但未造成患者明显不良后果的医疗、

护理行为。

2.发生不良事件，应即将实事求是逐级上报。鼓励当寻人主动报告不良事件.

3.鼓励医务人员报告威胁病人安全的、由制度性或者运行机制缺陷造成的不良事件的具体

案例。

4.各科室应认真作好不艮事件报告工作，不良事件报告制度列入医疗质量管理考核范围。

5.对瞒报、谎报、漏报的科室和个人按医院奖罚规定史理。

医疗资料管理制度

1.医疗资料是指涉及医疗过程的各种文字、图象、图谱、数码影像、胶片、电脑记录资料

等。

2.承担治疗、检验、检查的各临床、手术、医技科室，应对各临床医师开具的各种原始检

验、检瓷、病理、手术申请单等实行严格保存、保管，并实行登记制度，登记应包括姓

名、性别、年龄、住院号（门诊号）、病区、科别、申请项目、检测结果等。对发出的

各类报告留有存根联，对检查、治疗的原始图象、图谱、数码影像、光盘、软盘、胶片、

数据记录进行留存。

3.各科室对各种资料的保管应实行专人专管，并建立保管责任制，接受公司、医院、科室

三级检查、考核.

4.各种资料的保管期限应服从各行业质控管理要求。

5.各科室未经医务科批准不得擅自接待院内外各类人员对原始资料的查询、查阅，应经医

务科批准后，有关科室予以接待，根据要求提供杳询、杳阅，不得超范围提供杳询、杳

阅、外借。

附：关于复印病历资料的有关规定

1.患者有权复印或者复制其门（急）诊病历，住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、

化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）允许书、手术允许书、

手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录.

2.发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、

会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可

11

以是复印件，由医院保管。上述病历记录内容，患者不能复印。

3.患方须填写病历及印申请单，并经科主任和床位医师允许签字、医务科审核备案后，

方能复印或者复制所规定的病历资料。

4.患方填写病历复卬申请单时，同时须提供身份证或者相关法定证明材料，并在申请

单上填写清晰，身份证夏印件及法定证明材料负载申请单上。

5.复印住院现病历，须由床位医师或者护士陪同全过程；复印归档病历，须由病案室

人员陪同复印.不得将病历资料单独交由患方。

6.病历复印申请单由医务科和病案室各保存一联，复印的归档病历，病案室应负由登

记备案。

7.复印的病历资料，须盖病历复印专用章。

8.公检法系统需查阅、摘抄病历资料的，除介绍信和工作证以外,也应填写复印病历申

请单，更印内容限于上述规定范南，手续同上所述。

9.保险公司需查阅、摘抄病历资料的，除同上述第8条外，还须提供与患者签订的保单

原件及患者身份证复卬件。

10.急诊抢救病历，如为死亡病历（此处为未办住院手续者），其原始急诊病历及抢救记

录由急诊科保存，患方可按规定手续取得复印病历资料•.

手术审批制度

1.为降低手术风险，保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。本制度适

用于乙类手术以上类型、疑难手术、截肢手术.

2.依据医院手术分类，凡属乙类手术、甲类手术的病例，必须由科主任组织仝科术前讨

论。讨论内容包括:分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等.

3.手术前讨论记载在病程记录中，记录由经治医师组住院医师完成，经科主任审阅签字。

不允许进修医师记录.

4.重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须填写“重大疑难手术报告”专页的每一项，

科主任签字后报医务科批准.

5.医务科科长有资格审批“重大疑难手术报告”。批准签字前必须审阅病历，包括：住

院记录、术前讨论、手术允许书、麻醉允许书及术前总结.对患者病情、诊断、科室

讨论结果做全面了解后，医务科科长方可在“报告”相应栏签字.

6.属于新手术的病例，执行新技术开展报告审批制度.

