个体诊所医疗免责协议书

个体诊所医疗免责协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方自愿接受甲方提供的医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就甲方为乙方提供医疗服务过程中的相关事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物描述1.服务内容甲方为乙方提供[具体医疗服务项目]，包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、治疗实施、护理服务等。甲方将根据乙方的病情及身体状况，按照医疗行业的规范和标准，尽最大努力为乙方提供专业、有效的医疗服务。2.服务过程甲方将按照以下流程为乙方提供医疗服务：初步诊断：甲方医生对乙方进行详细的问诊、体格检查及必要的辅助检查，以明确乙方的病情。治疗方案制定：根据诊断结果，甲方医生制定个性化的治疗方案，并向乙方充分说明治疗方案的内容、风险、预期效果等，确保乙方对治疗方案有充分的了解和知情权。治疗实施：甲方按照治疗方案为乙方进行治疗操作，严格遵守医疗操作规程，确保治疗过程的安全、有效。在治疗过程中，甲方医生将密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案。护理服务：甲方为乙方提供相应的护理服务，包括但不限于病情观察、生活护理、康复指导等，以促进乙方的康复。3.服务地点本次医疗服务在甲方个体诊所内进行，诊所地址为[详细地址]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取医疗服务费用。根据乙方的病情及身体状况，有权制定合理的治疗方案，并要求乙方配合治疗。在医疗服务过程中，如发现乙方故意隐瞒病情或不配合治疗，有权停止为乙方提供医疗服务，并要求乙方承担相应的责任。2.义务按照国家法律法规、医疗行业规范和标准为乙方提供医疗服务，确保医疗服务的质量和安全。对乙方的病情及个人隐私予以保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。治疗前，向乙方充分说明治疗方案的内容、风险、预期效果等，确保乙方对治疗方案有充分的了解和知情权，并取得乙方的书面同意。在医疗服务过程中，密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案，如遇重大病情变化或紧急情况，应及时采取必要的救治措施，并通知乙方及其家属。妥善保管乙方的病历及相关医疗资料，按照国家规定的期限予以保存。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供医疗服务，并要求甲方对医疗服务过程中的问题作出合理解释。有权了解自己的病情及治疗方案，对不理解的内容有权要求甲方进行详细说明。对甲方的医疗服务不满意，有权向甲方提出意见和建议。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方制定的治疗方案积极配合治疗，按时服药、接受检查和治疗，如因自身原因不配合治疗导致病情加重或出现其他不良后果，应自行承担责任。按照本协议约定及时支付医疗服务费用。在医疗服务过程中，遵守甲方诊所的规章制度，尊重甲方医护人员的劳动。三、医疗风险及免责事项1.医疗风险医疗行为本身具有一定的风险性，即使甲方尽到了合理的注意义务和专业的医疗水平，仍可能存在以下医疗风险：治疗效果未达到预期目标，可能无法完全治愈疾病或缓解症状。可能出现医疗并发症、不良反应等，严重程度因人而异。在治疗过程中，可能因乙方自身身体状况、病情变化等原因导致意外情况的发生，如心跳骤停、呼吸衰竭等。2.免责事项经甲乙双方充分协商，一致同意在以下情况下，甲方对乙方因医疗服务产生的损害后果不承担赔偿责任：因不可抗力因素导致乙方人身损害的，如自然灾害、突发公共卫生事件等。乙方隐瞒或虚报病情、病史、过敏史等重要信息，导致甲方在不知情的情况下进行治疗，从而引发损害后果的。乙方不按照甲方制定的治疗方案配合治疗，擅自中断治疗或自行用药等，导致病情加重或出现其他不良后果的。乙方自身身体状况特殊，对治疗存在特殊风险，且甲方在治疗前已向乙方充分说明，但乙方仍自愿接受治疗，由此产生的损害后果的。因乙方自身过错导致的其他意外情况，如在诊所内突发疾病或摔倒等，甲方已尽到合理的救助义务的。四、医疗费用及支付方式1.医疗费用乙方应支付的医疗服务费用为人民币[具体金额]元，该费用包括诊断费、治疗费、药品费、护理费等各项费用。2.支付方式乙方应在[具体支付时间]前，将医疗费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方收到款项后，应向乙方出具合法有效的收款凭证。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，或因甲方过错导致乙方人身损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等因医疗服务产生的直接损失，以及因甲方违约行为给乙方造成的其他间接损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。若乙方逾期超过[X]日仍未支付医疗费用，甲方有权停止为乙方提供医疗服务，并要求乙方支付全部医疗费用及违约金。若乙方违反本协议约定的其他义务，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次医疗服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以