各级医师技术水平考核细则

lo考核等级：分为三级七个层次：

A级晋升副主任医师的资格考试；

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Fl级获主治医师资格后工作满4年；

F2级获主治医师资格后工作满2年；

F3级晋升主治医师的资格考试；

R1级满5年的住院医师；

R2级满3年的住院医生；

R3级满1年的住院医生。

2。考核准入条件：

1）主治医师：技术操作式记每项操作大于5例/年，完成80%以上项目，心肺复方术合

格、高级生命支持（要求科室）合格：

2）住院医生：大病历抽查合格、轮转达标以及出科考合格、完成技能训练量（每项操作

大于5例/年，完成80%以上项目）、心肺复苏术合格、高级生命支持（要求科室）合格；

3）下列情况取销年晋：

A.晋升年限内因医德医风、服务态度投诉后查实2次以上：

B.院内定性的一级医疗事故、二级事故轻微责任,三级事故次要责任，四级事故主要责

任以上的责任人；

C.晋升年限内赔偿（减免）累计1万元以上事件的责任人。

3o考核类型：

A级：a理论考试；

b面试：临床决策能力+技能操作考核；

c专科技术操作和疑难病例登记表。

F1级：理论考试。

F2级:理论考试。

F3级：a理论考试；

b面试：临床决策能力+技能操作考核；

c专科技术操作和疑难病例登记表。

R1级：理论考试。

R2、R3级：a理论考试；

b面试:临床决策能力+技能操作考核；

e病历质量考核:抽查大病历并评分：

d操作登记卡；

e出科考核。

40考核内容：

A级:基础理论30%,专科知识70%;

F级：基础理论70%,专科知识30%（各专科常见疾病的诊疗和急诊抢救知识）；

R级:基础理论：基本x线读片、生化检查单分析、普内外常见病的诊疗知识、心肺复苏

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术知识;

面试内容：临床决策能力+技能操作考核，医院提供操作考试范围。

5。考核方式：

1）理论考试：由集团医教部组织，专家山题或者题库抽取；

2）面试：集团组织相关专家组成考核小组；

3）病历质量考核：由医务科检查病历书写完成量（临床科室轮转大于5份/月）井每月抽

取病历，统一由医院病历检瓷人员评分，不合格重写；

4）操作登记：由医师助理完成，递交医务科，由医务科负贡抽查病历，核对完成率。

5）出科考核：由各专科负责，医务科登记并统计成绩，

6。考核专家小组组成：

考核专家小组设组长1名、专家3~5名，由各专家采取无记名评分，取平均分。其中组长

在省内应具一定知名度,A级考核专家需有正高职称，F、R级考核专家均为副高职称以上.

A级:必须由2名院外专家和1名本院专家考核：

F级：由5名本院或者院外专家考核（至少1名院外）；

R级：由5名本院专家考核。

7.考核成绩计分方法：理论考试采用百分制，六十分及格;面试采用十分制，六分为及格线，

其中内科系统临床决策能力（病例分析）占70%,技能操作占30%,外科系统临床决策能力

（病例分析）占30队技能操作占70%；住院医师完成的甲级病历数每月必须25份，且每

年的临床轮转科室不少于4个。如不合格率达30%以上，推迟一年参加医院考试；操作登

记卡完成率达到80%以上为合格；出科考试70分及格。

8。各级医师按类别考核，所有项目合格方为考核合格。其中不合格项目下•年补考,合格项

目可保留•年。

双向转诊制度

1.双向转诊制度是为了更好地利用医疗资源，同时加强医疗管理、医疗安全，降低医疗费

用。各临床科室应自觉遵守，严格执行。

2.转诊范围：凡符合以〈之一者转上级医院治疗：

1）临床各科急危重症，我院难以实施有效救治的病人,

2）对于不能确诊，需交到上级医院进•步检查以明确诊断的疑难复杂病人。

3）重大伤亡事件中，超出医院处置能力范围的病人.

4）急性传染病病人及原因不明的传染病病人。

5）高技术、高难度手术有艰难的病人。

6）器官移植。

7）其他因人员、技术、设备等条件所限，我院不能处置的病人。

凡符合以下条件之一，可转下级医院或者社区医院继续治疗.

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1）急诊期治疗后病情稔定，需要继续康复治疗的病人.

2）诊断明确，不需要特殊治疗的病人。

3）肿瘤病人晚期非手术治疗。

4）需要长期治疗的慢性病病人，老年护理病人。

5）普通常见病、多发病病人。

3.对于我院及社区卫牛.服务机构转入的病人，应热情服务，依据入院时的情况，按照医疗

规定及时处置..不评价外院的诊治，尽可能满足患者及家属的合理要求。对于不能解决

的问题和艰难及时向有关部门反映，有关部门应积极协调.

4.对r转上级医院的病员，科室必须进行病例讨论，并报请医务科、主管院长允许.

5.对于需要转上级医院治疗的病人，应提前与转入医院联系，同时做好转运工作，书写病

情小结，选择合适的交通工具，配备医务人员及抢救设备，告知其转运途中可能发生的

各种情况，签写相关知情允许书，做好医疗文书的记录，做好交接工作。

6.对于转入下级医院或者社区服务的病人，提前与转入医疗机构取得联系，告知其病人的

诊疗情况及注意事项，在医疗文书中注明转某某医疗机构继续治疗。

员工在职培训制度

1.医院遵从卫生管理部门有关医院等级检查、注册执照和继续教育管理条例，规定所有员

工必须参加与工作岗位相关的在职培训和继续教育，并作为年度考核和晋升条件的学分

要求。

2.医院为员工在职教育却培训提供必要的场所和设备，以利于自身和专业的发展。

3.医院通过院级业务大查房、院级讲座（包括不定期礼聘的国内外专家授课）、省级或者

国家级继续教育学习班或者学术会议、国内或者国际进修与学习、部门内业务学习、

远程教育等方式为员工提供在职培训。

4.在职培训主要涉及病人安全和质量改进教育，感染控制，急救知识与技能，与本职工作

相关的技能和知识，各领域的新技术、新发展,根据医疗实践的发展而有必要增加的培训

和教育项目及消防安全等。

5.医务科负责协调与安排相关的院级培训项目。

6.部门负责人应充分考虑员工的继续教育和培训需求，在保证医疗质量的同时，为其提供

充分的学习机会和时间。包括安排参加医院规定的必修学分项目、部门内的定期业务学

习及其它院内外的学习与进修。

7.各部门负责人应制定与本部门管理和服务相关的在职培训计划并组织实施，包括本部门

技术与知识的新发展、优质服务、仪器设备的操作、维修与安全和其它有助于改进服务

工作的知识与技能。

8.各科室员工应按照各部门的规定参加科室内组织的定期学习与培训.

9.每位员工的继续教育和在职培训资料如学分证等的复印件应于获得后上交有关管理部

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门（如护理部、医教部等）。

10.医教部、护理部以及部门指定从事教育培训工作的人员应定期采集员工继续教育需求的

资料，做好继续教育的计划工作，为员工提供符合工作要求的有关知识和技能。

心肺复苏培训制度

1.所有医护人员都应熟悉心肺复苏的操作技术，以保证在紧急情况下能满足病人的需要。

2.所有医生、护_1、医技人员及其他医院管理层指定的人员均需进行心肺复苏培训.

3.医务科确定培训与考核小组的成员并组织每年的培训课程与考核。各相关科室应制定计

戈小分次安排需培训的人员参预整个阶段课程的学习。

4.参加培训的人员经学习与考试合格后发给心肺复苏合格证书。

5.考核未合格者有一次补考机会，补考仍未合格者必须参加下一阶段课程的培训后再参加

考核。

6.年度考核与聘岗时员工有责任提供在有效期内的心肺复苏合格证书。

7.无特殊原因不得无故缺席心肺复苏的学习与考核。

8.医务科不定期地组织临床的摹拟抢救考核抽查并调整培训方案。

临床教研室备课制度

U临床教研室接到教学任务后，由教研室主任根据要求，安排任课教师，并将任务下达给

任课教师，催促其认真备课。

2.任课教师接到教学任务后，要认真研究教学大纲、教材和有关资料，根据学生情况,报好教

案。

3o教案内容、授课题目、讲课内容提要（讲稿）及时间、教学方法、参考资料、所需教具（挂

图）、用以检查学生学习情况的方法和提问的问题、布置课下作业等.

4.个人备课结束:后，应将教案提交教研室，由教研室主任组织集体备课，集思广益，研究讨

论教学方法，解决疑难问题，交流教学经验。

5。新任课教师，由教研室指定有经验的教师匡助指导其备课,备课结束后，在教研室内部进

行试讲，安排有经验的教师进行指导。

临床实（见）习带教制度

U医学院实习、见习计划下达后，科教科根据计划要求，及时向有关科室布置、落实。

2.凡接受实习、见习任务的科室，必须指定人员（普通应为中级职称）负责具体管理,制定

带教计划，安排实习、见习带教、考核工作及实习、见习医生的考勤、纪律。

3.根据实习大纲、计划和实际情况，要有计划地安排不同形式的讲座、教学查房和示教手术

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等，科教科负责安排全院活动，普通每月1—2次，各科根据情况安排。

4.带教教师必须要求实习、见习医生尾随自己从事一切医疗活动，实习医生进行的一切操作

均应亲自指导带教。实习芸生不得独立进行医疗活动。

5.带教老师应严格要求实习、见习医生，在学习和生活上关心实习、见习医生。带教老师对

实习医生完成的住院病历和各种医疗文件,应及时、认真的修改。

进修人员管理制度

1。进修人员必须严格遵守医院规章制度，按时上、下班，自觉参加业务活动和政治学习，

并服从所在科室安排，参加科室的各项活动.

2.进修人员在医院进修学习期间，要在医院工作人员指导下开展工作.

3。进修人员工作一段时间后，根据科室工作需要，由所在科室向医务科申办暂时处方权.

进修人员无权出具转诊、伤残鉴定、计划生育、调换工种等病情证明。

4。进修人员应自觉爱护医院公共财物和医疗、教学、科研资料，严格执行保护性医疗制度，

无权借阅、收藏、拿、带医院病历、x光片、心电图等资料和标本。

5.接受进修人员的科室，应由一位主治医师以上职称人员负责带教，具体制定进修计划，并

组织落实。

6.各科室根据进修人员的能力，对进修人员考核合格后，向医务科提出值病房夜班申请，经

医务科允许后方能安排值病房夜班。

7“进修医生不得单独值急诊夜班。

教学质量评估检查制度

1。由分管院长领导教学质量评估，科教科负责组织，安排有关活动，教学质量评估检查，

每学年安排12次，每季度根据情况抽查教学情况。

2o理论课教学的质量评估检查，由医学院有关部门（如教务处、临床医学系等）组织，科教

科定时向医学院有关部门r解情况，听取意见，将有关材料汇总，向分管院长汇报和向有关

教研室反馈。

3。实习、见习带教教学质量评估检查，由科教科结合实际情况,每季进行一次，定期向实习、

见习医生发放带教评议表，对带教工作进行评议。并结合季查情况，向分管院长汇报。

4。各带教科室对实习医生学习情况，也要进行评估检杳,普通分为医德医风、理论知识、临

床技能、纪律考勤等几部份.每科轮转结束:前,按有关规定进行考核评估.

实习医生管理规定

1.学生在毕业实习期间，应遵守学校和实习单位各项有关规章制度.

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2。学生到达实习岗位后，称为实习医生。在政治思想、业务学习、生活管理等方面应服从

实习单位的领导，及时完成上级医生交给的医疗和其他各项任务。

3.实习医生在门诊、病房临床实习时，应在上级医师和护士长指导下负责管理一定数量患者

的医治和心理疏导工作（可以管5-8张病床），对患者必须关心爱护（树立爱伤观念），时常

了解患者的病情变化、饮食和思想情绪以及护理工作的执行情况。

4.实习医生在病房实习时，应提早半小时进入病房，对经管患者进行巡视检查。按时尾随h

级医师参加病房医护交接班和早查房，扼要地报告患者情况、检查结果、提出诊断及处理的

意见。食房后，及时记录上级医师查房的意见.每天卜午和晚上应在教师带领卜，进行食房。

50实习医生在接到新患者入院通知后，应即将去病房检查患者的病情，在次口查房前（最迟

在24小时内）写好完整病史。首次病程录和医嘱应由上级医师带领实习医生在患者入院后2

小时内完成，对普通患者隔天记录病程一次，重患者做到每天记录，危（松i）险患者病情应

随时记录，住院时间较长的患者，每月作一次病程小结。实习医生在接到急诊患者入院通

知后，应即将去病房，在上级医师指导下认真检查，及时处理.

6.实习医生根据患者的病情需要，填写化验单、影像检查通知单及普通医嘱处方等并保持病

史资料的清晰完整。

7.实习医生主管的患者须请其他科医生会诊时，实习医生陪同医师前往诊视。

8o实习医生在完成工作的同时，亦应学习护理，协同护士作治疗（包括抽血、补液、灌肠、

备皮等）以及特殊护理、协同卫生员做好卫生清洁工作。

9.参加科内的有关病例分析、临床病理讨论、学术报告、死亡病例讨论、尸体解剖工作以及

必要的会议等.

10.实习医生在实习期间实行12小时负责制.各病区可按工作需要，指定一定数量的实习医

生轮流值夜班。

11.实习医生的歇息时间和假H规定：

实习医生的法定假日，普通采取轮休的方式进行。

12.实习医生请假除按学校的规定外，还应遵守实习单位的请假制度。

130实习医生必须时常注意患者的病情变化，爱护和关心患者，逢有病情变化或者接到病室

护士通知时，应即将视患者情况给以适当处理，遇有艰难时应向上级医师报告.男实习医生

检查女患者时，必须有护士在场。

M.实习医生要爱护医院的医疗器械及公共财产，如有损坏，应按实习单位工作人员损坏赔偿

制度进行赔偿和处理.重要仪器设备、医药用具，未经上级医师允许，不得擅自动用。

15.对实习医院的组织、设备、科研成果、及有关医疗统计数字，患者医疗情况等属于保密

范围的，不得向外泄露.在对患者和家属解释病情时，需先征得.上级医师-的允许.

16.实习生因病因事不能上班者，要按照规定办理请假手续.